苗樹船，王曉燕，王恩任，張 列

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.重癥醫(yī)學(xué)科 610500)

顱腦損傷是神經(jīng)外科的急危重癥，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重危及患者的生命健康。凝血功能障礙是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率在50%以上，當(dāng)患者凝血功能發(fā)生障礙后不僅會影響手術(shù)救治，而且還會因血液異常，導(dǎo)致二次腦組織損傷，加重患者病情，影響預(yù)后[1-3]。王松等[4]研究指出，顱腦損傷合并凝血功能障礙患者的病死率是凝血功能正?；颊叩?～6倍。因此密切關(guān)注顱腦損傷患者的凝血功能變化情況，對指導(dǎo)患者治療，評估患者病情及預(yù)后情況具有重要意義。本研究通過檢測96例不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷患者凝血功能，分析其與病情程度及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

表1 不同程度損傷患者凝血功能比較

a：P<0.05，與對照組比較；b：P<0.05，與中型組比較；c：P<0.05，與重型組比較

表2 患者預(yù)后患者凝血功能比較

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年12月在本院治療的顱腦損傷患者96例作為研究對象，根據(jù)患者入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)將所有患者分為輕型組、中型組和重型組。輕型組患者34例，男18例，女16例，平均年齡(38.54±7.36)歲，GCS 13～15分；中型組患者32例，男19例，女13例，平均年齡(39.01±7.41)歲，GCS 9～<13分；重型組患者30例，男16例，女14例，平均年齡(38.17±7.25)歲，GCS小于9分。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI確診；年齡大于或等于18歲；受傷時間小于6 h；無嚴(yán)重復(fù)合性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病或凝血機(jī)制異?；颊撸缓喜⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病等可能影響凝血功能的慢性病患者；近3個月內(nèi)有氯吡格雷、阿司匹林等影響血小板功能的藥物治療史；合并其他部位傷及嚴(yán)重失血性休克患者；7 d內(nèi)死亡或離院患者；妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性。并選擇同期在本院體檢的健康志愿者40例作為對照組，其中男21例，女19例，平均年齡(38.26±7.16)歲。4組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有受試者在入院時抽取清晨空腹靜脈血6 mL，注入2個抗凝試管(枸櫞酸鈉與血液體積比1∶9)，每個試管3 mL，設(shè)置離心速度3 000 r/min離心10 min分離血漿，一份采用日本Sysmex CA-1500 全自動凝血分析儀檢測患者的凝血酶原時間(PT)、激活部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)指標(biāo)；剩余血漿采用Beckman-coulterLH 750 的全自動血細(xì)胞分析儀檢測血小板計數(shù)(PLT)，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行?；颊咧委?個月后，采用同樣方法檢測所有患者的凝血功能指標(biāo)。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能指標(biāo)：APTT參考值24～37 s；PT參考值為11～14 s；Fib參考值2～4 g/L；PLT參考值100×109/L～300×109/L，以上指標(biāo)任何一項(xiàng)異常即可診斷為凝血功能障礙[5]。預(yù)后評估：采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)判定，1～3分為預(yù)后不良；>3～5分為預(yù)后良好[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1不同程度腦損傷者凝血功能比較 顱腦損傷患者APTT、PT水平隨著損傷程度加重而升高，PLT、Fib水平隨著損傷程度加重而降低，輕型組、中型組與重型組差異明顯(P<0.05)，且均與對照組有明顯差異(P<0.05)，見表1。

2.2患者預(yù)后凝血功能比較 預(yù)后良好組患者的APTT、PT水平明顯低于預(yù)后不良組患者(P<0.05)，F(xiàn)ib、PLT水平明顯高于預(yù)后不良組(P<0.05)，見表2。

2.3凝血功能指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性分析 顱腦損傷患者APTT、PT水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與Fib、PLT水平與預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 凝血功能指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性分析

3 討 論

凝血功能異常是顱腦損傷常見的并發(fā)癥，患者常伴有彌散性微小血管或毛細(xì)血管凝血與纖溶異常、血液高凝狀態(tài)等癥狀，嚴(yán)重影響患者手術(shù)及其他治療。目前，關(guān)于顱腦損傷患者出現(xiàn)凝血功能障礙的機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為與外源性凝血因子激活有關(guān)[8]。腦組織中含有大量的外源性凝血因子，顱腦損傷的同時導(dǎo)致血腦屏障被破壞，大量的凝血因子進(jìn)入周圍組織和血液中，外源性凝血因子被激活后產(chǎn)生大量凝血酶，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能異常；而在外源性凝血途徑的刺激下，內(nèi)源性凝血途徑也會被激活，內(nèi)外凝血級聯(lián)反應(yīng)形成，加重了凝血功能異常[9]。同時，顱腦損傷還可導(dǎo)致患者處于低血壓、酸中毒狀態(tài)，炎性因子大量釋放，這些因素均可影響患者的凝血功能[10-11]。

有研究表明顱腦損傷患者的凝血功能與患者損傷程度及預(yù)后密切相關(guān)[12-15]。EPSTEIN等[6]研究發(fā)現(xiàn)，單純顱腦損傷患者出現(xiàn)凝血功能異常的發(fā)生率為35.2%，病死率在17%～18%，與患者預(yù)后不良顯著相關(guān)。APTT、PT、Fib是主要的凝血功能指標(biāo)，APPT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的綜合檢驗(yàn)指標(biāo)，反映凝血因子Ⅻ、Ⅺ和Ⅷ的水平變化，可作為抗凝治療效果的反映指標(biāo)；PT是外源性凝血系統(tǒng)的綜合檢驗(yàn)指標(biāo)，反映凝血因子Ⅶ和組織因子的水平變化情況，可作為抗凝藥物劑量的參考指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者的APTT、PT水平明顯高于對照組，且輕型、中型、重型之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨著損傷程度的加重而不斷升高，這表明APTT、PT隨著病情加重而延長。Fib 是一種可溶于水的蛋白質(zhì)，反映血栓是否形成；PLT的表面糖衣能吸附凝血因子Ⅲ且含有與凝血有關(guān)的物質(zhì)，本研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者的Fib、PLT水平明顯低于對照組，且輕型、中型、重型之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明Fib、PLT水平隨著損傷程度加重而降低。通過檢測APTT、PT、Fib、PLT等凝血指標(biāo)可反映患者顱腦損傷程度。另外，王博[16]研究證實(shí)，凝血功能異?？煞从筹B腦損傷的嚴(yán)重程度，而且與顱腦損傷預(yù)后密切相關(guān)。本研究通過對96例顱腦損傷患者治療1個月后檢測凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組患者的APTT、PT水平明顯低于預(yù)后不良組，與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)；Fib、PLT水平明顯高于預(yù)后不良組，與預(yù)后呈正相關(guān)；與王博[16]研究結(jié)果一致。這主要是由于顱腦損傷后患者處于高凝狀態(tài)，機(jī)體血液黏稠，血流速度放緩，即便沒有形成血栓也會影響受損腦組織恢復(fù)。

綜上所述，凝血功能與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性，患者損傷越嚴(yán)重APTT、PT水平越高，F(xiàn)IB、PLT水平越低；而且APTT、PT水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)ib、PLT水平與預(yù)后呈正相關(guān)。因此，監(jiān)測患者凝血功能指標(biāo)變化，對準(zhǔn)確評估患者傷情及預(yù)后具有重要的臨床指導(dǎo)意義。