劉曉東，陳玉玲，何 睿

(天津市北辰醫(yī)院：1.麻醉科；2.婦科；3.功能科 300400)

目前普遍要求外科患者術(shù)前禁食、水8 h，目的是防止全身麻醉手術(shù)中患者胃內(nèi)容物反流至氣管，造成患者嗆咳或術(shù)后肺部感染的發(fā)生[1-2]。由于患者例數(shù)的增加，醫(yī)療壓力的增大，少數(shù)患者術(shù)前等待時(shí)間可超過12 h，沒有進(jìn)食的患者血糖水平下降，致使胰島素利用效率下降[3]。加速外科康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念強(qiáng)調(diào)手術(shù)麻醉誘導(dǎo)2 h前口服進(jìn)食清亮液體，可以提高患者舒適性，降低胰島素抵抗，與空腹相比不增加胃內(nèi)物，并且在誤吸方面無明顯差異[4-6]。但在婦科手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用雖處于起步階段，更合理的術(shù)前進(jìn)食飲水方案仍在研究[7]。本研究選取120例婦科腔鏡手術(shù)患者(其中60例術(shù)前常規(guī)禁食、水，60例在常規(guī)禁食、水基礎(chǔ)上在術(shù)前2 h加服碳水化合物)，探討術(shù)前2 h口服碳水化合物對(duì)患者的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2018年2月本院就診的120例婦科腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)前禁食、水的情況分為觀察組和對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常的婦科腔鏡手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病史等代謝性疾病；(2)有消化系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)手術(shù)史；(3)有腔鏡手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書。對(duì)照組年齡37～68歲，平均(53.4±10.7)歲；身高152～178 cm，平均(162.6±6.7)cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ級(jí)37例，ASAⅡ級(jí)23例；子宮肌瘤29例，宮頸癌4例，子宮癌1例，卵巢疾病16例，全子宮切除10例；平均手術(shù)時(shí)間(72.7±5.3)min。研究組患者年齡40～71歲，平均 (54.9±9.3)歲，身高153～177 cm，平均(159.1±6.2)cm；ASA Ⅰ級(jí)35例，ASA Ⅱ級(jí)25例；子宮肌瘤27例，宮頸癌3例，子宮癌3例，卵巢疾病15例，全子宮切除12例；平均手術(shù)時(shí)間(70.5±6.4)min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者手術(shù)時(shí)間均定于09：00，并于手術(shù)當(dāng)天0：00開始禁食、水，觀察組術(shù)前加服2 h口服碳水化合物溶液350 mL(含碳水化合物14.1 g/100 mL，宜昌人福藥業(yè)有限公司，350 mL/瓶)。患者進(jìn)入手術(shù)室后平臥，常規(guī)監(jiān)測心率 (HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)。輸入500 mL復(fù)方乳酸鈉林格溶液后實(shí)行麻醉誘導(dǎo):依次靜脈滴注咪達(dá)唑侖(0.04～0.06 mg/ kg)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.10～0.15 mg/kg)和舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)。插管成功后機(jī)械呼吸，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mm Hg。術(shù)中麻醉維持采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測下丙泊酚與瑞芬太尼目標(biāo)濃度控制輸注(TCI)，維持適宜的麻醉深度。手術(shù)均執(zhí)行三孔法的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，注入二氧化碳保持腹部壓力12～15 mm Hg，術(shù)畢盡可能排空殘留二氧化碳，手術(shù)結(jié)束前30 min給予昂丹西酮，拔管送麻醉恢復(fù)室[8-9]。術(shù)后常規(guī)止痛、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1比較兩組患者術(shù)前不適情況 術(shù)前不適情況包括空腹口渴、饑餓、焦慮等。采用本院自制的患者術(shù)前不適調(diào)查問卷表：項(xiàng)目包括術(shù)前空腹口渴、饑餓、焦慮情況，按0～3分給予定量，即0分為無口渴、饑餓、焦慮，3分為嚴(yán)重口渴、饑餓、焦慮。

