馬德花，鮑海詠，仲盛年，張玉可，石海霞，馬海軍，李成蓉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院EICU,西寧 810001)

膿毒性休克是重癥膿毒癥的類型之一,病情兇險,病死率較高,即使給予抗菌藥物、清除感染灶、血流動力學(xué)支持等治療,其病死率仍然居高不下[1]。據(jù)統(tǒng)計，膿毒性休克的病死率仍高達42%[2]。近年來，重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展為膿毒血癥的治療提供了有力的支持[3]。提高氧輸送，保證有效循環(huán)血容量，改善循環(huán)和器官灌注，減少器官功能衰竭，改善預(yù)后是治療目標(biāo)。采用合適的監(jiān)測手段評估容量狀態(tài)及組織灌注，制定最優(yōu)化的精準(zhǔn)化補液策略至關(guān)重要。隨著床旁重癥超聲技術(shù)的快速發(fā)展，可以持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性，為精準(zhǔn)化的治療提供了重要方式。本研究通過對比兩組監(jiān)測的血流動力學(xué)結(jié)果，探討床旁超聲聯(lián)合乳酸清除率在評價膿毒性休克容量反應(yīng)性的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年3月至2018年1月青海大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的70例有明確感染且符合膿毒性休克患者，其中男42例，女28例，年齡18～68歲，平均(55.7±13.4)歲，分為對照組和研究組各35例。所有患者均簽署知性同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，對感染或可疑感染患者，序貫器官衰竭評估(SOFA)評分大于或等于2分可診斷為膿毒癥；同時采用qSOFA評分，即收縮壓小于或等于100 mm Hg，呼吸頻率大于或等于22次/min,意識改變，評分出現(xiàn)兩項或兩項以上陽性是可診斷為膿毒癥[4]。感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：確診膿毒癥并伴有持續(xù)性低血壓，即使接受充分的容量復(fù)蘇治療，仍需要升壓藥維持平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg且血乳酸水平大于2 mmol/L[2]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 腹腔內(nèi)高壓；持續(xù)心律失常；體質(zhì)量指數(shù)大于40 kg/m2或小于15 kg/m2；妊娠、合并神經(jīng)源性休克、腦血管意外；存在液體負荷試驗禁忌證(心力衰竭、主動脈瓣或肺動脈瓣疾病、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全大于2度、急性冠狀動脈綜合征和容量過負荷的證據(jù))。

1.2方法

1.2.1觀察指標(biāo)及方法 對照組患者在開始的3 h內(nèi)按30 mL/kg的速率中心靜脈輸注平衡鹽進行液體復(fù)蘇，通過動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)如MAP、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸等，按照MAP≥65 mm Hg目標(biāo)進行復(fù)蘇，達標(biāo)后根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)適當(dāng)減慢輸液速度，24 h內(nèi)輸液總量最高達11 000 mL。同時去甲腎上腺素維持血壓，進行相關(guān)病原菌檢查，廣譜抗生素治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，支持治療，器官功能監(jiān)測和保護等。復(fù)蘇目標(biāo)：CVP 8～12 mm Hg，MAP≥65 mm Hg，尿量大于或等于0.5 mL·kg-1·h-1,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。記錄復(fù)蘇前后急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分以及6、12、24、36 h時的乳酸及其清除率。研究組患者通過床旁超聲檢測治療前后左心室每搏量差值(△SV)進行補液治療，補液手段和復(fù)蘇目標(biāo)同對照組，左心室每搏量(SV)由超聲設(shè)備上自帶軟件檢測，取10 s平均值計算，當(dāng)△SV≥10%時提示容量反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)補液，當(dāng)△SV<10%時，降低補液速度或者停止補液，同時通過測量左右心腔大小及右室舒張末期容積(RVEDVI)、下腔靜脈直徑(IVC)、血乳酸、尿量、心率評估容量反應(yīng)性。觀察兩組復(fù)蘇前后6、12、24、36 h時乳酸清除率的差異。

1.2.2床旁超聲(TTE)檢查 采用邁瑞M7seyies超聲儀進行血流動力學(xué)監(jiān)測，由另1名經(jīng)過超聲專業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)生復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 70例無中途退出研究或放棄治療，均納入最終分析。兩組患者性別、年齡、收縮壓(SBP)、乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2臨床指標(biāo) 對照組和研究組治療后各臨床指標(biāo)均有改善，研究組經(jīng)復(fù)蘇后MAP、左右心室內(nèi)徑、RVEDVI、IVC、乳酸、APACHEⅡ評分較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者復(fù)蘇前后乳酸清除率及7 d內(nèi)病死率 兩組患者復(fù)蘇后6、12、24、36 h時乳酸清除率及7 d內(nèi)死亡率等比較，研究組6、12、24 h乳酸清除率較對照組明顯增高。見表3。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者各時間點乳酸清除率及7 d內(nèi)病死率比較(n=35)

