熊萍香,楊德平,林智平,周錫進

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330003)

幽門螺桿菌 (helicobacter pylori，Hp)是胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等上消化道疾病的一個重要致病因素。研究表明，細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)和空泡毒素A蛋白(VacA)是Hp 的產(chǎn)毒因子，且為上消化道疾病致病的關(guān)鍵[1]。功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders， FGIDs) 是一組沒有器質(zhì)性病理改變而以功能異常為主的疾病，有多種臨床表現(xiàn)，但病因并不清楚，臨床療效也非常有限。本文通過前瞻性對比研究，總結(jié)本院2015年1月至2018年1月FGIDs患者的臨床資料，就Hp不同毒力菌株對其的影響進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2018年1月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科住院或門診就診患者共389例，其中FGIDs患者195例為試驗對象，包括FD患者98例，IBS患者97例，均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];健康體檢組99例，消化性潰瘍組95例。FD組98例中，男54例，女44例，年齡18～86歲，平均(53.8±5.5)歲；IBS組97例中，男47例，女50例，年齡19～87歲，平均(52.3±43歲)；健康體檢組99例中，男53例，女46例，年齡16～88歲，平均(50.6±5.7)歲；消化性潰瘍組95例中，男44例，女51例，年齡14～87歲，平均(53.6±4.5)歲。4組患者年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者近4周內(nèi)均未服用過抑酸藥、鉍劑及抗生素，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1Hp檢測 受試者空腹或禁食2 h以上，在貼有標(biāo)簽紙的2個集氣袋上，填好所需資料。首先打開第一個集氣袋向里吹氣，吹飽后立即擰緊蓋子，為0 min呼氣。然后服用含有13C尿素顆粒(北京勃然制藥有限公司)的溫水80～100 mL，靜坐30 min后第2次呼氣。向第2個集氣袋吹飽后立即擰緊蓋子，為30 min呼氣。將受檢者一式兩份的集氣袋同時插入13C紅外光譜儀(北京華亙安邦科技有限公司，型號HG-IRIS300)進行自動13CO2檢測。結(jié)果以超基準(zhǔn)值 (DOB 值)≥4 時判斷為陽性， <4為陰性。

1.2.2Hp毒力因子的檢測 對Hp陽性患者于空腹時抽取靜脈血 3 mL置于普通生化管中,進行血清分離,血清標(biāo)本采用深圳欣康基因數(shù)碼科技有限公司生產(chǎn)的蛋白芯片技術(shù)，經(jīng)蛋白芯片反應(yīng)后，通過芯片閱讀儀對標(biāo)本中的抗體尿素酶(UreA、UreB)、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)、空泡毒素A蛋白(VacA)做定性檢測。CagA 和(或)VacA 陽性為Ⅰ型菌株；CagA 和 VacA 均為陰性則為Ⅱ型菌株。

1.2.3Hp陽性的FGIDs患者抗Hp治療 對Hp陽性的FGIDs患者給予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗Hp藥物治療：每次口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg+枸櫞酸鉍鉀膠囊2粒餐前0.5 h，阿莫西林膠囊1.0 g+呋喃唑酮片0.1 g餐后0.5 h，每天2次，共14 d。泮托拉唑鈉腸溶膠囊(杭州中美華東制藥有限公司，40 mg×7粒，國藥準(zhǔn)字H20010032)；枸櫞酸鉍鉀膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠，0.3 g(含鉍劑0.11 g)×40粒，國藥準(zhǔn)字9H0120089)；阿莫西林膠囊[中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司生產(chǎn)，0.25×50粒，批號3241706179]；呋喃唑酮片(山西云鵬制藥有限公司，0.1×100片，國藥準(zhǔn)字H14023937)。 觀察CagA/VacA陰性患者和陽性患者治療后癥狀改善情況并進行比較，判定標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀基本消失判定為顯效；腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀部分緩解或消失判定為有效；腹痛、腹脹、反酸、噯氣、腹瀉等癥狀基本無改善甚至加重判定為無效。總有效率(%)=(顯效+有效)/病例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，研究指標(biāo)均為計數(shù)資料，用例數(shù)和百分比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，進一步做兩兩比較；Hp陽性FGIDs患者抗Hp治療療效的比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組Hp感染情況 4組Hp感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.785，P=0.000)，進一步做兩兩比較可知。FD組與IBS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.042，P=0.838)；FD組Hp感染率顯著高于健康體檢組(χ2=6.248，P=0.012)，低于消化性潰瘍組(χ2=10.322，P=0.001)。IBS組HP感染率顯著高于健康體檢組(χ2=5.250，P=0.022)，低于消化性潰瘍組(χ2=11.564，P=0.001)。健康體檢組Hp感染率顯著低于消化性潰瘍組(χ2=30.890，P=0.000)。見表1。

