劉玲，陶松，徐娟，馮新，李衛(wèi)星，陳志高

門診藥房是醫(yī)院面向社會和病人的一個重要窗口，是醫(yī)院為病人服務(wù)的一個重要組成部分，其藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，主要直接影響病人的用藥安全［1-2］，且據(jù)統(tǒng)計資料顯示，目前藥品調(diào)劑差錯已成為引起醫(yī)療糾紛的一個主要原因［3］，怎樣有效避免處方調(diào)劑差錯的出現(xiàn)，是現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)工作應(yīng)該重視的問題。PDCA循環(huán)［4］是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，是解決藥房工作問題的有效方法。自2017年8月實(shí)施，現(xiàn)將簡要情況匯報如下。

1 計劃階段

1.1現(xiàn)狀調(diào)查收集江西省人民醫(yī)院2017年4—7月差錯登記表共38例調(diào)劑差錯，分析差錯表現(xiàn)形式與原因［5-14］，將差錯原因匯總分類，具體情況見表1。

表1 PDCA循環(huán)改進(jìn)前后門診藥房差錯原因分析統(tǒng)計表

從表中可以看出發(fā)生調(diào)劑差錯的主要原因是藥品因素占65.78%，其中藥品數(shù)量與品名相似占比最多。其次是人員與方法因素占21.05%。

1.2原因分析掌握門診藥房調(diào)劑差錯的現(xiàn)狀后，采用根本原因分析法，深入分析發(fā)生差錯的原因。經(jīng)過藥師頭腦風(fēng)暴分析討論，采用魚骨圖［15］進(jìn)行梳理如圖1。

1.3制定計劃制定實(shí)施計劃如表2。

表2 預(yù)防門診藥房差錯的相關(guān)對策實(shí)施計劃表

2 實(shí)施階段

2.1制定制度藥學(xué)部統(tǒng)一制定科室相關(guān)制度，將制度上墻粘貼在醒目位置，給每位藥師發(fā)放制度手冊，定期抽查藥師對相關(guān)制度掌握程度，如“四查十對制度”“退藥制度”“效期管理制度”“拆零藥品制度”“高危藥品管理制度”等。

2.2定期培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)通過選拔帶教老師，成立培訓(xùn)小組，制訂培訓(xùn)計劃和內(nèi)容，完善藥房標(biāo)準(zhǔn)操作程序，定期請臨床藥師為培訓(xùn)小組進(jìn)行常見疾病、相關(guān)病種如高血壓系統(tǒng)、抗生素類、糖尿病類、消化系統(tǒng)類藥品的服用方法與用量等相關(guān)用藥知識培訓(xùn)，針對實(shí)習(xí)學(xué)生、新分配人員、藥房工作人員每個月進(jìn)行科室小講課，定期對實(shí)習(xí)生和新分配人員進(jìn)行技能考核。

2.3增設(shè)麻醉與急診專用窗口、增設(shè)發(fā)藥窗口合理安排人力資源，在工作高峰時間適當(dāng)增加人員，中班人員在加完藥品后，開設(shè)第3個發(fā)藥窗口（9∶00—11∶00）減輕窗口壓力；同時復(fù)雜用藥交代可以轉(zhuǎn)到咨詢窗口，由專職臨床藥師為病人提供藥物咨詢和用藥指導(dǎo)，解答病人用藥方面的疑問，詳細(xì)說明服用某些藥物時的注意事項(xiàng)及最佳服用方法等。將值班人員調(diào)整成主、副兩個班次每2小時換崗位，減少發(fā)藥人員疲勞。

