汪小軍，秦入結(jié)，任春朋，邱良，孟非凡

隨著老齡化社會(huì)的到來以及現(xiàn)代生活與工作方式的改變，退變性腰椎管狹窄癥病人越來越多，大多發(fā)生于中老年，有相關(guān)研究表明，腰椎管狹窄癥是65歲以上群體脊柱手術(shù)最常見的病因［1］。而腰椎管狹窄合并節(jié)段不穩(wěn)定者（含腰椎滑脫）不在少數(shù)，這類病人往往保守治療無效，且癥狀進(jìn)行性加重，行椎管減壓、椎間融合及內(nèi)固定手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)［2］。目前常用的手術(shù)治療方法包括后路腰椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）及經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。傳統(tǒng)PLIF術(shù)一直是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較大，增加脊柱失穩(wěn)因素，易致術(shù)后神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。由于腰椎管狹窄自然病史的隱襲性，臨床常見腰椎雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄僅表現(xiàn)為一側(cè)癥狀，常規(guī)單側(cè)行TLIF術(shù)后病人出現(xiàn)對(duì)側(cè)神經(jīng)根癥狀［3］，而應(yīng)用雙側(cè)椎間孔入路內(nèi)移減壓法創(chuàng)傷又較大。本課題組采用癥狀側(cè)改良TLIF對(duì)側(cè)多裂肌與最長肌之間間隙（Wiltse入路）潛行減壓術(shù)治療32例腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)病人，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年7月至2017年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院32例采用改良TLIF聯(lián)合對(duì)側(cè)Wiltse入路潛行減壓術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人資料，其中男14例，女18例；年齡范圍為40～80歲，平均64.2歲。均屬單節(jié)段病變，其中L4～L5 17例，L5～S1 15例；單側(cè)癥狀雙側(cè)狹窄19例，雙側(cè)癥狀雙側(cè)狹窄13例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬對(duì)治療方案簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛伴下肢根性痛或間歇性跛行，CT和MRI證實(shí)病變節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)椎管狹窄，即單側(cè)癥狀雙側(cè)狹窄或雙側(cè)神經(jīng)根癥狀病人；（2）腰椎不穩(wěn)，即腰椎應(yīng)力位X線片顯示相鄰的兩個(gè)椎節(jié)在過伸與過屈時(shí)位移≥3 mm或同一椎間隙的上下終板角度前后變化≥15°［4］，腰椎CT提示椎體后緣增生、關(guān)節(jié)突增生肥大、黃韌帶肥厚或骨化、后縱韌帶骨化、椎間隙狹窄等退變；（3）正規(guī)保守治療半年以上無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)下肢癥狀重，且影像學(xué)提示雙側(cè)椎管嚴(yán)重狹窄；（2）Ⅱ度以上滑脫；（3）合并其他神經(jīng)病變、感染、腫瘤、精神異常等疾病人；（4）既往腰椎手術(shù)病史伴廣泛硬膜外瘢痕者；（5）嚴(yán)重肥胖，顯著腰椎畸形或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.3手術(shù)方法氣管插管全麻，俯臥位，后路正中切口，癥狀較重側(cè)常規(guī)方法置入椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)經(jīng)多裂肌、最長肌間隙達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突根部，同法置入椎弓根螺釘。選擇下肢神經(jīng)根癥狀較重側(cè)，鑿除責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突，上關(guān)節(jié)突的上內(nèi)側(cè)部分，去掉椎間孔部分后壁，并切除同側(cè)椎板下1/2至2/3部分，對(duì)側(cè)隱窩及神經(jīng)根管徹底減壓，探查見神經(jīng)根活動(dòng)度超過1 cm。利用專用器械清理椎間隙髓核、纖維環(huán)及軟骨，在椎弓根螺釘上安裝預(yù)彎連接棒，通過椎間撐開器結(jié)合提拉技術(shù)復(fù)位不穩(wěn)椎體，復(fù)位滿意后拆除患側(cè)連接棒，再在其間隙前方1/3填滿減壓骨粒并壓實(shí)，后方斜行置放單枚含松質(zhì)骨粒的椎間融合器，C臂機(jī)透視確認(rèn)椎間植骨器植入深度及位置滿意。將手術(shù)床適度向術(shù)者對(duì)側(cè)傾斜，用槍鉗將棘突根部咬掉，保護(hù)神經(jīng)根及對(duì)側(cè)硬膜囊，用槍鉗咬除增生的骨贅和黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。最后安裝雙側(cè)預(yù)彎的鈦棒并固定。止血沖洗后關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管1根。

