史會(huì)連，田文君 ，喬飛，郭海燕，邵銘

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）目前已經(jīng)成為全球最常見(jiàn)的代謝性疾病之一，最新流行病學(xué)研究提出，亞洲及西方國(guó)家的發(fā)病率大約為25%～45%［1-2］，NAFLD的定義是肝臟內(nèi)脂肪的聚集，當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂類(lèi)≥5%，且無(wú)過(guò)度乙醇的攝入，并排除其它肝臟相關(guān)疾?。?］。NAFLD包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化及肝細(xì)胞癌等 4個(gè)階段［4］。膽囊結(jié)石病（gallstone disease，GD）是最常見(jiàn)的胃腸道疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)普通人群的GD發(fā)病率約為10%～15%［5］，既往有文獻(xiàn)指出，NAFLD和GD之間有密切的聯(lián)系，原因可能是他們擁有共同的危險(xiǎn)因素，比如高脂血癥，肥胖，2型糖尿病和胰島素抵抗等［6-7］。有文獻(xiàn)報(bào)道，NAFLD并發(fā)GD后，膽囊疾病可以促進(jìn)和加強(qiáng)脂肪肝的炎性改變，加強(qiáng)肝臟的損害程度，病情加重［8］，而臨床發(fā)現(xiàn)NAFLD病人GD發(fā)病率較普通人群偏高，尤其是在肝硬化病人，GD發(fā)病率高，可以加重肝臟疾病，但在這方面研究較少，本研究通過(guò)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷NAFLD病人405例，其中GD病人85例，來(lái)分析NAFLD合并GD病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步預(yù)防和控制NAFLD及GD提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年1月期間南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診或住院的NAFLD病人405例，其中NAFLD合并GD病人85例。病人均進(jìn)行腹部超聲檢查，經(jīng)過(guò)逐一篩查、登記，經(jīng)由2名有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師，通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行探查并記錄檢查結(jié)果。

1.2入選和排除標(biāo)準(zhǔn)NAFLD入選標(biāo)準(zhǔn)符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》，即同時(shí)具備以下3項(xiàng)腹部超聲異常中的2項(xiàng)及以上者：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（明亮肝），且回聲強(qiáng)于腎臟；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。NAFLD的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病毒性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、藥物性肝病等疾?。桓斡不?、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能損傷性疾病、惡性腫瘤等疾病的病人。通過(guò)專(zhuān)業(yè)的超聲檢查，GD入選標(biāo)準(zhǔn)：膽石癥的超聲證據(jù)，超聲提示物質(zhì)存在可移動(dòng)聲影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊內(nèi)的物質(zhì)存在不可移動(dòng)聲影；（2）在超聲檢查時(shí)沒(méi)有膽囊，追問(wèn)病史有膽囊切除史；（3）其他膽囊腫瘤性疾病。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案知情同意。

1.3方法

1.3.1臨床資料搜集 通過(guò)搜集患病人群的病歷資料，觀察記錄NAFLD及NAFLD合并GD的臨床特征，根據(jù)B超結(jié)果分為：NAFLD組和NAFLD+GD組，分析對(duì)比兩組研究對(duì)象年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活行為方式、既往病史、生化檢查資料及瞬時(shí)彈性B超檢查結(jié)果。

1.3.2生化檢查結(jié)果 血樣采集方法采集病人的空腹靜脈血，檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、血清鐵蛋白（SF），生化檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)。整個(gè)操作過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)與儀器的操作手冊(cè)進(jìn)行。