表1 4組Hp感染情況比較[n(%)]

2.24組Hp陽性患者CagA/VacA測定情況 4組Hp陽性患者CagA/VacA測定差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.569，P=0.001)，進一步做兩兩比較可知，F(xiàn)D組與IBS組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.275，P=0.600)。FD組Hp CagA/VacA測定陽性率高于健康體檢組，低于消化性潰瘍組，F(xiàn)D組與健康體檢組、消化性潰瘍組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.655，P=0.031；χ2=4.435，P=0.035)。IBS組Hp CagA/VacA測定與健康體檢組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.777，P=0.096)。IBS組陽性率低于消化性潰瘍組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.976，P=0.008)；健康體檢組Hp CagA/VacA陽性率測定顯著低于消化性潰瘍組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.517，P=0.000)。見表2。

表2 4組Hp陽性患者CagA/VacA測定情況比較[n(%)]

2.3對Hp陽性的FGIDs患者進行抗Hp治療后癥狀改善情況 對Hp陽性的FGIDs患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗Hp治療后，F(xiàn)D組CagA/VacA陽性感染者癥狀改善總有效率達(dá)到68.4%，而FD組CagA/VacA陰性感染者抗Hp治療后癥狀改善總有效率為36.3%；IBS組CagA/VacA陽性感染者癥狀改善總有效率達(dá)到73.6%，而IBS組CagA/VacA陰性感染者抗Hp治療后癥狀改善總有效率為50.0%，每組兩者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 Hp陽性的FGIDs患者抗Hp治療后癥狀改善情況[n(%)]

3 討 論

Hp是一種定植于胃黏膜的革蘭陰性菌，被發(fā)現(xiàn)以來一直備受關(guān)注，與上消化道的多種器質(zhì)性病變密切相關(guān)，國際癌癥組織確認(rèn)其為上消化道疾病最主要的致病因子[3]。Hp 菌體含有CagA、VacA、Ure、HSP60及RdxA等多種抗原蛋白，在不同階段可以刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體而形成Hp系列抗體譜，并且不同的抗體可能與其致病特點或與感染的預(yù)后等密切相關(guān)[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型菌株含有CagA基因，表達(dá)CagA蛋白和VacA蛋白，CagA蛋白進入胃黏膜上皮細(xì)胞后，刺激白細(xì)胞介素8(IL-8)產(chǎn)生，引起中性粒細(xì)胞浸潤，損傷胃黏膜，同時影響多條信號通路，促進胃上皮細(xì)胞有絲分裂，細(xì)胞增殖加快，細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)重排而致癌變；而VacA蛋白能使胃黏膜細(xì)胞發(fā)生空泡樣變性，導(dǎo)致細(xì)胞間的緊密連接松弛，削弱胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜受到毒素的攻擊；VacA蛋白還能抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，影響胃黏膜的修復(fù),破壞上皮細(xì)胞的正常骨架，導(dǎo)致胃黏膜嚴(yán)重的炎癥、萎縮、潰瘍甚至癌變[6-9]。VacA 與CagA既相關(guān)又相互獨立，相互協(xié)調(diào)又相互制約。寧寒冰等[10]研究結(jié)果顯示，在感染了Hp的慢性淺表性胃炎組織中發(fā)現(xiàn)CagA的陽性率達(dá)34.8%，胃癌組織中CagA的陽性率達(dá)93.8%。馬瑛澤等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性的消化性潰瘍、胃炎患者中CagA表達(dá)陽性率均顯著高于健康人群。而Hp的Ⅱ型菌株不含細(xì)胞毒素CagA 基因，不產(chǎn)生CagA和VacA蛋白，毒力很弱，雖然它覆蓋在胃黏膜上，刺激人體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫應(yīng)答，但不能侵入胃上皮細(xì)胞，對胃黏膜不會造成實質(zhì)性損害，可長期不產(chǎn)生任何臨床癥狀。