3 討 論

膿毒癥休克是一個復(fù)雜的病理生理過程，病情變化快，因此在臨床上需要時刻掌握病情，隨時調(diào)整治療方案[5]。由于膿毒性休克全身毛細血管床大量開放，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，所以液體復(fù)蘇在膿毒性休克救治中至關(guān)重要[6]。液體復(fù)蘇不足與負荷過量均與膿毒性休克患者較差的預(yù)后相關(guān)[7-8]。如何采用合適的監(jiān)測手段來評估患者的容量狀態(tài)，制定最優(yōu)化的個體化補液策略，對改善患者的預(yù)后尤為重要。近年來，血流動力學(xué)監(jiān)測成為膿毒性休克患者容量監(jiān)測研究的熱點，如脈波指示連續(xù)心排血量法、每博量變異(SVV)、脈搏變異指數(shù)(PVI)[9]、重癥超聲等均可用于預(yù)測患者的容量反應(yīng)性。脈波指示劑連續(xù)心排血量法來評估循環(huán)容量狀態(tài),但需植入中心靜脈導(dǎo)管，操作相對復(fù)雜，而且有創(chuàng)、費用昂貴，存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險,無法評估心臟舒張功能；而且SVV易受到機械通氣、心律失常等條件限制，且對合并心臟基礎(chǔ)疾病或應(yīng)激性心肌病伴心功能不全，Picco監(jiān)測評估容量狀態(tài)有其局限性[10]，臨床很難廣泛開展。目前重癥超聲為導(dǎo)向的膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇是臨床研究的熱點，可以實時、動態(tài)地對患者的容量狀態(tài)進行床旁監(jiān)測，無創(chuàng)、費用低、操作方便。本研究探討床旁超聲在膿毒性休克容量反應(yīng)性的臨床意義。

膿毒性休克時由于組織、細胞的缺血缺氧性損害導(dǎo)致器官功能障礙，而高原地區(qū)由于特殊的地理環(huán)境，高寒、低壓、低氧會加重膿毒性休克患者組織器官的缺氧，更易出現(xiàn)臟器功能受損，嚴(yán)重的更易出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙至器官功能衰竭。所以膿毒性休克患者對氧的需求量更大。有效、簡便的血流動力學(xué)監(jiān)測對高原地區(qū)重癥患者改善組織缺氧、保護臟器功能、降低病死率至關(guān)重要[11]。

目前認為心臟對容量治療有反應(yīng)是基于Frank-Starling定律，當(dāng)處于心功能曲線上升支時，增加前負荷才能顯著提高心排血量，即有容量反應(yīng)性。所以容量反應(yīng)性主要反映心臟前負荷的儲備狀態(tài)，當(dāng)患者心功能處于平臺期時，盲目擴容對患者來說是有害的[12]。而重癥超聲通過觀測心臟靜態(tài)的形態(tài)和功能，可以簡單快捷評估患者的血流量狀態(tài)、前負荷及容量反應(yīng)性，提供心臟功能、外周血管阻力，組織灌注等全方位的血流動力學(xué)信息，精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床治療[13]。所以本研究早期通過晶體液進行快速容量復(fù)蘇，在不同時間點測量左右心腔大小、右室舒張末期容積及下腔靜脈直徑，探討容量反應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，研究組經(jīng)積極容量復(fù)蘇后左右心室內(nèi)經(jīng)、RVEDVI、IVC較復(fù)蘇前增大，APACHEⅡ評分較復(fù)蘇前下降，血乳酸較復(fù)蘇前下降，臨床各項指標(biāo)逐漸改善，乳酸清除率在24 h內(nèi)研究組較對照組明顯增高(P<0.05)。說明心腔大小反映心臟前負荷，針對無心肌疾病者，在一定的范圍內(nèi)，可反映心腔順應(yīng)性和血管內(nèi)容量，以右心室對容量反應(yīng)更為敏感，其大小可反映右心功能；且與對照組相比，各項指標(biāo)改善更有優(yōu)勢，進一步說明CVP不能準(zhǔn)確合理評估容量反應(yīng)性，主要受多種因素影響如機械通氣、胸腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓等。因此，左右心室內(nèi)經(jīng)、RVEDVI、IVC對評價患者容量反應(yīng)性有較好的指導(dǎo)價值。但是，當(dāng)患者心功能狀態(tài)處于平臺期時，積極容量復(fù)蘇會面臨補液所帶來的風(fēng)險，如發(fā)生肺水腫等。所以，ICU危重患者的容量評估尤為重要。因本研究樣本例數(shù)不多，超聲在測量過程中受機械通氣、腹壓等種種因素的影響等，以及觀察指標(biāo)存在不足，心臟功能平臺期的檢測設(shè)備的限制等，存在測量值偏移可能，還需進一步監(jiān)測肺水含量等來驗證其特異度和敏感度，但該指標(biāo)對判斷患者容量反應(yīng)性的價值仍值得肯定。有研究表明，基于心肺交互原理，下腔靜脈直徑可替代前負荷和容量狀態(tài)，評估右心房壓力，通過超聲測量下腔靜脈直徑可評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性，下腔靜脈變異率可通過經(jīng)胸超聲檢查，技術(shù)可行性高，敏感度與特異度在90%以上[14]。控制呼吸患者，下腔靜脈絕對直徑在10～15 mm，呼吸擴張率大于18%，自主呼吸患者，下腔靜脈絕對直徑小于10 mm，呼吸擴張率大于50%時提示可能具有容量反應(yīng)性；當(dāng)下腔靜脈絕對直徑大于20 mm，提示無容量反應(yīng)性可能性大[13]。本研究進一步比較下腔靜脈直徑在治療前后變化，結(jié)果表明積極治療后較治療前增寬，乳酸清除率在24 h之內(nèi)研究組較對照組明顯增高，故IVC變異率能夠很好地預(yù)測容量反應(yīng)性，與文獻結(jié)果大相徑庭[12，14-15]，說明可能存在當(dāng)下腔靜脈直徑在大于20 mm，提示無容量反應(yīng)性可能。

綜上所述，重癥超聲作為一種簡便易行的影像技術(shù)，能夠?qū)χ匕Y患者的心臟功能進行評價[16]；并且通過這些指標(biāo)的檢測更能對容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性做出準(zhǔn)確評估，指導(dǎo)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、合理的治療，具有較高的臨床應(yīng)用價值。