董玉紅

斜視是臨床多見的一種眼視軸發(fā)生偏離的視覺功能（visual performance，VP）異?，F(xiàn)象。人眼的VP由色覺、形覺（視力）、光覺、對(duì)比覺、動(dòng)（立體）覺組成，在臨床上VP分為同時(shí)視、融像及立體視三級(jí)［1］。經(jīng)臨床對(duì)應(yīng)檢查與觀察發(fā)現(xiàn)，雙眼VP產(chǎn)生異常的主要原因?yàn)樾币?，特別是雙眼視力發(fā)育階段，視覺抑制和斜視誘發(fā)的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)異常（abnormal retinal correspondence，ARC）都會(huì)造成雙眼 VP 異常［2］。目前最佳治療措施是行斜視矯正手術(shù)。本研究通過觀察先天性上斜肌麻痹（superior oblique palsy，SOP）性斜視、共同性內(nèi)斜視（comitant esotropia，CET）及共同性外斜視（comitant exotropia，CXT）病人手術(shù)前后雙眼VP及眼位狀態(tài)，探究斜視矯正手術(shù)對(duì)不同類型斜視病人VP的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取西安市中心醫(yī)院2012年1月至2014年1月行斜視矯正手術(shù)病人96例，按照斜視類型將病人分為三組，SOP組14例；CET組19例；CXT組63例。SOP組：男8例，女6例；年齡范圍為2～19歲，年齡（7.95±1.35）歲。CET組：男11例，女8例；年齡范圍為2～20歲，年齡（8.68±1.79）歲。CXT組：男31例，女32例；年齡范圍為2～21歲，年齡（8.79±1.63）歲。三組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.610，P=0.737；F=1.530，P=0.221）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①智力正常，可以配合與理解檢查；②無既往眼科矯正手術(shù)史；③眼部無器質(zhì)性病變；④屈光參差低于2.50 D；⑤所有病人或其近親屬均簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)矯正病人；②特殊斜視病人；③融合及立體VP。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2研究方法手術(shù)方法：對(duì)病人眼前段、屈光間質(zhì)、外眼及眼底行常規(guī)檢查，摒棄眼部有器質(zhì)性改變的病人。手術(shù)方法采用斜視矯正手術(shù)，CXT病人給予雙眼或單眼行外直肌后徙術(shù)（LRR）或單眼LRR聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)（MRMS），CET病人給予雙眼或單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)（MRR）或單眼MRR聯(lián)合外直肌縮短術(shù)（ERS），SOP病人給予雙眼或單眼下斜?。↖O）斷鍵并摘除多余肌肉組織，隨訪8周，每2周1次。

檢測(cè)屈光度：對(duì)CET和CXT病人行散瞳驗(yàn)光，雙眼涂抹阿托品眼膏（上海通用藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20111120），每天3次，3 d后行屈光檢查。

檢測(cè)斜視度：分別用同視機(jī)法，角膜映光法（Hirschbeng法）和三棱鏡加遮蓋法檢測(cè)病人戴眼鏡和不戴眼鏡33 cm和5 m處研究斜視度。三棱鏡加遮蓋法為主要手術(shù)參考值，而同視機(jī)法和Hirschbeng法結(jié)果為輔助參考。

檢測(cè)雙眼VP：①同視機(jī)法：佩戴好矯正眼鏡之后（抑制單眼），用0、I、Ⅱ、Ⅲ級(jí)記錄雙眼的同時(shí)視、立體視覺和融合視覺。并經(jīng)隨機(jī)點(diǎn)畫判斷是否有立體視，經(jīng)斜視角對(duì)病人視網(wǎng)膜狀態(tài)進(jìn)行判斷。②Worth實(shí)驗(yàn)：戴好配有濾光片的矯正眼鏡，分別記錄病人暗環(huán)境及照明下33 cm（近處），5 m（遠(yuǎn)處）反應(yīng)。若病人能看到4個(gè)點(diǎn)表明其融合功能恢復(fù)正常；若看到3個(gè)或2個(gè)點(diǎn)則無雙眼VP（單眼抑制）。③Bagolini法檢測(cè)病人視網(wǎng)膜狀態(tài)，病人能見呈十字交叉狀的兩條亮線且其雙眼為正位則表明其融合功能正常，恢復(fù)雙眼VP；若只見其中一條線則為單眼抑制。④立體視法：用Optec3500檢測(cè)儀（立體圖為非隨機(jī)點(diǎn)）檢測(cè)病人遠(yuǎn)距離的立體視，用Titmus（立體圖為非隨機(jī)點(diǎn)）和TNO立體圖（立體圖為隨機(jī)點(diǎn)）檢測(cè)病人近距離的立體視。所有檢查均進(jìn)行3次，取其中間值作為立體視覺的弧秒數(shù)。

1.3療效評(píng)價(jià)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)眼位進(jìn)行判斷［3］：（1）無效：視力不變或退步或僅有1行提高；（2）進(jìn)步：視力提高≥2行；（3）基本痊愈：視力提高≥0.9；（4）痊愈：隨訪3年視力繼續(xù)保持正常。術(shù)后隨訪正位：斜視度低于10Δ；過矯或欠矯：斜視度大于10Δ（根據(jù)個(gè)體視感差異，成人眼位欠矯在20Δ為允許范圍）。雙眼VP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)同視機(jī)：-3°～+3°范圍為重合點(diǎn)正常，如不在此范圍表示重合點(diǎn)異常。Ⅱ級(jí)同視機(jī)：水平方向≥-4°～+15°范圍為融合正常，如低于此范圍表示融合異常。Ⅲ級(jí)同視機(jī)：正常范圍基本同Ⅱ級(jí)相同。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)處理。其中計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較予以χ2檢驗(yàn)（一般計(jì)數(shù)資料）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)計(jì)數(shù)資料），計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示，多組間予以單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同類型斜視病人治療后療效對(duì)比CXT組、CET組、SOP組術(shù)后痊愈率分別為23.81%、31.58%、14.29%。三組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同類型斜視病人治療后療效對(duì)比/例（%）

