葉立紅，王翀奎，趙亮亮，唐亞芳，劉志權(quán)，張海叢，劉文宗

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）在我國(guó)發(fā)生率逐年升高，是臨床引起膽汁淤積的主要原因之一。藥物引起的淤膽既可以發(fā)生于毛細(xì)膽管，也可以發(fā)生于各級(jí)膽管水平，因藥物或其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的各級(jí)膽管（特別是小葉間膽管）損傷持續(xù)進(jìn)展時(shí)可演變?yōu)樗幬镄阅懝芟ЬC合征（drug-vanishing bile duct syndrome，D-VBDS）。隨著化學(xué)藥物、生物制劑、中草藥、天然藥、保健品等廣泛應(yīng)用，使得DVBDS的發(fā)生并不罕見(jiàn)，但臨床醫(yī)生對(duì)D-VBDS認(rèn)識(shí)不夠，使得該病在臨床診療中時(shí)常被忽視或誤診，特別是目前通過(guò)臨床及血清學(xué)指標(biāo)均不能明確是否存在D-VBDS，病理組織學(xué)診斷依然是診斷D-VBDS的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道多以某一類藥物引起DVBDS的分析研究為主，而結(jié)合預(yù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)病人臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究的相關(guān)報(bào)道很少。因此，本研究通過(guò)回顧性收集經(jīng)肝穿病理明確診斷為D-VBDS的45例病人臨床病理資料，根據(jù)預(yù)后轉(zhuǎn)歸不同從性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、用藥史、生化特點(diǎn)、病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)等方面進(jìn)行對(duì)比分析，探討與D-VBDS病人預(yù)后相關(guān)的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究采用回顧性研究方法，收集2003年1月至2017年12月石家莊市第五醫(yī)院經(jīng)肝穿組織病理明確診斷為D-VBDS并有詳細(xì)肝生化學(xué)指標(biāo)的45例病人，根據(jù)再次追蹤隨訪的肝生化指標(biāo)及臨床癥狀體征情況，將45例病人分為預(yù)后好組及預(yù)后差組，其中預(yù)后好組31例（68.9.%），肝生化指標(biāo)為僅有堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高，或肝功能完全恢復(fù)正常，無(wú)陽(yáng)性癥狀體征；預(yù)后差組14例（31.1%），除ALP、GGT依然升高外，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）不同程度的升高，膽堿酯酶（CHE）、白蛋白（ALB）降低，并有相應(yīng)的臨床癥狀體征［1］。所有病人均有明確用藥史，并排除原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管不全梗阻、乙醇性肝病、脂肪性肝炎、嗜肝及非嗜肝病毒感染及遺傳代謝性疾病等。病人或其近親屬對(duì)所受治療知情同意，本研究方案經(jīng)石家莊市第五醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)SWY070915）同意。

1.2觀察指標(biāo)詳細(xì)收集所有入選病例的一般資料（發(fā)病年齡、性別）、用藥史、歷次血清學(xué)指標(biāo)（包括肝生化指標(biāo)、血常規(guī)、病毒標(biāo)志物、自身抗體）等數(shù)據(jù)資料，病理診斷由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行，并對(duì)病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行半定量評(píng)分［2］。將收集的數(shù)據(jù)資料建立詳細(xì)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3肝穿刺活體組織檢查及VBDS診斷標(biāo)準(zhǔn)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活組織取材，肝穿刺標(biāo)本長(zhǎng)度＞1.5 cm，即刻放入10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水、浸蠟包埋，進(jìn)行厚度為4 μm連續(xù)切片。所有標(biāo)本均依次進(jìn)行蘇木精—伊紅（HE）染色、網(wǎng)狀纖維+Masson染色、淀粉酶消化過(guò)碘酸希夫法染色（D-PAS）、細(xì)胞角蛋白7/19（CK7/CK19）免疫組織化學(xué)染色。

VBDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為每條肝穿組織至少包括10個(gè)匯管區(qū)，并且＞50%的匯管區(qū)內(nèi)缺乏小葉間膽管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組在性別及發(fā)病年齡構(gòu)成比較預(yù)后好組31例，其中女性22例（71%），男性9例（29%），發(fā)病年齡范圍為29～69歲，發(fā)病年齡（42.6±11.9）歲。預(yù)后差組14例，其中女性11例（78.6%），男性3例（21.4%），發(fā)病年齡范圍為30～71歲，發(fā)病年齡（43.1±12.7）歲。兩組在性別構(gòu)成（χ2=0.106，P=0.745）及發(fā)病年齡（t=2.988，P=0.394）比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2D-VBDS病人45例引起肝損傷藥物的種類本研究中引起D-VBDS的藥物種類較多，其中以服用中草藥（包括中藥湯劑和中成藥）最常見(jiàn)，共有23例，占51.1%，主要包括治療骨關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、椎間盤膨出、鎮(zhèn)靜安神、皮膚病等中藥，位于第2位的藥物是阿奇霉素，共有5例，占11.1%，位于第3位的藥物是解熱鎮(zhèn)痛藥，共有4例，占9.0%，其它藥物包括抗過(guò)敏藥物、抗生素、激素類、降壓藥、保健品及化學(xué)接觸等。

2.3兩組肝生化各指標(biāo)高峰值對(duì)比及自身抗體情況收集兩組病人歷次肝生化學(xué)指標(biāo)，對(duì)比分析各指標(biāo)高峰值水平顯示，預(yù)后差組TBil、DBil、TBA、TC、球蛋白（GLB）水平明顯高于預(yù)后好組，ALB、CHE水平明顯低于預(yù)后好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他肝生化指標(biāo)ALT、AST、ALP、GGT、ALB、TG高峰值在兩組之間比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

兩組自身抗體情況顯示，抗線粒體（AMA）抗體陽(yáng)性在預(yù)后好組中3例（10.3%），預(yù)后差組中4例（28.6%）；抗核（ANA）抗體陽(yáng)性在預(yù)后好組中10例（34.5%），預(yù)后差組7例（50%）；抗干燥綜合征抗原A（SSA）/52kd及抗gp210抗體在預(yù)后好組均為2例（6.9%），預(yù)后差組均為1例（7.1%）。此外預(yù)后差組1例抗肝/腎微粒體（SMD1）抗體弱陽(yáng)性，1例抗著絲點(diǎn)蛋白B抗體陽(yáng)性，預(yù)后好組1例核糖核蛋白/Sm抗體陽(yáng)性。

2.4病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況在31例預(yù)后好組中，9例病人肝穿時(shí)病變即較輕或已基本恢復(fù)，隨訪病程分別為2年、3年、3年、4年、5年、7年、7年、8年及11年，表現(xiàn)為小膽管損傷缺失的匯管區(qū)為終末或小匯管區(qū)，匯管區(qū)內(nèi)炎癥及纖維增生均不明顯，肝小葉結(jié)構(gòu)尚好，未見(jiàn)明顯炎癥壞死及毛細(xì)膽管淤膽。22例病人肝穿時(shí)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度慢性淤膽改變，隨訪病程為半年至13年，表現(xiàn)為小膽管損傷缺失的匯管區(qū)亦為終末或小匯管區(qū)，匯管區(qū)炎癥輕，有或無(wú)輕度細(xì)膽管增生、輕度早期膽鹽淤積（表現(xiàn)為肝細(xì)胞呈CK7陽(yáng)性表達(dá)）、輕度膽鹽淤積（肝細(xì)胞腫脹或Mallary小體形成），其中8例病人肝小葉內(nèi)可見(jiàn)到少量毛細(xì)膽管膽栓及泡沫樣細(xì)胞，7例病人見(jiàn)淤膽性菊形團(tuán)。在14例預(yù)后差組中，5例病人肝穿時(shí)已形成膽汁性肝硬化，隨訪病程分別為2年、3.5年、4.5年、4.5年及5.5年，病理形態(tài)表現(xiàn)為膽管消失的匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大相連，不規(guī)則分隔肝實(shí)質(zhì)，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)膽管明顯增生，肝小葉內(nèi)均可見(jiàn)明顯的毛細(xì)膽管淤膽，臨床表現(xiàn)為一系列門脈高壓癥狀及體征，其中2例死于肝衰竭，1例進(jìn)行了肝移植；9例病人肝穿時(shí)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為明顯慢性淤膽改變，隨訪病程為1年半至5年半，病理形態(tài)表現(xiàn)為損傷消失的匯管區(qū)多為中等大的匯管區(qū)，匯管區(qū)炎癥重，膽管消失的匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞明顯腫脹、Mallary小體形成，嚴(yán)重者可見(jiàn)銅或銅結(jié)合蛋白沉積，呈明顯慢性膽鹽淤積改變，伴程度不一的細(xì)膽管增生及輕至中度膽汁性肝纖維化。14例病人均可見(jiàn)程度不一的毛細(xì)膽管膽栓，9例病人可見(jiàn)泡沫樣細(xì)胞，7例病人可見(jiàn)淤膽性菊形團(tuán)。通過(guò)對(duì)比兩組病理形態(tài)評(píng)分顯示，匯管區(qū)炎癥和纖維化、膽鹽淤積，細(xì)膽管增生及毛細(xì)膽管淤膽評(píng)分在兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），為與預(yù)后相關(guān)的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2，3。