1.4術(shù)后處理圍術(shù)期使用抗生素24 h，24～48 h內(nèi)拔出引流管，3～5 d內(nèi)酌情使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物輔助治療；24 h后開始漸進(jìn)性直腿抬高鍛煉，5 d后行腰背肌鍛煉，3周后在腰圍保護(hù)下站立和試行走，腰圍佩戴2～4月，逐漸適應(yīng)日常生活和工作，6月內(nèi)勿行重體力勞動(dòng)。

1.5觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，切口愈合情況，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。采用腰腿痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)病人腰腿疼痛程度。采用腰椎功能評(píng)分（Japanese orthopedic association，JOA）及腰腿Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry dysfunction index，ODI）來評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)病人腰椎功能改善情況。末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分改善率（RIS）來評(píng)價(jià)臨床療效。末次隨訪時(shí)采用JOA評(píng)分改善率（RIS）來評(píng)價(jià)臨床療效。RIS=［（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）］×100%。JOA評(píng)分改善率標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，RIS＞74%；良，74%≥RIS≥50%；中，50%＞RIS≥25%；差，RIS＜25%或低于術(shù)前。其中JOA評(píng)分改善優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)后即刻（術(shù)后1周內(nèi)）、術(shù)后3個(gè)月或末次隨訪行腰椎X線檢查，采用Suk標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)定末次隨訪椎間植骨融合情況。通過術(shù)前與末次隨訪時(shí)測量病人椎間高度變化，評(píng)價(jià)滑脫矯正效果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用±s表示，手術(shù)前VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI指數(shù)分別與術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪間比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，同一指標(biāo)不同隨訪點(diǎn)比較采用LSD-t檢驗(yàn)，Tamhane校正；術(shù)前術(shù)后椎間高度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本指標(biāo)、植骨融合及并發(fā)癥情況手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間（120.57±13.46）min，術(shù)中出血（148.75±30.35）mL，術(shù)后引流（151.55±53.86）mL。術(shù)后椎間高度（12.50±1.36）mm與術(shù)前椎間高度（10.57±1.84）mm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.12，P＜0.01）。隨訪時(shí)間范圍為6～22個(gè)月，平均11.3個(gè)月。末次隨訪X線檢查顯示椎間融合31例，可能融合1例，未融合0例，椎間融合率為96.9%（31/32）。骨性愈合時(shí)間為（5.71±1.00）個(gè)月。神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（3/32）。僅1例病人出現(xiàn)患側(cè)上位神經(jīng)根痛覺過敏癥狀，1例出現(xiàn)了一過性對(duì)側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥及神經(jīng)營養(yǎng)藥治療2周后均緩解。1例病人術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，采取頭低腳高位，局部加壓處理，2周左右消失。無傷口感染、假關(guān)節(jié)形成、融合器下沉、脫落，退釘及釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型手術(shù)病例見圖1。

2.2腰腿痛VAS評(píng)分、腰腿ODI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分及改善優(yōu)良率情況術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI功能障礙指數(shù)較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05）。見表1。JOA評(píng)分改善優(yōu)良率為90.6%（優(yōu)17例；良12例；中3例；差0例）。

