程華堯，朱燦陽

近年來，隨著國家對抗生素及激素臨床應(yīng)用管理日趨嚴格，特別是在兒科領(lǐng)域受到嚴格監(jiān)管，兒科醫(yī)師處方用藥情況發(fā)生了明顯變化。由于中成藥具有簡、便、驗、廉等多方面優(yōu)勢，且廣受人民群眾喜愛，當前國家大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，因此兒科中成藥的臨床應(yīng)用范圍正在日趨擴大。中醫(yī)藥具有深厚的群眾基礎(chǔ)，調(diào)查顯示超過70%的病兒家長更認同中成藥比化學(xué)藥品更安全［1］，病兒近親屬更容易接受中成藥治療。但由于兒童正處于持續(xù)生長發(fā)育階段，各項生理指標不穩(wěn)定，容易發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）。受倫理學(xué)等因素制約，兒童藥物臨床試驗難以開展，相關(guān)藥效學(xué)、藥動學(xué)數(shù)據(jù)匱乏，造成兒科中成藥說明書和技術(shù)指標不夠完善［2］。因此加強兒科中成藥臨床使用情況分析研究，對于指導(dǎo)兒科臨床合理用藥具有重要意義。海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心是海南省唯一三級甲等婦幼保健機構(gòu)，承擔全省所有類型兒科疾病的救治與指導(dǎo)工作，日常門診量大，中成藥使用廣泛，具有區(qū)域代表性。現(xiàn)統(tǒng)計分析該醫(yī)學(xué)中心2018年門急診兒童中成藥使用情況，分析研究，總結(jié)經(jīng)驗，以便更好地提高兒童中成藥合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性調(diào)查和分層定比抽樣法隨機抽取海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心2018年1—12月兒童門急診中成藥處方1200張，每月抽取100張，上、中旬各抽取30張，下旬抽取40張。

1.2方法采用回顧性研究方法，對抽樣的兒童中成藥處方按照功能主治、劑型、作用類別等進行統(tǒng)計，計算構(gòu)成比。調(diào)查分析該醫(yī)學(xué)中心兒童中成藥使用現(xiàn)狀，包括病兒性別、年齡、單張中成藥處方應(yīng)用品種數(shù)量、作用類別、應(yīng)用中成藥的科室分布情況、不合理中成藥處方等信息。

2 結(jié)果

2.1使用中成藥的病兒性別、年齡分布抽樣的1 200張?zhí)幏街校行?87例（57.25%），女性513例（42.75%），其年齡分布情況為：＜1歲計252例，占比為21.00%；1～3歲計487例，占比為40.58%；3～6歲計313例，占比為26.08%；6～12歲計128例，占比為10.67%；12～≤14歲計20例，占比為1.67%。

2.2單張?zhí)幏街谐伤幤贩N數(shù)量分布情況1 200張?zhí)幏街形窗l(fā)現(xiàn)有超過5種藥品的情況，符合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求。見表1。

表1 兒童應(yīng)用中成藥單張?zhí)幏街谐伤幤贩N數(shù)分布

2.3中成藥作用類別分布1 200張?zhí)幏街?，?yīng)用中成藥品種累計數(shù)量為1 776種，平均每張?zhí)幏剿幤?.48種。其中兒童口服中成藥作用類別以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)最多。按照口服中成藥功效類別來看，應(yīng)用中成藥品種累計依次是止咳化痰類572種，占比32.21%；清熱解毒類471種，占比26.52%；解表類306種，占比17.23%；消食化積類121種，占比6.81%；補益類68種，占比3.83%；外用藥238種，占比13.40%。清熱解毒、解表、消食化積類使用比率最高。

2.4臨床開具中成藥的臨床科室分布1 200張兒童門急診中成藥處方中，開具中成藥的兒科臨床科室主要為西醫(yī)兒科門診。其中，兒科537張，占比為44.75%；中醫(yī)兒科213張，占比為17.75%；兒童皮膚科196張，占比為16.34%；兒童保健科188張，占比為15.67%；兒童生長發(fā)育科34張，占比為2.83%；小兒耳鼻咽喉科22張，占比為1.83%；小兒眼科10張，占比為0.83%。

2.5中成藥不合理處方情況根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》要求，參考《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，對抽樣處方進行點評。該醫(yī)學(xué)中心使用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及新近開發(fā)應(yīng)用的大型醫(yī)院耗材管理系統(tǒng)（SPD系統(tǒng)）開具處方，不合理處方主要體現(xiàn)在臨床診斷不規(guī)范、無理由超過7 d用量、用法用量不適宜等情況。見表2。

表2 兒童應(yīng)用中成藥不合理處方點評情況

2.6兒童應(yīng)用中成藥ADR情況從臨床藥學(xué)科調(diào)取41例兒童中成藥ADR數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)兒童中成藥ADR最多發(fā)生于皮膚系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等；其次為消化系統(tǒng)，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部不適等。見表3。