圖1 門診藥房調(diào)劑差錯原因分析魚骨圖

2.4藥品分開放置，規(guī)范藥品標(biāo)簽，建立包裝對比圖并制作易混淆藥品展示板整理出門診西藥房聽似、看似、多規(guī)、多劑型等易混淆藥品目錄。重新制作所有藥品標(biāo)簽，制作警示標(biāo)識置于醒目位置。制作這幾類藥品對比圖庫進(jìn)行培訓(xùn)。規(guī)范讀音相近藥品的叫法，化學(xué)名相似的報商品名，商品名相似的報化學(xué)名，也可提示藥品特征，如顏色，適應(yīng)證等。將外包裝相似的藥品分層擺放，將品名相似的藥品分開擺放，將一品多規(guī)的藥品分開擺放。對于新更換包裝或常有出現(xiàn)差錯的藥品應(yīng)加貼醒目標(biāo)簽予以警示。

2.5規(guī)范退藥管理制度與流程由專人負(fù)責(zé)，完善退藥管理制度，明確退藥流程。退藥時需逐一核對藥品規(guī)格、廠家、批號并記錄到退藥處方上，確保退還的藥品質(zhì)量符合要求。

2.6優(yōu)化發(fā)藥流程嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配雙人核對制度、“四查十對”制度等，使藥品調(diào)配發(fā)放制度化。調(diào)配過程中首先明確處方藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量，一張?zhí)幏秸{(diào)配結(jié)束后再進(jìn)行下一張的調(diào)配；購買小藥筐，配藥實(shí)行一單一筐。

2.7完善拆零藥品管理制定了拆零藥品管理制度，相比原來該院藥房配備必備的拆零工具，拆零后的藥品，相對集中存放于拆零藥箱內(nèi)。重新設(shè)計了拆零藥品內(nèi)服藥袋與外用藥袋，寫明藥品通用名稱、藥品商品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期及拆零日期，同時做好拆零藥品使用記錄，登記到拆零藥品登記表上。

3 檢查階段

3.1過程門診藥房負(fù)責(zé)人每2周對措施執(zhí)行的進(jìn)度進(jìn)行檢查分析，門診藥房相關(guān)責(zé)任藥師針對本月整改措施，發(fā)現(xiàn)問題，查缺補(bǔ)漏，提出反饋意見。每日如實(shí)登記當(dāng)日調(diào)劑差錯，每個月對調(diào)劑差錯進(jìn)行匯總分析，完成《門診藥房調(diào)劑差錯工作持續(xù)性改進(jìn)報告》上報部門主管。每月藥學(xué)部質(zhì)量管理小組開展督導(dǎo)檢查工作，檢查完成進(jìn)度以及是否有相關(guān)記錄和總結(jié)。

3.2結(jié)果采用回顧性研究方法，收集2017年4—7月差錯登記表記錄的調(diào)劑差錯數(shù)作為PDCA循環(huán)改進(jìn)前的對照組，收集2017年8—11月差錯登記表記錄的調(diào)劑差錯數(shù)作為PDCA循環(huán)改進(jìn)后的實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果實(shí)施PDCA循環(huán)法管理前，門診藥房共調(diào)劑處方118 288張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共38張，差錯率0.032 1%。實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，門診藥房共調(diào)劑處方123 672張，調(diào)劑出現(xiàn)差錯處方共19張，差錯率0.015 4%，實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后差錯發(fā)生率下降52.06%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。干預(yù)后，調(diào)劑差錯主要體現(xiàn)在藥師慣性思維，品名相似與一品雙規(guī)方面。見表1。