FGIDs是一組慢性的、反復(fù)發(fā)作的、無器質(zhì)性病理改變的胃腸道癥候群，在羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)里成人分6大類28種疾病，臨床上以FD、IBS、功能性便秘和非糜爛性反流病最為常見，其中FD和IBS相關(guān)研究較多[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，各類FGIDs總發(fā)病率在43.0%～46.0%，F(xiàn)D發(fā)病率在18.9%～40.0%，IBS發(fā)病率在8.3%～11.4%[12]。然而，這類比較常見的功能性疾病的發(fā)病機制及發(fā)病因素并不十分明確，且臨床治療效果也不是很理想。

目前對于FD與Hp的關(guān)系國內(nèi)外眾多學(xué)者觀點不一，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Hp是FD的發(fā)病因素之一；但是，他們也意識到抗Hp治療對于改善功能性消化不良癥狀及預(yù)后存在著明顯的局限性[13-14]。而IBS與Hp相關(guān)性的報道相對更少，其結(jié)果也不一致[15-16]。我國是Hp高感染率國家，F(xiàn)GIDs發(fā)病率也高，但FGIDs與Hp關(guān)系不確定，以及該類患者根除Hp可增加細(xì)菌耐藥及胃腸道菌群失調(diào)等負(fù)面作用，有可能會加重患者的癥狀。故臨床上需要進一步明確兩者之間的關(guān)系，了解FGIDs患者感染Hp后的風(fēng)險及其抗Hp治療的成本效益比，為該類患者Hp感染后是否進行根除治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

基于上述因素開展本課題研究，研究結(jié)果顯示FGIDs的發(fā)病與Hp感染有一定的相關(guān)性，且該類患者CagA/VacA陽性菌株的感染率亦明顯高于健康體檢人群。同時對Hp陽性的FGIDs的患者進行標(biāo)準(zhǔn)抗Hp治療，結(jié)果顯示，CagA/VacA陽性者癥狀改善非常顯著，而CagA/VacA陰性者癥狀改善不是很明顯，可能這類患者Hp感染并不是產(chǎn)生癥狀的主要原因。2015年京都共識提出將抗Hp有效的消化不良患者歸類為Hp相關(guān)的消化不良，而癥狀改善不明顯的患者才真正歸類為FD，這類患者產(chǎn)生癥狀的主要原因可能為其他相關(guān)因素，比如精神/心理、腸道敏感性等[17]。還有研究認(rèn)為，Hp感染可引起胃腸道激素水平變化，直接或間接影響腸道動力水平，導(dǎo)致IBS相關(guān)癥狀的產(chǎn)生[18]。故作者認(rèn)為CagA 及VacA蛋白測定可進一步幫助臨床鑒別Hp陽性的消化不良者的類型，并建議對CagA 和(或)VacA蛋白陽性的FGIDs患者進行必要、正規(guī)的抗Hp治療，而對于CagA 及VacA蛋白陰性的Hp菌株，因危害小，感染者可不必進行抗Hp治療，隨診觀察，以減少不必要的細(xì)菌耐藥及菌群失調(diào)的風(fēng)險。

綜上所述，F(xiàn)GIDs這類功能性疾病，與Hp感染有一定的相關(guān)性，尤其是CagA/VacA陽性菌株感染者進展成器質(zhì)性病變的機會增大，故Hp CagA/VacA測定可以幫助臨床評估FGIDs患者感染Hp后的風(fēng)險，指導(dǎo)臨床對Hp陽性的患者進行分層治療，降低臨床費用，提高成本效益比。