表1 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差組肝生化指標(biāo)高峰值比較/±s

表1 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差組肝生化指標(biāo)高峰值比較/±s

注：ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，TBil為總膽紅素，DBil為直接膽紅素，ALB為白蛋白，GLB為球蛋白，TBA為總膽汁酸，CHE為膽堿酯酶，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油

組別預(yù)后好組預(yù)后差組t值P值組別預(yù)后好組預(yù)后差組t值P值例數(shù)31 14 ALT/（U/L）248.2±95.2 221.1±153.9 1.884 0.067 ALB/（g/L）39.54±4.73 33.26±5.89 2.445 0.020 AST/（U/L）204.7±103.2 195.9±97.4 1.906 0.064 GLB/（g/L）31.2±5.8 40.7±11.1 2.381 0.031 ALP/（U/L）582.1±389.2 680.9±456.3 2.894 0.080 TBA/（μmol/L）135.0±49.1 229.1±161.3 3.569 0.033 GGT/（U/L）709.1±329.6 625.7±253.6 2.774 0.082 CHE/（U/L）6 545±2 096 2 196±1 126 3.003 0.012 TBiL/（μmol/L）89.0±32.2 239.8±134.6 6.436 0.000 TC/（mmol/L）7.2±2.1 14.7±10.6 2.328 0.041 DBiL/（μmol/L）65.8±10.1 181.0±119.6 5.874 0.000 TG/（mmol/L）1.9±0.7 2.9±2.0 1.638 0.116

表2 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差組病理形態(tài)評(píng)分比較/（分，±s）

表2 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差組病理形態(tài)評(píng)分比較/（分，±s）

組別預(yù)后好組預(yù)后差組t值P值例數(shù)31 14匯管區(qū)內(nèi)炎癥1.68±0.91 2.34±1.03 2.437 0.017匯管區(qū)纖維化1.11±0.99 3.05±0.54 4.416 0.001漿細(xì)胞0.21±0.47 0.49±0.73 1.836 0.071細(xì)膽管增生0.73±0.65 2.26±0.71 3.050 0.006早期膽鹽淤積0.75±0.85 0.85±1.01 1.659 0.102慢性膽鹽淤積0.25±0.34 1.98±0.69 4.214 0.001

表3 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差病理形態(tài)評(píng)分比較/（分，±s）

表3 藥物性膽管消失綜合征45例中預(yù)后好組與預(yù)后差病理形態(tài)評(píng)分比較/（分，±s）

組別預(yù)后好組預(yù)后差組t值P值例數(shù)31 14小葉內(nèi)炎癥1.51±0.91 1.72±0.85 0.782 0.417毛細(xì)膽管膽栓0.41±0.64 2.03±0.88 2.716 0.009肝細(xì)胞膽色素沉積0.43±0.54 0.74±0.58 0.787 0.434淤膽性菊型團(tuán)0.50±0.47 0.69±0.86 0.502 0.617泡沫樣細(xì)胞0.38±0.67 0.64±0.43 1.745 0.086脂肪變性0.23±0.58 0.29±0.14 1.949 0.058肉芽腫0.24±0.43 0.17±0.38 0.762 0.448