1.3.3瞬時(shí)彈性B超檢查 肝臟瞬時(shí)彈性?huà)呙璨捎贸晥D像診斷儀（Axiplorer，13857 Axi-en-Provence，F(xiàn)RANCE）測(cè)量病人肝臟硬度測(cè)定值（LSM），具體方法參照用戶(hù)操作手冊(cè)。肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷NAFLD纖維化程度標(biāo)準(zhǔn)［9］：LSM＞9.8 kPa者考慮進(jìn)展性肝纖維化，LSM處于7.9～9.8 kPa者需接受肝活組織檢查明確肝纖維化狀態(tài)；LSM＜7.9 kPa者接受定期LSM監(jiān)測(cè)及減體質(zhì)量干預(yù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示。經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，若滿(mǎn)足正態(tài)分布，則予Levene檢驗(yàn)，滿(mǎn)足方差齊性后采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不滿(mǎn)足正態(tài)分布，兩樣本的數(shù)據(jù)比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩選。所有檢驗(yàn)以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)者405例，其中GD病人85例，無(wú)GD病人320例，兩組病人在性別、ALT、糖尿病、BMI、LSM＞9.8 kPa方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.1兩組病人一般資料405例NAFLD病人中，同時(shí)合并GD的病人有85例，GD組比例為20.9%。在兩組一般情況比較中，與非GD組相比，兩組病人在性別、糖尿病、BMI指數(shù)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中GD組女性患病率更高（P＜0.05）；合并糖尿病病人比例偏高（P＜0.05）；GD組病人中BMI比非GD組高（P＜0.05）。兩組在高血壓病及吸煙史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查中，兩組病人的ALT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中GD組比起非GD組，ALT水平均較非GD組高（P＜0.05），而兩組在AST、GGT、ALP、TC、TG、LDL、SF檢查方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3瞬時(shí)彈性超聲檢查在LSM結(jié)果中，在LSM＞9.8 kPa組，GD組較非GD組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而LSM處于7.9～9.8 kPa之間及LSM＜7.9 kPa，兩組之間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4二分類(lèi)logistic回歸NAFLD合并GD的危險(xiǎn)因素分析：以是否合并GD為因變量（NAFLD=0，NAFLD+GD=1），以擬選定的性別、年齡等15個(gè)可疑影響因素作為自變量，采用單因素分析以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)納入5個(gè)可疑影響因素，分別為性別（男=1，女=0）、BMI、糖尿?。ㄓ?1，無(wú)=0）、ALT、LSM（＜7.9 kPa=0，7.9～9.8 kPa=1，LSM＞9.8 kPa=2），然后采用二分類(lèi)logistic回歸，采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法，以0.05的納入標(biāo)準(zhǔn)，0.10的剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，最終得到的logistic模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.90，P＜0.001），考慮模型擬合良好。模型納入的3個(gè)自變量中BMI、合并糖尿病、LSM＞9.8 kPa差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中以未發(fā)生糖尿病及LSM＜7.9 kPa為參照（見(jiàn)表2，3）。

表1 兩組非酒精性脂肪肝病人臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

表2 非酒精性脂肪肝合并膽囊疾病85例危險(xiǎn)因素分析研究的變量與賦值

表3 非酒精性脂肪肝合并膽囊疾病85例危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)NAFLD病人中合并GD病人進(jìn)行臨床分析，得出合并GD組女性多見(jiàn)，BMI偏高，罹患糖尿病更多，具有更多的ALT異常，瞬時(shí)彈性超聲提示肝纖維化比例偏高。國(guó)內(nèi)有報(bào)道脂肪肝合并GD的發(fā)病率為12.62%，非脂肪肝人群合并GD的發(fā)病率為9.2%，兩組發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。在本研究中，NAFLD病人中GD的比例約20%，這和既往文獻(xiàn)［11］中報(bào)道的GD占NAFLD的比例類(lèi)似，卻比總體人群的GD的發(fā)病水平（3.3%～14.8%）［10-11］偏高。

通過(guò)研究顯示，在GD組，女性發(fā)病率偏高，可能和雌激素水平及腹型肥胖相關(guān)。在本研究中，單因素分析，NAFLD合并GD組病人BMI明顯高于NAFLD組，其機(jī)制可能和GD在總體發(fā)病人群中偏高的機(jī)制一致，都與肥胖、尤其是腹型肥胖及胰島素抵抗等原因有關(guān)［12］，通過(guò)多因素logistic回歸分析，也得出BMI是NAFLD合并GD組的危險(xiǎn)因素。李前春、鐘立明［13］曾提出在普通人群GD的發(fā)病和血脂的升高成正相關(guān)，但在本研究中，血脂在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往有文獻(xiàn)提到，糖尿病和GD的發(fā)病密切相關(guān)［14］，在美國(guó)的一項(xiàng)回顧性分析中提到，糖尿病病人中GD的發(fā)病率比正常病人增加了1.9倍［14］。從病因與病機(jī)角度來(lái)看，GD發(fā)病機(jī)制包括肝臟的胰島素抵抗，肝臟皮脂腺病的代謝環(huán)境和膽汁的膽固醇分泌［15］。臨床研究指出，胰島素抵抗是GD的主要發(fā)病機(jī)制，主要是通過(guò)改變膽囊的功能，來(lái)幫助富含飽和膽固醇膽汁的分泌［16］。本研究結(jié)果和ONER C等的研究結(jié)果一致［16］，通過(guò)單因素分析，在GD組罹患糖尿病高于非GD組，而通過(guò)多因素logistic回歸分析，有糖尿病者患有NAFLD合并GD的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的2.1倍（OR=2.1，P=0.005），得出糖尿病是NAFLD合并GD組的危險(xiǎn)因素。