3 討論

3.1腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)的診療現(xiàn)狀腰椎管狹窄癥是中老年常見的腰椎退行性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為以神經(jīng)根受壓的根性疼痛癥狀及中央管受壓的神經(jīng)源性跛行。腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人病情往往進(jìn)行性加重，保守不佳，常需手術(shù)治療。另外，其自然病史具有隱襲性的特點(diǎn)，即部分腰椎管狹窄無臨床癥狀，但影像學(xué)上可能提示較重的椎管狹窄，也有單側(cè)癥狀病人，影像上提示雙側(cè)狹窄。有研究表明，癥狀側(cè)減壓，影像上的狹窄側(cè)行預(yù)防性減壓，可提高手術(shù)效果［6-7］。近年來，PLIF與TLIF技術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎不穩(wěn)定等退變性疾病的兩個(gè)主要術(shù)式［8-9］，因二者均可行神經(jīng)減壓、責(zé)任節(jié)段融合固定及維持脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而改善病人癥狀。和傳統(tǒng)PLIF相比，TLIF更多保留后方棘突韌帶復(fù)合體，從而有助于重建責(zé)任節(jié)段和臨近結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)需對(duì)椎旁肌行較大范圍的剝離，不易對(duì)中央管進(jìn)行減壓，單側(cè)入路視野受限，操作時(shí)易對(duì)上位神經(jīng)根產(chǎn)生激惹，Cage植入時(shí)空間小等缺點(diǎn)，易造成椎管減壓不徹底，對(duì)側(cè)神經(jīng)根管松解困難等問題，這無疑增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。因此許多學(xué)者對(duì)TLIF進(jìn)行了各種改良，并收到理想效果。夏鴻等［10］得出經(jīng)Wiltse入路可對(duì)退變性腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)病人進(jìn)行徹底減壓，可獲得滿意的椎間融合率，并發(fā)癥少，療效確切。但是Wiltse入路中，肌間隙解剖結(jié)構(gòu)在不同節(jié)段存在較大變異，尤其在下腰段多裂肌相對(duì)比較強(qiáng)壯，需要專用手術(shù)器械才易暴露術(shù)中視野，另外，其深筋膜切口的選擇困難也無疑增加了手術(shù)難度。在傳統(tǒng)TLIF基礎(chǔ)上發(fā)展而來的工作區(qū)域內(nèi)移的改良經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)在神經(jīng)根管及側(cè)隱窩的狹窄進(jìn)行有效減壓的前提下，能夠有效保留大部分腰椎后方肌肉韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，避免了全椎板切除術(shù)后瘢痕與椎管粘連導(dǎo)致二次椎管狹窄問題，減少因腰椎后部牽張功能的喪失而加速臨近融合節(jié)段的退變等并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。但是針對(duì)雙側(cè)根性癥狀病人，應(yīng)用雙側(cè)椎間孔入路內(nèi)移減壓法創(chuàng)傷較大。在臨床上，通常根據(jù)有無對(duì)側(cè)癥狀或明確狹窄證據(jù)才確定對(duì)側(cè)是否減壓，考慮到與后正中入路相比，Wiltse入路能夠更容易到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)和橫突根部，行神經(jīng)根管或側(cè)隱窩減壓，而單側(cè)工作區(qū)域內(nèi)移TLIF對(duì)單側(cè)神經(jīng)根管及側(cè)隱窩進(jìn)行徹底減壓。因此我們結(jié)合實(shí)際條件采用癥狀重側(cè)工作區(qū)域內(nèi)移的TLIF術(shù)，影像學(xué)上也表現(xiàn)狹窄或癥狀較輕的一側(cè)行Wiltse入路神經(jīng)根椎管減術(shù)。

表1 采用改良TLIF聯(lián)合對(duì)側(cè)Wiltse入路潛行減壓術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)32例不同隨訪點(diǎn)VAS、JOA、ODI評(píng)分比較/（分，±s）

表1 采用改良TLIF聯(lián)合對(duì)側(cè)Wiltse入路潛行減壓術(shù)治療腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)32例不同隨訪點(diǎn)VAS、JOA、ODI評(píng)分比較/（分，±s）

注：VAS示視覺模擬評(píng)分，JOA示腰椎功能評(píng)分，ODI示Oswestry功能障礙指數(shù)。與術(shù)前比較，aP＜0.01；與術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.01

隨訪點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月末次隨訪F值P值VAS 7.09±1.44 3.38±1.66a 2.72±0.45ab 91.73＜0.01 JOA 13.13±2.48 19.19±3.88a 24.47±3.38ab 102.47＜0.01 ODI 36.25±4.79 28.03±5.70a 18.75±2.82ab 117.17＜0.01