3 討論

VBDS并非一種獨(dú)立性疾病，而是由于多種因素引起的肝內(nèi)部分膽管樹(shù)持續(xù)進(jìn)行性破壞后出現(xiàn)的一種病理形態(tài)特征，當(dāng)小膽管缺乏＞50%時(shí)定義為VBDS［3］。其中藥物因素已成為繼原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）之外引起VBDS的另一重要誘發(fā)因素。大多數(shù)藥物誘發(fā)的膽管消失是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，為病程早期階段急性膽管炎損傷持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果。藥物或其代謝產(chǎn)物可以損傷肝內(nèi)不同級(jí)別的膽管，臨床上常呈現(xiàn)出不同的膽汁淤積癥狀及肝生化改變。但由于藥物優(yōu)先影響肝內(nèi)膽管樹(shù)的最小分支（直徑＜30 μm膽管支）［4］，因此D-VBDS常主要發(fā)生在一些小匯管區(qū)或終末匯管區(qū)［5］，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有或無(wú)膽汁淤積。研究表明，DVBDS根據(jù)膽管損傷消失級(jí)別和嚴(yán)重程度可出現(xiàn)兩種結(jié)局：當(dāng)藥物只損傷較小級(jí)別膽管時(shí)，肝功能多保留，肝生化和膽汁淤積可逐漸代償改善甚至恢復(fù)正常；當(dāng)藥物損傷較大級(jí)別膽管時(shí)，可導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期慢性淤膽及膽汁性肝纖維化，甚至進(jìn)展為膽汁性肝硬化和肝衰竭［6-7］。其中以前一種情況更為常見(jiàn)。

已有多種藥物被報(bào)道是以膽管上皮為損傷靶點(diǎn)，從而誘發(fā)膽管損傷、消失的［8-9］?？肆_地亞薩格勒布大學(xué)醫(yī)院中心報(bào)道1例應(yīng)用阿奇霉素后導(dǎo)致DVBDS的病人，于發(fā)病后7個(gè)月進(jìn)行肝移植［10］。Bessone F等［11］報(bào)道1例應(yīng)用氯丙嗪治療后出現(xiàn)PBC樣臨床癥狀，持續(xù)22月黃疸并應(yīng)用熊去氧膽酸后黃疸消退，但慢性淤膽及低水平的炎癥活動(dòng)仍然存在，經(jīng)3次肝穿活檢證實(shí)為VBDS，并最終發(fā)展為膽汁性肝硬化。但本研究顯示，中藥及中成藥是引起D-VBDS最主要的藥物（53.3%），特別是用藥時(shí)間較長(zhǎng)的病人所占比例較高，考慮由于長(zhǎng)期藥物的慢性蓄積對(duì)膽管造成持續(xù)損傷增加了VBDS發(fā)生率，也與我國(guó)應(yīng)用中藥及中成藥的情況比國(guó)外多見(jiàn)有關(guān)。位于第2位的阿奇霉素及第3位的解熱鎮(zhèn)痛藥為臨床常用藥，應(yīng)提高臨床醫(yī)生對(duì)應(yīng)用這些藥物可能引起D-VBDS的警惕性，特別是用藥后出現(xiàn)ALP、GGT水平的持續(xù)升高。兩組在性別構(gòu)成上均是女性明顯多于男性，大多數(shù)研究表明，女性是發(fā)生DILI的高危人群，特別是由中草藥和膳食補(bǔ)充劑引起的，并且更多進(jìn)展為膽汁淤積性肝損傷［12］?？赡苡捎谂詫?duì)藥物的敏感性高于男性，或者由于男性肝微粒體內(nèi)的藥酶活性高于女性所致［13］。此外，兩組的發(fā)病年齡均在40～60歲之間（P＞0.05）。研究認(rèn)為高齡是DILI的一項(xiàng)重要易感因素［14］，與藥物代謝酶細(xì)胞色素P450活性降低、藥物清除率下降、基礎(chǔ)性疾病、服藥種類多或長(zhǎng)期服藥等多種因素有關(guān)［15］，從而增加DILI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)對(duì)比兩組肝生化指標(biāo)峰值顯示，TBil、TBA及TC水平在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TBil、TBA、TC為膽汁重要組成成分，預(yù)后差組由于膽管損傷消失嚴(yán)重且廣泛，則明顯影響膽汁中膽紅素（TBil）、膽汁酸鹽（TBA）、膽固醇（TC）等有機(jī)溶質(zhì)代謝。且部分預(yù)后好組病人病程中可以無(wú)黃疸（TBil正常），或病程初期有黃疸，但隨病變恢復(fù)而逐漸下降。預(yù)后差組均有黃疸，特別是病程中TBil水平持續(xù)升高，往往預(yù)示病變進(jìn)展，預(yù)后差。而反映膽管損傷的膽管酶ALP、GGT的水平與預(yù)后無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。特別是預(yù)后差組病人病程后期明顯淤膽，TBil、TBA、TC持續(xù)升高，但ALP、GGT水平卻逐漸下降，ALP及GGT的下降不代表膽管損傷恢復(fù)，反而提示病變進(jìn)一步加重?？紤]由于廣泛膽管消失及明顯增生的纖維組織取代肝實(shí)質(zhì)，使產(chǎn)生分泌ALP及GGT的膽管及肝細(xì)胞明顯減少所致。因此對(duì)于既往明顯ALP及GGT升高，當(dāng)TBLI、TBA逐漸升高，而ALP及GGT水平卻逐漸下降時(shí)，往往提示病變加速進(jìn)展，預(yù)后差。預(yù)后差組球蛋白水平明顯高于預(yù)后好組，提示免疫介導(dǎo)機(jī)制的參與可能加重膽管損傷、消失及長(zhǎng)期淤膽的程度。此外，兩組中部分病人均可見(jiàn)不同抗體一過(guò)性陽(yáng)性表達(dá)，但多逐漸陰轉(zhuǎn)，亦提示膽管損傷過(guò)程中有免疫反應(yīng)的存在。此外，反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備及合成功能的CHE及ALB水平在判斷預(yù)后方面也具有臨床意義。

