姜茂華，馬青青，楊芳，裴蓓，李珊

超聲乳化治療白內(nèi)障已有三十多年的歷史，市縣級(jí)醫(yī)生也能夠掌握并開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，但是對(duì)于硬核的處理仍然是個(gè)棘手的問(wèn)題。目前常用的超聲劈核法由于術(shù)中反復(fù)使用超聲能量，所以對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成一定的損傷，同時(shí)病人術(shù)后視力恢復(fù)也不理想，嚴(yán)重的并發(fā)癥有角膜失代償、后囊破裂、玻璃體脫出等。預(yù)劈核技術(shù)可以明顯降低超聲乳化時(shí)間和能量，減輕手術(shù)對(duì)眼內(nèi)組織的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后效果［1-2］。1993年由國(guó)外學(xué)者首創(chuàng)了預(yù)劈核技術(shù)，但是Combo劈核器對(duì)于Ⅳ級(jí)以上的硬核效果差，同時(shí)在技術(shù)操作時(shí)劈核器對(duì)囊袋有一個(gè)向下的壓力，可引起懸韌帶離斷及后囊膜破裂以及前房操作空間受限等缺陷，所以這項(xiàng)技術(shù)介紹進(jìn)中國(guó)以后，并沒(méi)有在全國(guó)范圍內(nèi)很快地推廣起來(lái)。2013年劉保松院長(zhǎng)將他使用的針尖預(yù)劈核技術(shù)正式命名為尖峰預(yù)劈核技術(shù)［3］，自此全國(guó)各地眼科同仁逐漸掌握并廣泛運(yùn)用。本課題組通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床病例，來(lái)比較鉤針預(yù)劈核技術(shù)與超聲攔截劈核技術(shù)的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1—9月于蕪湖市第二人民醫(yī)院眼科入院診斷為年齡相關(guān)性硬核白內(nèi)障病人46例（53眼），核硬度分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；排除患有高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、角膜病變、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑病變和葡萄膜炎等眼部并發(fā)癥者及既往內(nèi)眼手術(shù)史者。其中Ⅲ級(jí)核49眼，Ⅳ級(jí)核4眼，兩組晶狀體渾濁程度基本相同。部分病人合并患有高血壓等疾病。

將病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為鉤針預(yù)劈核組23例27眼，超聲攔截劈核組23例26眼。其中鉤針預(yù)劈核組男10例13眼，女13例14眼，年齡范圍為54～89歲，年齡（74.8±10.3）歲，病程（2.0±0.4）年，術(shù)眼右眼12眼，左眼15眼，晶體核硬度Ⅲ級(jí)26眼，Ⅳ級(jí)核1眼；超聲攔截劈核組男14例16眼，女9例10眼，年齡范圍為54～84歲，年齡（72.0±11.7）歲，病程（2.1±0.5）年，術(shù)眼右眼14眼，左眼12眼，晶體核硬度Ⅲ級(jí)23眼，Ⅳ級(jí)核3眼。兩組病人的性別、年齡、病程、術(shù)眼、晶體核硬度分級(jí)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別χ2=1.394；年齡t=1.831；病程t=1.471；術(shù)眼χ2=1.553；晶狀體核硬度χ2=1.165。均P＞0.05），具有可比性。

術(shù)前所有病人均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括全胸片、心電圖、血常規(guī)、凝血時(shí)間、生化全套、術(shù)前四項(xiàng)、眼球B超等；計(jì)算病人術(shù)眼的人工晶體度數(shù)。術(shù)前視力范圍為光感至0.3；眼壓范圍為10.3～19.2 mmHg。

1.2手術(shù)器械及材料采用美國(guó)眼力健公司的Sovereign Compact超聲乳化儀，德國(guó)Zeiss公司OPMI VISU l40型手術(shù)顯微鏡，TOPCON公司KR-8900型自動(dòng)角膜曲率計(jì)，天津索維CAS-2000C眼科超聲診斷儀，黏彈劑為山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司的愛(ài)維，人工晶狀體度數(shù)計(jì)算采用SRK-lI公式。