圖1 女，54歲，主訴為間斷下腰痛及右側(cè)腿痛3年，加重伴雙下肢間歇性跛行3月，診斷為腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)；采用改良TLIF聯(lián)合對(duì)側(cè)Wiltse入路潛行減壓術(shù)的影像學(xué)檢查：A、B為術(shù)前腰椎動(dòng)力位片，見L4/5不穩(wěn)；C為腰椎MRI矢狀位T2像；D為CT軸位L4/5節(jié)段；E為MRI軸位L4/5節(jié)段；F、G為術(shù)后正側(cè)位片，右側(cè)改良TLIF+左側(cè)Wiltse入路椎板開窗，見椎體復(fù)位良好

3.2本組結(jié)果分析本組結(jié)果顯示病人腰腿疼痛較術(shù)前明顯改善，術(shù)后椎間高度恢復(fù)滿意，且六個(gè)月時(shí)無明顯高度丟失。ODI評(píng)分提示病人神經(jīng)癥狀較術(shù)前明顯改善，且隨時(shí)間延長病人肢體功能逐漸好轉(zhuǎn)，這與Wiltse入路對(duì)腰背肌損傷小，術(shù)后恢復(fù)快、更好的維持脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性密切相關(guān)。本組中有1例出現(xiàn)了癥狀側(cè)上位神經(jīng)根刺激癥狀，我們分析在行工作區(qū)域內(nèi)移TLIF時(shí)為了對(duì)椎間孔及側(cè)隱窩進(jìn)行徹底減壓，出現(xiàn)了操作區(qū)域外移，對(duì)上位神經(jīng)根產(chǎn)生了激惹，也可能是術(shù)后對(duì)側(cè)積液將硬脊膜推向該側(cè)，使神經(jīng)根再受壓，另外，可能由于責(zé)任節(jié)段減壓后因鄰近受壓神經(jīng)組織向減壓區(qū)的移動(dòng)造成。至于1例出現(xiàn)了一過性對(duì)側(cè)神經(jīng)根刺激癥狀，本課題組認(rèn)為，一方面由于工作區(qū)域內(nèi)移TLIF術(shù)側(cè)積液將硬脊膜推向?qū)?cè)，使神經(jīng)根再受壓，另一方面可能由于單側(cè)椎板減壓后神經(jīng)組織繼發(fā)性位移對(duì)另一側(cè)神經(jīng)根造成牽拉。對(duì)于腦脊液漏，本課題組分析可能是由于暴露術(shù)野過程中，對(duì)硬脊膜持續(xù)牽拉造成醫(yī)源性損傷，加上術(shù)后脊髓水腫，硬脊膜撕裂可能。

3.3該手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證探討本手術(shù)有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等特點(diǎn)，適用于單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根性癥狀，CT及MRI提示小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等單因素或多因素椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)征象。對(duì)于嚴(yán)重狹窄、合并嚴(yán)重峽部裂滑脫或肥胖病人，TLIF不能徹底減壓或Wiltse入路暴露困難，為本手術(shù)的相對(duì)禁忌證。

臨床研究的改良手術(shù)層出不窮，但由于個(gè)體解剖及需求差異，腰椎管狹窄癥病情具有多樣性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，加上目前許多治療缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，目前沒有統(tǒng)一的診療準(zhǔn)則。這就要求術(shù)者依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證，擴(kuò)大適應(yīng)證往往存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另外，應(yīng)根據(jù)病人的臨床癥狀、體征及影像學(xué)特征綜合考慮手術(shù)減壓的范圍和植骨融合內(nèi)固定方式，正確處理好減壓與穩(wěn)定的關(guān)系，從而避免手術(shù)失敗和過度醫(yī)療。在選擇方案時(shí)都應(yīng)該遵循個(gè)體化、精準(zhǔn)、微創(chuàng)及綜合性的原則，充分考慮每個(gè)病人的不同之處，對(duì)責(zé)任節(jié)段個(gè)性精確減壓，以期達(dá)到最佳的治療手段。