表3 兒童應(yīng)用中成藥ADR情況

3 討論

3.1該醫(yī)學(xué)中心兒童中成藥總體使用情況分析目前兒童專用中成藥數(shù)量偏少，《中國藥典》中兒童專用中成藥僅占5.56%，《國家基本藥物目錄》中僅占4.92%［3］，期望有關(guān)藥物研發(fā)機構(gòu)開發(fā)出更多兒童專用制劑。從該院抽取的1 200張具有代表性的兒童中成藥處方分析來看，12歲以下病兒占比高達98.33%，這與同年齡段病兒就診率高呈現(xiàn)正相關(guān)。進一步來看，1～3歲組病兒使用中成藥比率最高，達到40.58%；其次為1歲以下組、3～6歲組，占比分別達到21.00%、26.08%。提示6歲以下兒童應(yīng)用中成藥情況最為普遍。臨床應(yīng)加強6歲以下兒童臨床應(yīng)用中成藥的監(jiān)測，尤其是3歲以下嬰幼兒。

對樣本處方中1 776種中成藥作用類別分析發(fā)現(xiàn)，臨床上兒童應(yīng)用口服中成藥最主要集中在呼吸系統(tǒng)，其次為消化系統(tǒng)，這與抗生素被嚴格監(jiān)管存在相應(yīng)關(guān)系。樣本中有54.33%處方使用單一中成藥，與早些年處方中單一使用抗生素比較顯著不同。提示當前兒科門診中，臨床醫(yī)師經(jīng)常會單一使用中成藥治療呼吸、消化系統(tǒng)疾病，中成藥的治療效果得到廣泛認可，這在十多年前是很難見到的。更有醫(yī)院明確規(guī)定一張?zhí)幏街兄辉试S出現(xiàn)一種中成藥［4］。該醫(yī)學(xué)中心多數(shù)西醫(yī)臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握清熱解毒、止咳化痰類中成藥與西藥抗生素聯(lián)合應(yīng)用提高臨床療效的方法。國家連續(xù)多年支持的“西學(xué)中”計劃得到較好體現(xiàn)，使西醫(yī)臨床醫(yī)師顯著增加對中成藥的臨床認知水平，并且能夠較好地加以應(yīng)用。

3.2西醫(yī)師開具中成藥情況分析從樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析來看，中醫(yī)兒童中成藥使用比率僅占17.75%，其余82.25%的兒童中成藥均為西醫(yī)師開具。這與兒科病人就診選擇西醫(yī)科室的絕對數(shù)量多呈現(xiàn)正相關(guān)。作為省級三甲婦幼保健機構(gòu)，受多方面因素制約，該院中醫(yī)藥科室建設(shè)相對于西醫(yī)科室，仍然較為弱小。

西醫(yī)師普遍缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識培訓(xùn)，對中醫(yī)的理、法、方、藥難以清晰領(lǐng)會，臨床上僅憑藥物說明書和主觀判斷、估計就開具中成藥。這些不具備“辯證下藥”能力的西醫(yī)師在為病人開具中成藥時，輕則出現(xiàn)隱患，重則貽誤病情［5］。根據(jù)中醫(yī)理論，風(fēng)寒感冒使用單一寒涼藥物治療不僅療效不佳，還可能加重病情。例如蒲地藍口服液大苦大寒，服用過多會傷害脾胃功能，小兒又屬于“稚陰稚陽”之體，并不適合長期服用。臨床上西醫(yī)普遍為呼吸系統(tǒng)疾病病兒反復(fù)開具蒲地藍口服液，有時一個月要開具數(shù)次，這就不符合中醫(yī)辨證論治的原則。建議有條件的地區(qū)和醫(yī)院為西醫(yī)師使用中成藥進行相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，使西醫(yī)師能夠更加合理應(yīng)用中成藥［6］。

3.3不合理處方分析

3.3.1不規(guī)范處方 首先是臨床診斷不合理。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行），該院兒童不合理中成藥處方主要存在不規(guī)范處方、不適宜處方兩種情況。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，臨床使用中成藥應(yīng)辨證用藥、辨證和辨病相結(jié)合用藥，但不能按照西醫(yī)診斷用藥。按照此項要求，西醫(yī)師普遍缺乏中醫(yī)臨床辨證能力，故樣本處方中的西醫(yī)臨床診斷多數(shù)不合格（62.26%）。