1.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成，使用眼力健公司的Sovereign Compact超聲乳化儀，采用線性控制模式。超乳參數(shù)設(shè)置為：超聲乳化能量上限為50%，負(fù)壓為280 mmHg，流量為30 mL/min，注吸參數(shù)設(shè)置：負(fù)壓500 mmHg，流量32 cc/min。術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺滴眼液術(shù)眼散瞳3次，4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液術(shù)前5 min內(nèi)滴術(shù)眼3次，2%利多卡因0.2 mL做球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，11點(diǎn)處做角鞏緣隧道切口，2點(diǎn)位角膜緣制作側(cè)切口，撕囊針連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0 mm，平衡鹽溶液（BBS）水分離和水分層。鉤針預(yù)劈核組：前房充分注入粘彈劑，輔助切口伸入超乳劈核鉤，自囊膜下勾住5～6點(diǎn)位晶狀體核的赤道部；自主切口伸入撕囊針自上方1/3插入到晶體中心部位，兩個(gè)器械相對(duì)用力將晶體核一分為二，旋轉(zhuǎn)晶體核，再將殘核二分為四；然后常規(guī)超聲乳化吸出碎核，注吸皮質(zhì)，植入人工晶體。超聲攔截劈核組：采用攔截劈核技術(shù)，首先將超乳針頭乳化進(jìn)入到晶狀體核約2/3深度，劈核鉤探到囊袋內(nèi)6點(diǎn)位晶狀體赤道部，超乳頭和劈核鉤相對(duì)用力將核一劈為二，將晶狀體核旋轉(zhuǎn)30°再次超聲攔截劈核，將核依次劈開(kāi)超聲吸出，注吸皮質(zhì)，植入人工晶體。

1.4觀察項(xiàng)目術(shù)中實(shí)際有效超聲時(shí)間（EPT）、術(shù)后角膜水腫、術(shù)后裸眼視力及并發(fā)癥等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組資料的EPT值等計(jì)量資料比較使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，術(shù)后角膜水腫及視力恢復(fù)情況等有序計(jì)數(shù)資料使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人術(shù)中EPT值比較在核硬度為Ⅲ中，鉤針預(yù)劈核組26眼EPT為（6.69±2.69）s，超聲攔截劈核組23眼EPT為（9.49±3.03）s，兩組間方差齊性檢驗(yàn)F=0.803，P＞0.05，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)t=-3.431，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鉤針預(yù)劈核組的EPT值明顯低于超聲攔截劈核組。在核硬度為Ⅳ中，鉤針預(yù)劈核組1眼EPT為36.8 s，超聲攔截劈核組3眼EPT為15.6 s，鉤針預(yù)劈核組的EPT值高于超聲攔截劈核組。

2.2術(shù)后角膜水腫情況角膜水腫程度分級(jí)：0級(jí)為角膜透明無(wú)水腫；1級(jí)為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見(jiàn)；2級(jí)為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級(jí)為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級(jí)為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。術(shù)后第1天兩組角膜水腫情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 白內(nèi)障超聲乳化53眼術(shù)后第1天兩組角膜水腫程度比較/眼數(shù)（%）

2.3術(shù)后裸眼視力術(shù)后第1天兩組視力情況比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天兩組視力情況比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P＞0.05，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 白內(nèi)障超聲乳化53眼術(shù)后視力/眼數(shù)（%）

2.4其他并發(fā)癥兩組病例均手術(shù)順利，無(wú)后囊膜破裂及前房出血、懸韌帶離斷及墜核等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)退出病例。

