劉玲，陶松，徐娟，馮新，李衛(wèi)星，陳志高

門診藥房是醫(yī)院面向社會和病人的一個重要窗口，是醫(yī)院為病人服務的一個重要組成部分，其藥學服務質(zhì)量的優(yōu)劣，主要直接影響病人的用藥安全［1-2］，且據(jù)統(tǒng)計資料顯示，目前藥品調(diào)劑差錯已成為引起醫(yī)療糾紛的一個主要原因［3］，怎樣有效避免處方調(diào)劑差錯的出現(xiàn)，是現(xiàn)階段藥學服務工作應該重視的問題。PDCA循環(huán)［4］是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，是解決藥房工作問題的有效方法。自2017年8月實施，現(xiàn)將簡要情況匯報如下。

1 計劃階段

1.1現(xiàn)狀調(diào)查收集江西省人民醫(yī)院2017年4—7月差錯登記表共38例調(diào)劑差錯，分析差錯表現(xiàn)形式與原因［5-14］，將差錯原因匯總分類，具體情況見表1。

表1 PDCA循環(huán)改進前后門診藥房差錯原因分析統(tǒng)計表

從表中可以看出發(fā)生調(diào)劑差錯的主要原因是藥品因素占65.78%，其中藥品數(shù)量與品名相似占比最多。其次是人員與方法因素占21.05%。

1.2原因分析掌握門診藥房調(diào)劑差錯的現(xiàn)狀后，采用根本原因分析法，深入分析發(fā)生差錯的原因。經(jīng)過藥師頭腦風暴分析討論，采用魚骨圖［15］進行梳理如圖1。

1.3制定計劃制定實施計劃如表2。

表2 預防門診藥房差錯的相關(guān)對策實施計劃表

2 實施階段

2.1制定制度藥學部統(tǒng)一制定科室相關(guān)制度，將制度上墻粘貼在醒目位置，給每位藥師發(fā)放制度手冊，定期抽查藥師對相關(guān)制度掌握程度，如“四查十對制度”“退藥制度”“效期管理制度”“拆零藥品制度”“高危藥品管理制度”等。

2.2定期培訓，加強業(yè)務學習通過選拔帶教老師，成立培訓小組，制訂培訓計劃和內(nèi)容，完善藥房標準操作程序，定期請臨床藥師為培訓小組進行常見疾病、相關(guān)病種如高血壓系統(tǒng)、抗生素類、糖尿病類、消化系統(tǒng)類藥品的服用方法與用量等相關(guān)用藥知識培訓，針對實習學生、新分配人員、藥房工作人員每個月進行科室小講課，定期對實習生和新分配人員進行技能考核。

2.3增設(shè)麻醉與急診專用窗口、增設(shè)發(fā)藥窗口合理安排人力資源，在工作高峰時間適當增加人員，中班人員在加完藥品后，開設(shè)第3個發(fā)藥窗口（9∶00—11∶00）減輕窗口壓力；同時復雜用藥交代可以轉(zhuǎn)到咨詢窗口，由專職臨床藥師為病人提供藥物咨詢和用藥指導，解答病人用藥方面的疑問，詳細說明服用某些藥物時的注意事項及最佳服用方法等。將值班人員調(diào)整成主、副兩個班次每2小時換崗位，減少發(fā)藥人員疲勞。

圖1 門診藥房調(diào)劑差錯原因分析魚骨圖

2.4藥品分開放置，規(guī)范藥品標簽，建立包裝對比圖并制作易混淆藥品展示板整理出門診西藥房聽似、看似、多規(guī)、多劑型等易混淆藥品目錄。重新制作所有藥品標簽，制作警示標識置于醒目位置。制作這幾類藥品對比圖庫進行培訓。規(guī)范讀音相近藥品的叫法，化學名相似的報商品名，商品名相似的報化學名，也可提示藥品特征，如顏色，適應證等。將外包裝相似的藥品分層擺放，將品名相似的藥品分開擺放，將一品多規(guī)的藥品分開擺放。對于新更換包裝或常有出現(xiàn)差錯的藥品應加貼醒目標簽予以警示。

2.5規(guī)范退藥管理制度與流程由專人負責，完善退藥管理制度，明確退藥流程。退藥時需逐一核對藥品規(guī)格、廠家、批號并記錄到退藥處方上，確保退還的藥品質(zhì)量符合要求。

2.6優(yōu)化發(fā)藥流程嚴格遵守藥品調(diào)配雙人核對制度、“四查十對”制度等，使藥品調(diào)配發(fā)放制度化。調(diào)配過程中首先明確處方藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量，一張?zhí)幏秸{(diào)配結(jié)束后再進行下一張的調(diào)配；購買小藥筐，配藥實行一單一筐。

2.7完善拆零藥品管理制定了拆零藥品管理制度，相比原來該院藥房配備必備的拆零工具，拆零后的藥品，相對集中存放于拆零藥箱內(nèi)。重新設(shè)計了拆零藥品內(nèi)服藥袋與外用藥袋，寫明藥品通用名稱、藥品商品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期及拆零日期，同時做好拆零藥品使用記錄，登記到拆零藥品登記表上。