1.3.2比較兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)每組患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的患者例數(shù)，惡心嘔吐發(fā)生率=惡心嘔吐例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3比較兩組患者胃排空情況 仰臥位超聲下測量胃竇面積。兩組患者均在手術(shù)開始前由專業(yè)的超聲科醫(yī)生進(jìn)行空腹超聲檢查，以劍突下縱行切面掃查橢圓形胃竇，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈同時(shí)存在為定位標(biāo)志，適當(dāng)調(diào)整探頭位置，達(dá)到最大橫截面積和最清晰邊界,確定胃竇大小范圍后，凍結(jié)圖像。分別測量胃竇前后徑(AP)、左右徑(LL)及此切面胃竇部的面積(D,直接測量或根據(jù)面積公式D=AP×LL×π/4)。據(jù)Bouvet回歸方程[胃竇部橫截面積(CSA)=230+4.6×胃液量]計(jì)算胃液量。分別于空腹時(shí)，口服不同容量的碳水化合物后即刻及負(fù)荷后2 h查AP、LL。

1.3.4比較兩組患者臨床滿意情況 采用本院自制的患者臨床滿意度調(diào)查問卷表，在出院前1 d，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于治療滿意度的問卷調(diào)查：滿分100分，>90～100分為非常滿意，>75～90分為滿意，60～75分為一般，<60分為不滿意。問卷共發(fā)出120份，回收率100%。臨床滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/各組例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前不適情況比較 手術(shù)開始前，觀察組患者口渴及焦慮程度遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前饑餓程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者術(shù)前空腹口渴、饑餓、焦慮情況比較分)

2.2兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況比較 術(shù)前口服碳水化合物的觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率8.3%(5/60)；對(duì)照組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率11.7%(7/60)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37，P>0.05)。

2.3兩組患者胃排空情況比較 手術(shù)開始前，觀察組患者胃竇面積為(316.4±27.6)mm2，對(duì)照組患者胃竇面積為(329.1±49.7)mm2，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.18，P>0.05)。觀察組患者胃液量為(19.4±1.7)mL，對(duì)照組患者胃液量為(21.6±1.2)mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.74，P>0.05)。

2.4兩組患者臨床滿意情況比較 觀察組患者對(duì)本研究治療方法的臨床滿意度為85.0%(51/60)，明顯高于對(duì)照組的70.0%(42/60)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.87，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床滿意情況比較

3 討 論

臨床工作中，接受婦科腔鏡手術(shù)的患者至少需要禁食禁水8 h。麻醉醫(yī)生常常擔(dān)心進(jìn)食進(jìn)水的患者，在全身麻醉過程中出現(xiàn)嗆咳[10-11]。但是隨著ERAS理念的推進(jìn)，麻醉前2 h少量服用碳水化合物溶液，不僅可以緩解患者口渴癥狀，而且適量的液體早已被胃排空，降低了術(shù)中嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。從過夜禁食狀態(tài)到進(jìn)食狀態(tài)，改變代謝的最佳已知方法是使用碳水化合物，其能減少術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)前饑餓與不適。碳水化合物飲料還可以減少術(shù)前饑餓與焦慮，此作用是通過調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺水平而起作用，5-羥色胺參與情緒和嘔吐中樞的調(diào)節(jié)[15-16]。目前ERAS的理念同樣表明，口服一定量的碳水化合物不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，不增加胃液殘留量及反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，可更好地維持擇期外科手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。近年超聲因其經(jīng)濟(jì)、便捷、無創(chuàng)，且對(duì)胃容積的評(píng)估準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，成為評(píng)價(jià)胃排空的有效方法[17-18]。超聲科應(yīng)該與麻醉科緊密合作，對(duì)于婦科手術(shù)時(shí)術(shù)前患者，即使飲水后，若超聲下未觀察到大量的胃內(nèi)容物，手術(shù)時(shí)也可酌情予以全身麻醉。

本研究結(jié)果示，術(shù)前2 h服用碳水化合物溶液的觀察組患者口渴及焦慮程度遠(yuǎn)低于對(duì)照組，患者的舒適度提高。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前2 h口服碳水化合物溶液并不會(huì)增加術(shù)后惡性嘔吐的發(fā)生率。手術(shù)開始前，兩組患者胃竇面積和胃液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明術(shù)前2 h口服350 mL碳水化合物溶液可以被胃排空。觀察組患者對(duì)本研究治療方法的臨床滿意度為85.0%，明顯高于對(duì)照組的70.0%。翟文虎等[19]研究中納入60例糖尿病術(shù)前患者，術(shù)前2 h口服300 mL清水，發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)容量兩組未見明顯差異。與其他同類研究得出的結(jié)論一致，但口服碳水化合物溶液對(duì)緩解饑餓和焦慮的程度優(yōu)于清水。

綜上所述，手術(shù)前2 h飲用350 mL碳水化合物可緩解婦科腔鏡手術(shù)患者的口渴和焦慮，不增加胃液殘留量及反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可改善患者情緒，提高了患者的舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。