胡艷群，鐘薇

腦卒中作為臨床上一種致殘率高、致死率高的疾病，吞咽功能障礙是其并發(fā)癥中的一種，發(fā)生率高達(dá)22%～65%［1］，病人易出現(xiàn)脫水、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥［2］，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，病人因吞咽功能發(fā)生改變易出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，有研究表明腦卒中伴吞咽功能障礙者焦慮抑郁的發(fā)生率高達(dá)40%～50%［3］。集束化護(hù)理是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案，常常包括3～5項(xiàng)簡單明確而且操作性強(qiáng)且能被臨床實(shí)踐接受的循證實(shí)踐措施，它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高病人的結(jié)局［4］。集束化護(hù)理方案的理論依據(jù)是變革理論，在實(shí)施集束化護(hù)理過程中，應(yīng)通過變革理論提高執(zhí)行力和依從性，促進(jìn)病人結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變［5］。集束化護(hù)理方案是臨床最佳證據(jù)的最優(yōu)組合［6］，采用“全有或全無”原則來評價(jià)［7］，護(hù)理人員借助醫(yī)院信息管理系統(tǒng)使用電子條目核對完成與否或設(shè)計(jì)護(hù)理日志單以打鉤方式完成記錄［8］。目前廣泛應(yīng)用于胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征［9］、結(jié)直腸癌［10］、先兆流產(chǎn)［11］、小兒股骨干骨折下肢皮牽引［12］等病人，結(jié)果顯示可改善負(fù)面情緒、生活質(zhì)量。腦卒中已成為危害人類身心健康最常見的致殘疾病之一［13］，目前集束化護(hù)理對腦卒中病人的研究主要集中在康復(fù)訓(xùn)練效果［14］、營養(yǎng)狀況及再入院率［15］等方面的探討，對腦卒中病人伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量及負(fù)面情緒的研究較少，本研究探討集束化護(hù)理對腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量及焦慮抑郁的影響，為今后集束化護(hù)理在臨床工作中的實(shí)施提供相應(yīng)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料采用方便抽樣法抽取2016年3月至2017年3月在海南省人民醫(yī)院住院的92例病人為本研究的調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診并經(jīng)臨床醫(yī)生最終診斷為腦卒中，存在吞咽功能障礙的病人；②有一定的閱讀理解能力，溝通無障礙；③知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識模糊不能完成自評量表者；②存在精神障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥者。按照入院號采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各46例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2調(diào)查方法責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前1d、干預(yù)8周后指導(dǎo)所有的調(diào)查對象填寫一般情況調(diào)查表、SF-36生活質(zhì)量量表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），并評估肢體肌力、吞咽功能。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理。

1.3護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1成立干預(yù)小組 干預(yù)小組成員包括4名工作滿2年的護(hù)士、2名心理治療師、2名醫(yī)生，對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)、統(tǒng)一指導(dǎo)語，增強(qiáng)溝通表達(dá)能力及協(xié)調(diào)性。

1.3.2干預(yù)措施 對照組普通干預(yù)措施內(nèi)容如下：（1）心理干預(yù)措施：采取聽說結(jié)合的方式，認(rèn)真傾聽，給予病人的痛苦煩惱理解，通過解釋、說明的方式讓病人了解疾病的相關(guān)知識，樹立正確的疾病認(rèn)識態(tài)度，提高自身免疫力。同時(shí)，要加大對病人行為和言行的關(guān)注，實(shí)時(shí)適當(dāng)?shù)慕o予鼓勵(lì)。（2）肢體肌力訓(xùn)練：由四肢肌力最小運(yùn)動(dòng)量開始訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度，病人根據(jù)指示完成各項(xiàng)動(dòng)作，每天訓(xùn)練1次，每次20 min。（3）吞咽功能訓(xùn)練：吞咽活動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)訓(xùn)練、適應(yīng)及補(bǔ)償技術(shù)訓(xùn)練。吞咽活動(dòng)相關(guān)的基礎(chǔ)訓(xùn)練內(nèi)容如下：舌肌功能訓(xùn)練如囑病人做伸舌、縮舌、舌左右搖擺等主動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)，對舌不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)病人用壓舌板按摩舌體或者用紗布纏裹舌體進(jìn)行舌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如主動(dòng)或被動(dòng)開頜、閉頜等；唇部運(yùn)動(dòng)，如張口、閉唇、鼓氣、左右漱氣等動(dòng)作；以上每個(gè)動(dòng)作每次持續(xù)5 s，連續(xù)5～10次，每天3次。根據(jù)病人吞咽障礙情況及耐受程度進(jìn)行適應(yīng)補(bǔ)償技術(shù)訓(xùn)練，內(nèi)容如下：指導(dǎo)病人左側(cè)、右側(cè)轉(zhuǎn)頭做側(cè)方吞咽；指導(dǎo)病人吸氣、屏住呼吸、吞咽動(dòng)作；深吸氣后屏氣5 s然后做清嗓動(dòng)作如發(fā)長“a”音，反復(fù)5次。以上每個(gè)動(dòng)作20下，每天3次。

觀察組在普通干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理，確定以下方案：（1）心理干預(yù)措施：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合音樂電流綜合療法［16］：利用音樂、電流、醫(yī)護(hù)人員語言誘導(dǎo)結(jié)合的方式來達(dá)到使病人身心放松、情緒舒緩的目的。選擇舒緩，令人安詳?shù)臉非鳛橹委熤械囊魳?，電流頻率要控制在一定范圍內(nèi)，并采取不同力度的混合電流方式進(jìn)行。若病人出現(xiàn)不適或不滿表情，立即詢問觀察或停止，每天1次。（2）肢體肌力訓(xùn)練：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合針灸辯證治療［17］，所有穴位均采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后不行針，保留針30 min。每日針刺1次，每周5次，間隔2 d后繼續(xù)針刺治療。（3）吞咽功能訓(xùn)練：在普通干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合神經(jīng)肌肉電刺激［18］。具體如下：采用YS 1002C型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，選用雙向方波、波寬70 ms，脈沖頻率20～100 Hz，輸出電流0～30 mA。設(shè)置雙通道，其中一個(gè)通道2個(gè)電極片貼于喉結(jié)上，另一個(gè)通道的2個(gè)電極片水平方向貼于喉結(jié)下，但對伴有原發(fā)性會厭谷滯留和喉結(jié)移動(dòng)功能障礙的病人，可將通道Ⅰ的電極片水平貼于喉結(jié)上方，通道Ⅱ的電極片豎直貼于喉結(jié)下方。操作時(shí)，根據(jù)病人感覺以0.5 mA增量調(diào)節(jié)不同的覺咽部肌肉有震動(dòng)感，直至病人能夠承受的最大輸出值為宜。每次電刺激治療時(shí)間為20 min，每天2次。

1.4指標(biāo)觀察干預(yù)前1 d、干預(yù)8周后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)填寫SF-36生活質(zhì)量量表、SAS量表、SDS量表，并評估肢體肌力、吞咽功能。觀察指標(biāo)：①本研究SF-36生活質(zhì)量量表［19］使用方積乾翻譯的中文版量表，36個(gè)條目，8個(gè)維度：生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康。各維度得分為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。得分＜72分、72～117分、＞117分依次判斷生活質(zhì)量水平差、中等、好。李棟等［20］將SF-36量表應(yīng)用于老年人進(jìn)行信效度分析，研究結(jié)果表明組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均＞0.05，整個(gè)量表的Cronbach’α系數(shù)為0.780，信效度良好。本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.803。②SAS［21］共包含20條目，采用Likert4級評分，國內(nèi)SAS得分50～59分、60～69分、≥70分依次判斷為輕、中、重度焦慮。葉瑞繁等［22］SAS量表內(nèi)部一致性良好，Cronbach’α系數(shù)為0.832，信效度良好。本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.817。③SDS［22］于1965年由Willianm和W.K.Zung共同編制，20個(gè)條目，采用Likert4級評分，我國SDS得分53～62分、63～72分、≥72分依次判斷為輕、中、重度抑郁，Samakouri等［23］多次進(jìn)行信效度檢測發(fā)現(xiàn)信效度良好，本次調(diào)查的Cronbach’α系數(shù)為0.793。④肢體肌力參照《腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》［24］上、下肢肌力評分等級：Ⅴ級～0級依次代表得分1～6分，得分越高，肌力越差。⑤吞咽功能測量應(yīng)用洼田試驗(yàn)［25］：Ⅰ級，1次順利將水吞下；Ⅱ級，分2次以上將水咽下，但無嗆咳；Ⅲ級，1次將水咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水咽下，但有嗆咳；V級，不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法包括描述性分析、成組t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料對照組病人年齡范圍為40～75歲，病程范圍為14～120 d；觀察組病人年齡范圍為35～74歲，病程范圍為14～114 d，兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2干預(yù)前后兩組SF-36得分對比干預(yù)前1 d兩組病人生活質(zhì)量各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2；干預(yù)8周后兩組病人生活質(zhì)量各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3兩組干預(yù)前后SAS、SDS得分對比干預(yù)前1 d兩組病人SAS、SDS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后兩組病人SAS、SDS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4兩組干預(yù)前后肢體肌力得分對比干預(yù)前1 d兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表1 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人92例一般資料對比