本研究中通過(guò)對(duì)比兩組病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)顯示，31例預(yù)后好組病人病理改變顯示為終末及小匯管區(qū)內(nèi)膽管消失，由于消失的小膽管及終末小膽管對(duì)整個(gè)膽汁排流的影響較少，膽汁可通過(guò)其他膽管代償排流，即使有輕度的膽鹽淤積及輕度纖維化，但隨著其它膽管支的代償及導(dǎo)流，膽鹽淤積可逐漸改善或長(zhǎng)期存在，并不影響整個(gè)肝臟的功能［16］。表明膽管消失級(jí)別較小的D-VBDS病人隨著病變逐漸恢復(fù)而臨床恢復(fù)，預(yù)后較好。預(yù)后差組14例病人中，有5例肝穿時(shí)即為膽汁性肝硬化，9例病人病理形態(tài)為較嚴(yán)重的慢性淤膽改變及中-重度膽汁性肝纖維化，均提示損傷了較大級(jí)別的膽管以及膽管消失范圍廣泛。此外，毛細(xì)膽管淤膽發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于預(yù)后好組的病人，特別是病程后期毛細(xì)膽管淤膽更加明顯。其中，匯管區(qū)炎癥和纖維化程度、膽鹽淤積程度、細(xì)膽管增生程度及毛細(xì)膽管淤膽程度在兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為與預(yù)后相關(guān)的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)?？紤]是由于膽管消失的匯管區(qū)內(nèi)炎癥越重，觸發(fā)纖維組織增生越明顯，同時(shí)由于膽管損傷消失，造成膽鹽排泄障礙，繼發(fā)性引起細(xì)膽管代償性增生，形成伴有較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的細(xì)膽管性界面炎［17］，進(jìn)一步促進(jìn)纖維組織增生，加重毛細(xì)膽管淤膽。

綜上所述，D-VBDS的發(fā)生以40～60歲的中年女性多見(jiàn)，中藥及中成藥是引起D-VBDS最主要的藥物，約2/3 D-VBDS病人預(yù)后較好，1/3 D-VBDS病人預(yù)后較差。影響其預(yù)后的因素與膽管損傷的級(jí)別、范圍、膽管再生修復(fù)狀況等因素有關(guān)。血清TBil、DBil、TBA、TC、GLB水平的持續(xù)升高及ALB、CHE水平持續(xù)降低可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的肝生化學(xué)指標(biāo)。肝組織中匯管區(qū)炎癥和纖維化程度、膽鹽淤積程度、細(xì)膽管增生程度及毛細(xì)膽管淤膽程度為與預(yù)后相關(guān)的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，肝穿組織病理仍是明確診斷及判斷預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。