3 檢查階段

3.1過程門診藥房負責人每2周對措施執(zhí)行的進度進行檢查分析，門診藥房相關(guān)責任藥師針對本月整改措施，發(fā)現(xiàn)問題，查缺補漏，提出反饋意見。每日如實登記當日調(diào)劑差錯，每個月對調(diào)劑差錯進行匯總分析，完成《門診藥房調(diào)劑差錯工作持續(xù)性改進報告》上報部門主管。每月藥學部質(zhì)量管理小組開展督導檢查工作，檢查完成進度以及是否有相關(guān)記錄和總結(jié)。

3.2結(jié)果采用回顧性研究方法，收集2017年4—7月差錯登記表記錄的調(diào)劑差錯數(shù)作為PDCA循環(huán)改進前的對照組，收集2017年8—11月差錯登記表記錄的調(diào)劑差錯數(shù)作為PDCA循環(huán)改進后的實驗組，結(jié)果實施PDCA循環(huán)法管理前，門診藥房共調(diào)劑處方118 288張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共38張，差錯率0.032 1%。實施PDCA循環(huán)法管理后，門診藥房共調(diào)劑處方123 672張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共19張，差錯率0.015 4%，實施PDCA循環(huán)法管理后差錯發(fā)生率下降52.06%，達到預期目標。干預后，調(diào)劑差錯主要體現(xiàn)在藥師慣性思維，品名相似與一品雙規(guī)方面。見表1。

4 處理階段

4.1制定流程根據(jù)實施對策后的效果，制定了3個標準化流程如下。

4.1.1實習生上崗培訓標準化 （1）目的：讓實習生早日熟悉環(huán)境，規(guī)范藥品操作流程，避免出錯。（2）適用范圍：藥學部門診藥房新到實習生。（3）作業(yè)程序：實習生到崗，藥劑科安排實習生至門診藥房和負責人交接。安排帶教老師，門診藥房負責人了解實習生基本情況并安排帶教老師。介紹規(guī)章制度及工作流程，由帶教老師介紹住門診藥房規(guī)章制度（如調(diào)劑好的藥品經(jīng)老師核對等）及工作流程。介紹藥品擺放位置，由帶教老師逐一介紹藥品是如何分類擺放的。介紹易混淆藥品并告知注意事項，由帶教教師告知工作中有關(guān)注意事項，如破損藥品放入規(guī)定存放地方，藥品上架時查看有效期，先進先出，從上到下，左進右出，避光藥品不能敞開放置等。實習生上崗。

4.1.2發(fā)藥流程標準化 （1）目的：規(guī)范門診藥房發(fā)藥流程，減少藥品調(diào)劑差錯，提高調(diào)配效率、準確度。（2）適用范圍：門診藥房藥學工作人員。（3）作業(yè)程序：流程見圖2。

4.1.3退藥流程標準化 （1）目的：規(guī)范門診藥房退藥流程，減少藥品調(diào)劑差錯。（2）適用范圍：門診藥房藥學工作人員。（3）作業(yè)程序：流程見圖3。

4.2工作質(zhì)控為確保藥品調(diào)劑差錯真正減少而不是因為漏登記導致表面差錯率的下降，藥房采取了相應的質(zhì)控措施。首先，成立監(jiān)督小組，建立差錯登記制度，藥房負責人為監(jiān)督小組組長，監(jiān)督相關(guān)責任人是否按規(guī)定將調(diào)劑差錯登記到該院調(diào)劑差錯登記表上。其次，制定相應獎懲方式，若發(fā)現(xiàn)漏登1例者罰款25元，能夠及時上報并登記調(diào)劑差錯者獎勵30元，并將登記制度納入門診藥房人員責任考核制度當中。為鼓勵藥房工作人員登記調(diào)劑差錯，每個季度末統(tǒng)計當季度哪位工作人員登記的調(diào)劑差錯例數(shù)最多，統(tǒng)計全年誰上報最多，作為當年評優(yōu)評先加分項目。再次，每個月對調(diào)劑差錯進行匯總分析，對容易出錯的藥品品種重點監(jiān)控，每日進行數(shù)量盤點，確保發(fā)藥無誤。

5 總結(jié)

圖2 門診藥房發(fā)藥流程圖

圖3 門診藥房退藥流程圖

PDCA循環(huán)是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，目的是為了工作的持續(xù)改進，最終達到質(zhì)量的最優(yōu)化。該院門診藥房將PDCA循環(huán)法系統(tǒng)應用到質(zhì)量管理過程中，對降低門診藥房處方調(diào)劑差錯的問題改進起到事半功倍的作用，幫助管理人員用科學的方法、真實的數(shù)據(jù)尋找問題、分析問題，按照規(guī)范的程序進行系統(tǒng)改進，將一些條理性強、針對性強、簡單易行的措施制成標準化流程，在日常工作中長期執(zhí)行下去，有效減少差錯事件發(fā)生。此案例的成功改進為各級質(zhì)量管理人員在逐步養(yǎng)成科學、精細化的管理習慣上提供了有力的學習模板，我們可以將PDCA循環(huán)方法運用到藥房管理的各個方面，為提升醫(yī)院整體管理內(nèi)涵質(zhì)量起到積極的作用，為其他醫(yī)療單位提供了很好的范例，值得推廣。