表2 干預(yù)前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

表2 干預(yù)前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會功能情感職能精神健康總分對照組（n=46）57.83±3.88 53.85±3.29 53.96±3.92 60.10±3.82 58.39±4.54 58.33±4.11 54.00±3.52 58.82±5.11 91.05±5.25觀察組（n=46）56.71±3.54 53.01±3.08 54.87±3.36 59.36±3.42 56.64±4.57 57.10±3.52 53.24±3.03 59.00±5.31 89.98±4.66 t值1.446 1.259-1.200 0.978 1.842 1.541 1.111-0.170 1.031 P值0.152 0.211 0.233 0.330 0.069 0.127 0.269 0.865 0.305

表3 干預(yù)8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

表3 干預(yù)8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質(zhì)量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會功能情感職能精神健康總分對照組（n=46）55.25±4.72 58.99±5.28 53.97±3.66 60.86±4.57 58.55±4.62 58.27±4.36 54.83±4.23 55.35±6.14 91.21±6.29觀察組（n=46）58.40±6.03 62.70±5.63 57.47±3.35 65.40±4.60 61.12±5.43 60.22±4.46 59.28±4.36 62.12±5.93 97.34±6.49 t值-2.791-3.255-4.785-4.752-2.440-2.128-4.974-5.380-4.600 P值0.006 0.002 0.000 0.000 0.017 0.036 0.000 0.000 0.000

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）得分對比情況/（分，±s）

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）得分對比情況/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46 SAS得分干預(yù)前1 d 56.41±6.94 57.59±6.47-0.839 0.404干預(yù)8周后55.41±7.79 50.67±5.80 3.308 0.001 SDS得分干預(yù)前1 d 61.17±6.03 59.80±6.37 1.059 0.292干預(yù)8周后58.19±6.77 53.37±5.42 3.773 0.000

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后肢體肌力得分對比情況/（分，±s）

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后肢體肌力得分對比情況/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46偏癱上肢肢體肌力干預(yù)前1 d 4.09±1.23 3.46±1.43-0.446 0.656干預(yù)8周后4.37±1.18 4.41±1.01 2.274 0.025偏癱下肢肢體肌力干預(yù)前1 d 4.28±1.11 3.78±1.21-0.190 0.849干預(yù)8周后4.26±1.18 4.15±1.15 2.067 0.042

2.4兩組干預(yù)前后吞咽功能對比干預(yù)前1 d兩組病人吞咽功能對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周后兩組病人吞咽功能對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預(yù)前后吞咽功能對比情況/例

3 討論

本研究結(jié)果表明集束化護(hù)理干預(yù)后觀察組病人生活質(zhì)量呈增加趨勢，說明集束化護(hù)理可以改善病人生活質(zhì)量。張賽容等［10］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可以改善直腸癌術(shù)后病人生活質(zhì)量；余銀英、管延萍［11］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)可以應(yīng)用于改善先兆流產(chǎn)病人生活質(zhì)量。雖然不同病情的集束化護(hù)理的措施存在差異，但是集束化護(hù)理的思維值得在護(hù)理臨床工作中借鑒，應(yīng)積極開展集束化，改善病人生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)8周后觀察組病人焦慮抑郁得分呈下降趨勢，說明集束化護(hù)理可改善病人焦慮、抑郁情緒。陳玲娣［9］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可改善胃大部切除術(shù)后胃癱綜合征病人負(fù)性情緒；黃海燕［26］研究表明集束化護(hù)理可改善ICU病人的不良心理。雖然集束化護(hù)理是根據(jù)不同的病情按照循證學(xué)方法檢索不一樣的措施，存在一定的差異，但是集束化護(hù)理在改善病人不良情緒方面的研究結(jié)果仍然存在一致性，值得借鑒與探討。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理干預(yù)8周后觀察組偏癱上、下肢肌力得分均呈下降趨勢，說明集束化護(hù)理可以有效改善腦卒中吞咽功能障礙病人偏癱肢體肌力。褚蘭芹、李翠英［27］研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可有效降低中老年肌肉衰減病人跌倒發(fā)生率，雖然與本研究選擇的研究對象不一致，但是在改善肌肉張力方面研究結(jié)果一致。腦卒中疾病本身對病人帶來的各種功能障礙，易導(dǎo)致病人參與訓(xùn)練的積極性和能力下降，集束化護(hù)理可使病人以積極的態(tài)度進(jìn)行肢體肌力訓(xùn)練，有效地提高各相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性，利于病人恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示集束化護(hù)理可改善病人吞咽功能，有研究結(jié)果表明吞咽功能訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙病人中的效果顯著［28］，因此日后工作應(yīng)可加強(qiáng)集束化護(hù)理干預(yù)，改善病人吞咽功能。

綜上所述，對腦卒中吞咽功能障礙病人實(shí)施集束化護(hù)理能夠提高病人生活質(zhì)量，有效緩解病人焦慮、抑郁不良情緒，改善四肢肌力及吞咽功能，具有臨床推廣價(jià)值。