4 處理階段

4.1制定流程根據(jù)實(shí)施對策后的效果，制定了3個標(biāo)準(zhǔn)化流程如下。

4.1.1實(shí)習(xí)生上崗培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化 （1）目的：讓實(shí)習(xí)生早日熟悉環(huán)境，規(guī)范藥品操作流程，避免出錯。（2）適用范圍：藥學(xué)部門診藥房新到實(shí)習(xí)生。（3）作業(yè)程序：實(shí)習(xí)生到崗，藥劑科安排實(shí)習(xí)生至門診藥房和負(fù)責(zé)人交接。安排帶教老師，門診藥房負(fù)責(zé)人了解實(shí)習(xí)生基本情況并安排帶教老師。介紹規(guī)章制度及工作流程，由帶教老師介紹住門診藥房規(guī)章制度（如調(diào)劑好的藥品經(jīng)老師核對等）及工作流程。介紹藥品擺放位置，由帶教老師逐一介紹藥品是如何分類擺放的。介紹易混淆藥品并告知注意事項(xiàng)，由帶教教師告知工作中有關(guān)注意事項(xiàng)，如破損藥品放入規(guī)定存放地方，藥品上架時查看有效期，先進(jìn)先出，從上到下，左進(jìn)右出，避光藥品不能敞開放置等。實(shí)習(xí)生上崗。

4.1.2發(fā)藥流程標(biāo)準(zhǔn)化 （1）目的：規(guī)范門診藥房發(fā)藥流程，減少藥品調(diào)劑差錯，提高調(diào)配效率、準(zhǔn)確度。（2）適用范圍：門診藥房藥學(xué)工作人員。（3）作業(yè)程序：流程見圖2。

4.1.3退藥流程標(biāo)準(zhǔn)化 （1）目的：規(guī)范門診藥房退藥流程，減少藥品調(diào)劑差錯。（2）適用范圍：門診藥房藥學(xué)工作人員。（3）作業(yè)程序：流程見圖3。

4.2工作質(zhì)控為確保藥品調(diào)劑差錯真正減少而不是因?yàn)槁┑怯泴?dǎo)致表面差錯率的下降，藥房采取了相應(yīng)的質(zhì)控措施。首先，成立監(jiān)督小組，建立差錯登記制度，藥房負(fù)責(zé)人為監(jiān)督小組組長，監(jiān)督相關(guān)責(zé)任人是否按規(guī)定將調(diào)劑差錯登記到該院調(diào)劑差錯登記表上。其次，制定相應(yīng)獎懲方式，若發(fā)現(xiàn)漏登1例者罰款25元，能夠及時上報并登記調(diào)劑差錯者獎勵30元，并將登記制度納入門診藥房人員責(zé)任考核制度當(dāng)中。為鼓勵藥房工作人員登記調(diào)劑差錯，每個季度末統(tǒng)計當(dāng)季度哪位工作人員登記的調(diào)劑差錯例數(shù)最多，統(tǒng)計全年誰上報最多，作為當(dāng)年評優(yōu)評先加分項(xiàng)目。再次，每個月對調(diào)劑差錯進(jìn)行匯總分析，對容易出錯的藥品品種重點(diǎn)監(jiān)控，每日進(jìn)行數(shù)量盤點(diǎn)，確保發(fā)藥無誤。

5 總結(jié)

圖2 門診藥房發(fā)藥流程圖

圖3 門診藥房退藥流程圖

PDCA循環(huán)是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化。該院門診藥房將PDCA循環(huán)法系統(tǒng)應(yīng)用到質(zhì)量管理過程中，對降低門診藥房處方調(diào)劑差錯的問題改進(jìn)起到事半功倍的作用，幫助管理人員用科學(xué)的方法、真實(shí)的數(shù)據(jù)尋找問題、分析問題，按照規(guī)范的程序進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，將一些條理性強(qiáng)、針對性強(qiáng)、簡單易行的措施制成標(biāo)準(zhǔn)化流程，在日常工作中長期執(zhí)行下去，有效減少差錯事件發(fā)生。此案例的成功改進(jìn)為各級質(zhì)量管理人員在逐步養(yǎng)成科學(xué)、精細(xì)化的管理習(xí)慣上提供了有力的學(xué)習(xí)模板，我們可以將PDCA循環(huán)方法運(yùn)用到藥房管理的各個方面，為提升醫(yī)院整體管理內(nèi)涵質(zhì)量起到積極的作用，為其他醫(yī)療單位提供了很好的范例，值得推廣。