其次是處方用藥超過7 d。由于中成藥包裝及醫(yī)師開具藥品數(shù)量過多等原因，有15.85%的處方用藥超過7 d，且未標注理由。從實際處方分析來看，由于藥品包裝很難正好7 d用完，經(jīng)常會超過1 d或者2 d。而藥劑科不可能把所有藥品都拆零，全部給予7 d內(nèi)用量。從實際情況來看，藥品稍微剩余一點問題不大。但有部分處方明顯超過7 d用量的倍數(shù)，仍應(yīng)標注超量原因，以免造成藥物浪費和加重病人經(jīng)濟負擔。

3.3.2不適宜處方 中成藥用量不夠嚴謹規(guī)范。處方點評中發(fā)現(xiàn)中成藥用量不夠統(tǒng)一規(guī)范，有一定隨意性。如蒲地藍口服液在同一病人中，有時一次服用1支，有時半支。有時1天服用2次，有時1天服用3次。隨意開具藥物用法用量給藥師審查處方造成一定困難和干擾。同時病兒家長經(jīng)常產(chǎn)生質(zhì)疑，要求解釋。

中成藥不合理聯(lián)合應(yīng)用。處方點評中發(fā)現(xiàn)有2種、3種止咳中成藥聯(lián)合應(yīng)用的情況，且同時加用西藥止咳藥?！吨笇?dǎo)原則》中要求，功能相同或基本相同的中成藥原則上不能同時使用。處方中有較多存在功效類似的藥物疊加使用的情況，提示應(yīng)對西醫(yī)師加強中成藥功效、聯(lián)合應(yīng)用方面的知識培訓(xùn)。

中西藥物配伍不合理。如中成藥小兒肺熱咳喘口服液與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用加重潰瘍［7］。

3.4中成藥不合理使用情況分析中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下開發(fā)應(yīng)用的成方制劑，仍然屬于中藥［8］。中成藥應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用，但西醫(yī)普遍缺乏中醫(yī)理論知識和辨證施治能力，開具中成藥存在一定的盲目性和主觀判斷性。有關(guān)部門應(yīng)組織加強對西醫(yī)臨床應(yīng)用中成藥知識的培訓(xùn)和考核。在2019年全國兩會上，有政協(xié)委員提案《西醫(yī)師開具中成藥必須經(jīng)過考核、培訓(xùn)》。2019年7月1日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，通知中明確規(guī)定西醫(yī)師開具中成藥應(yīng)該經(jīng)過1年以上培訓(xùn)并考核合格［9］。

WHO調(diào)查表明全球每年有1/3病人死于不合理用藥而非疾病本身。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）每年通報中成藥不良反應(yīng)情況，其中有相當一部分中成藥不良反應(yīng)是由于西醫(yī)師不合理用藥造成的。該醫(yī)學(xué)中心中成藥使用情況總體上良好，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)報告。但由于兒科病人就診西醫(yī)臨床科室的絕對數(shù)量大，西醫(yī)使用中成藥的比率高（82.25%），顯示西醫(yī)仍然是開具兒童中成藥的最大群體。因此，加強西醫(yī)師中成藥知識培訓(xùn)，提高西醫(yī)“辨證論治”能力，結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)使用中成藥非常有必要［10］。

3.5兒童中成藥臨床療效及ADR情況分析鑒于抗生素管理日趨嚴格，抗生素濫用情況得到有效抑制，臨床醫(yī)師紛紛將藥物選擇轉(zhuǎn)向中成藥。從大數(shù)據(jù)的臨床樣本和長期使用情況來看，總體上療效滿意。兒科常見的一些輕微呼吸、消化系統(tǒng)疾病，臨床醫(yī)師往往會選擇單一中成藥治療即可。從兒童應(yīng)用中成藥ADR數(shù)據(jù)分析來看，中成藥發(fā)生不良反應(yīng)盡管總量不少，但多數(shù)較為輕微，不良反應(yīng)局限于皮膚及消化系統(tǒng)，較少出現(xiàn)嚴重的全身不良反應(yīng)。相關(guān)資料顯示中成藥發(fā)生ADR排名前列的均為注射劑［11-12］。近年來國家對中成藥注射劑濫用情況嚴格監(jiān)管，相應(yīng)地減少了不良反應(yīng)發(fā)生率?？诜?、外用中成藥安全范圍大，不良反應(yīng)多數(shù)較為輕微，一般停藥或?qū)ΠY處理后即可消失。有報道顯示口服中成藥發(fā)生ADR主要是散發(fā)，沒有集中在一個藥品上［11］。

由于醫(yī)院藥學(xué)部門西藥師絕對數(shù)量多，大多數(shù)中成藥處方依然是由西藥師審核發(fā)藥，因此西藥師也要加強中成藥合理應(yīng)用知識培訓(xùn)。有關(guān)部門和單位要重視兒童中成藥不合理應(yīng)用情況，積極開展組織西藥師進行中成藥知識培訓(xùn)，從而提高兒童中成藥臨床合理應(yīng)用水平。