2.2三組術(shù)后正位，立體VP以及融合功能改善情況對(duì)比三組各指標(biāo)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同類型斜視術(shù)后正位，立體視覺功能（VP）以及融合功能改善情況對(duì)比/例（%）

2.3三組手術(shù)前后雙眼視覺對(duì)比在術(shù)前，三組雙眼視覺差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。而經(jīng)治療后，三組雙眼視覺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即三組分布情況接近。見表3。

表3 不同類型斜視手術(shù)前后雙眼視覺對(duì)比/例

2.4病人遠(yuǎn)立體視與近立體視手術(shù)前后對(duì)比治病人遠(yuǎn)立體視與近立體視檢測(cè)結(jié)果術(shù)后均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 斜視矯正手術(shù)96例遠(yuǎn)立體視與近立體視手術(shù)前后對(duì)比/例（%）

3 討論

CXT，CET與SOP為臨床比較多見的斜視類型，其中CXT的發(fā)病率最高，SOP的發(fā)病率最低［4-5］。雙眼VP主要是指雙眼觀察外界物體的時(shí)候，物象在視網(wǎng)膜（黃斑）上對(duì)應(yīng)點(diǎn)著落后經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳達(dá)至大腦，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將接受的信號(hào)綜合為立體的完整印象［6］。雙眼VP的建立受多種因素影響，三級(jí)VP以一定的順序建立，既有相對(duì)獨(dú)立的機(jī)制，又互相依存［7-8］。斜視會(huì)形成視覺抑制，會(huì)造成視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)，從而破壞正常的雙眼VP，隨著病程的延長(zhǎng)，病人會(huì)失去雙眼VP［9-10］。因此及時(shí)對(duì)斜視病人進(jìn)行手術(shù)治療十分重要。臨床多采用手術(shù)矯正對(duì)斜視病人進(jìn)行治療，以改善病人外觀以及幫助病人恢復(fù)雙眼VP。

本研究通過分析斜視矯正手術(shù)對(duì)不同類型斜視病人視覺功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CXT術(shù)后痊愈率為23.81%，CET術(shù)后痊愈率為31.58%，SOP痊愈率為14.29%。三種斜視在痊愈，基本痊愈，進(jìn)步以及無效率之間，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合郭智一、許江濤［11］的報(bào)道，表明斜視矯正手術(shù)對(duì)不同類型斜視病人的治療療效相近。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后正位率CXT為77.78%，CET為84.21%，SOP為64.29%。CXT術(shù)后立體VP率為60.32%，CET為68.42%，SOP為57.14%。CXT術(shù)后融合功能率為68.25%，CET為78.95%，SOP為71.43%。有報(bào)道稱手術(shù)對(duì)斜視病人的正位率為40%～83%，本文研究結(jié)果大體與其一致。治療后病人遠(yuǎn)立體視檢測(cè)與近立體視檢測(cè)結(jié)果中立體視結(jié)果均顯著高于治療前。表明手術(shù)治療后三種斜視病人雙眼VP功能均得到了顯著改善。因此斜視手術(shù)是幫助斜視病人恢復(fù)雙眼VP行之可效的方法。

對(duì)于不同類型斜視病人術(shù)后雙眼VP恢復(fù)狀況的研究各持己見、眾說紛紜。有專家研究指出，知覺系統(tǒng)受破壞與內(nèi)外斜視無關(guān)［12］。本研究成果顯示三組斜視病人術(shù)后雙眼VP較術(shù)前均有不同程度的改善，但三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。斜視主要是由于雙眼的視軸出現(xiàn)偏差而形成的視覺抑制及視網(wǎng)膜異常，導(dǎo)致雙眼單視不能正常發(fā)育，立體視覺無法建立［13］。斜視病人在適應(yīng)知覺過程中可能會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜正常對(duì)應(yīng)和異常對(duì)應(yīng)以及抑制共同存在［14-15］。作為視功能至關(guān)重要的一部分——雙眼視覺的重建和恢復(fù)是治療斜視的主要目的。有研究稱：斜視病人發(fā)病時(shí)間越早，病程會(huì)越長(zhǎng)，其出現(xiàn)的抑制亦會(huì)越明顯，對(duì)雙眼視覺造成的損傷會(huì)越大［16］。立體視為雙眼VP的第三級(jí)功能，是對(duì)物體空間方位進(jìn)行辨別的深度知覺，是從雙眼角度物體成像經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合而成的立體的三維空間［17-18］。立體視的缺失會(huì)對(duì)病人生活以及工作帶來嚴(yán)重影響，本研究結(jié)果顯示治療后病人遠(yuǎn)立體視檢測(cè)與近立體視檢測(cè)結(jié)果中立體視結(jié)果均顯著高于治療前，表明矯正手術(shù)能顯著改善病人立體視功能。

綜上所述，斜視矯正手術(shù)對(duì)不同類型斜視病人的治療療效相近，對(duì)不同類型斜視病人給予手術(shù)矯正后多數(shù)都能恢復(fù)其雙眼VP，可作為對(duì)斜視兒童治療的主要手段。