在確診的NAFLD病人中，ALT可能一定程度上反映肝組織的炎癥程度［17］。本研究中，NAFLD合并GD組病人ALT顯著高于單純NAFLD，提示NAFLD合并GD組病人可能較非GD組存在肝細(xì)胞損害，但通過(guò)多因素logistic回歸分析，得出ALT并非是NAFLD合并GD的危險(xiǎn)因素，可能是GD和NAFLD均可以引起ALT升高，GD合并NAFLD導(dǎo)致肝臟損壞更加嚴(yán)重，因此在單因素分析時(shí)兩組ALT存在差異，但具體肝臟炎癥程度的確診需要肝臟穿刺取病理來(lái)實(shí)現(xiàn)。

目前在臨床上，識(shí)別和定量肝纖維化分期具有重要臨床意義，肝纖維化程度可作為疾病診斷及隨訪過(guò)程病情評(píng)估的重要指標(biāo)之一。肝臟穿刺檢查是診斷NAFLD纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)性大大的限制了它在NAFLD病人中的應(yīng)用和開(kāi)展，因此，近年來(lái)，關(guān)于無(wú)創(chuàng)性肝纖維化評(píng)估系統(tǒng)的研究越來(lái)越多，發(fā)現(xiàn)臨床、生化、影像和綜合評(píng)估等均在肝纖維化的評(píng)估方面具有重要的參考價(jià)值。肝臟彈性（硬度）測(cè)量是目前受到廣泛關(guān)注的一種無(wú)創(chuàng)診斷方法。肝臟瞬時(shí)彈性超聲技術(shù)可通過(guò)測(cè)定肝組織彈性或硬度來(lái)判斷肝臟纖維化程度，是一種安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)操作的定量檢測(cè)肝臟纖維化程度的新手段［18］，目前國(guó)內(nèi)外研究均提出瞬時(shí)彈性成像技術(shù)可為NAFLD提供可靠的無(wú)創(chuàng)診斷手段［19-20］，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在NAFLD肝纖維化診斷上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，有研究表明LSM值與肝活檢在91.2%的病人有診斷一致性，在臨床實(shí)踐中，彈性成像檢查可用來(lái)作為第一步肝硬度測(cè)量［21］。2013年我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)可用于NAFLD肝纖維化的診斷。而我們臨床上發(fā)現(xiàn)，肝臟炎癥較重或者纖維化時(shí)，GD的發(fā)病率很高，但這方面的研究很少。本研究應(yīng)用瞬時(shí)彈性超聲檢查，按專(zhuān)家共識(shí)選取LSM數(shù)值分組比較，結(jié)果通過(guò)單因素分析，當(dāng)LSM＞9.8 kPa，GD組與非GD組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GD組纖維化比例明顯高于非GD組，考慮可能是因?yàn)镹AFLD合并GD的病人更容易引起肝臟炎癥，因而更容易進(jìn)展至纖維化，這和文獻(xiàn)報(bào)道相符合［22］，通過(guò)多因素logistic回歸分析，得出LSM＞9.8 kPa是NAFLD合并GD組的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明NAFLD病人有纖維化時(shí)更容易罹患GD。既往曾有文章指出肝纖維化病人GD發(fā)病率明顯升高，但在NAFLD病人中研究很少，姜冰［23］指出，肝硬化病人比無(wú)肝硬化者具有更高的GD發(fā)病率，同時(shí)其發(fā)病率和肝臟疾病的進(jìn)展存在的線(xiàn)性關(guān)系為正相關(guān)。NAFLD纖維化者發(fā)生GD偏高的原因，多數(shù)還是因?yàn)槭歉闻K纖維化影響了膽汁的排泄，促進(jìn)GD的形成，具體原因和機(jī)制還待研究進(jìn)一步深入。

綜上所述，合并有GD時(shí)，NAFLD的發(fā)病以女性多見(jiàn)，罹患更多糖尿病，輔助檢查提示更多的ALT異常；合并GD的NAFLD病人較單純NAFLD病人肝功能受損更明顯，肝纖維化程度更嚴(yán)重。因此，在對(duì)GD合并NAFLD的防治中，應(yīng)重視早期診斷和篩查，綜合評(píng)價(jià)肝臟功能及纖維化程度，以盡早獲得干預(yù)，控制代謝紊亂，延緩疾病進(jìn)展。