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化核心技術(shù)是將晶狀體核劈開(kāi)碎裂乳化吸出，而劈核技術(shù)是其關(guān)鍵組成部分，大體上可分為超聲劈核和機(jī)械劈核兩大類［4］。對(duì)于硬核白內(nèi)障，攔截劈核時(shí)使用的超乳時(shí)間及相應(yīng)的能量就必然增加，其角膜水腫及視力預(yù)后不良的發(fā)生率也隨之增加［5］。而在硬核超聲乳化之前先行預(yù)劈核，整個(gè)劈核過(guò)程不需使用超聲能量，可以減少前房操作時(shí)間，明顯降低超聲乳化時(shí)間和能量，降低手術(shù)對(duì)眼內(nèi)組織的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后效果［2］，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)劈核技術(shù)有很多種，如注射器針頭囊袋內(nèi)吸附劈核法［6］、雙鉤法預(yù)劈核［7］、超長(zhǎng)劈核刀預(yù)劈核［8］、以及飛秒激光預(yù)劈核技術(shù)［9］等等，雖然優(yōu)點(diǎn)很多，但是因?yàn)樾枰厥獠僮魇址?、特殊的器械或昂貴的設(shè)備及住院費(fèi)用較高等要求，從而導(dǎo)致這些預(yù)劈核技術(shù)的廣泛開(kāi)展受到限制。鉤針預(yù)劈核［10］是利用截囊針和劈核鉤的擠切作用就將核劈開(kāi)，不用超聲能量，也不用灌注及吸引，眼壓相對(duì)穩(wěn)定，減少前房涌動(dòng)，減少了對(duì)眼內(nèi)組織的擾動(dòng)，操作簡(jiǎn)單、安全、學(xué)習(xí)曲線短。

由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和角膜水腫與術(shù)中的超聲能量及超聲時(shí)間呈正相關(guān)。所以減少術(shù)中超聲能量及超聲時(shí)間是減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。劉偉等［11］報(bào)道Ⅲ級(jí)核中預(yù)劈核組的EPT均顯著性低于非預(yù)劈核組。本研究的觀察結(jié)果也證實(shí)在Ⅲ級(jí)硬核中，鉤針預(yù)劈核組安全快速有效，EPT（6.69±2.69）s明顯低于超聲攔截劈核組（9.49±3.03）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；由于此次入選病例中，Ⅳ級(jí)硬核較少，所以兩組的EPT比較無(wú)意義。術(shù)后第1天鉤針預(yù)劈核組的角膜水腫0級(jí)17眼，明顯多于超聲攔截劈核組7眼；術(shù)后第1天裸眼視力≤0.3者，鉤針預(yù)劈核組和超聲攔截劈核組分別為2眼和8眼；兩組病例都未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；同時(shí)也體現(xiàn)了鉤針預(yù)劈核技術(shù)的臨床應(yīng)用是有利于病人視力的康復(fù)，而不是以犧牲病人的利益為代價(jià)。

本課題組認(rèn)為鉤針預(yù)劈核技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)［12］：（1）劈核方法設(shè)計(jì)合理，本技術(shù)在囊袋內(nèi)進(jìn)行劈核操作，遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮組織，操作時(shí)一般不構(gòu)成對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。（2）易于劈核，晶體囊袋具有一定彈性，后囊膜與核之間存在一定間隙，只要術(shù)者雙手操作配合得當(dāng)，不會(huì)造成后囊膜破裂。

同時(shí)鉤針預(yù)劈核技術(shù)的操作應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)［13］：（1）截囊針鉤住核的上方向主切口方向輕輕牽拉，暴露核赤道部，側(cè)切口伸入劈核鉤勾住下方核塊赤道部。（2）Chopper和截囊針進(jìn)入核的深度為核厚度的1/2～2/3，通過(guò)側(cè)拉力將核劈為兩半。（3）Chopper和截囊針上下同時(shí)平衡用力插入晶狀體核中央，這樣能固定晶狀體核及碎核。（4）劈核時(shí)應(yīng)避免損傷前囊膜及晶狀體懸韌帶。

本次研究對(duì)象絕大部分是Ⅲ級(jí)核，少部分是Ⅳ級(jí)核，可能與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的廣泛普及、病人的就診意識(shí)提高及病例較少等有關(guān)；此外未選擇Ⅴ級(jí)核的病例，因?yàn)槠淦べ|(zhì)少，核大而硬，單純依靠鉤針的機(jī)械力量很難將核完全劈開(kāi)，并且可致角膜內(nèi)皮損傷、后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔等風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。

綜上所述，采用鉤針預(yù)劈核處理硬核白內(nèi)障，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了角膜水腫發(fā)生率，較早地改善病人術(shù)后視力，減輕了眼內(nèi)組織的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠。