曹德軍，張友樹，張耀，戴傳強，梁剛，李躍輝

腰椎滑脫癥是引起慢性腰腿痛的常見原因，約20%腰椎滑脫病人往往需手術(shù)干預，其原則為減壓、復位固定、植骨融合［1］。隨著可擴張管微創(chuàng)系統(tǒng)（Quadrant）發(fā)展和經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸不能滿足臨床的治療需要［2-3］。因此，探索創(chuàng)傷小、出血少、康復快手術(shù)方式已成為骨科醫(yī)師新的挑戰(zhàn)?；仡櫺詫Ρ葦U張管微創(chuàng)系統(tǒng)通道（Quadrant通道）下椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘與傳統(tǒng)開放TLIF治療Ⅱ度以內(nèi)的單節(jié)段腰椎滑脫癥的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：根據(jù)Meyerding分度［1］的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫，出現(xiàn)間歇性跛行和腰痛、經(jīng)保守治療3月無效行手術(shù)治療，病人癥狀、體征、影像學檢查一致，無心、肺疾病及骨質(zhì)疏松。2012年9月至2017年4月資陽市第一人民醫(yī)院收治脊柱外科58例單節(jié)段腰椎滑脫病人，分別在可擴張Quadrant通道下行椎管減壓、經(jīng)皮椎弓根螺釘復位、椎間植骨融合術(shù)（MIS-TLIF組）25例，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)（OPEN-TLIF）33例。病人或其近親屬對該手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2手術(shù)方法OPEN-TLIF：傳統(tǒng)后正中入路，直視下以人字嵴頂點［2］置入椎弓根螺釘，去除上位椎體部分下關(guān)節(jié)突及下位椎體部分上關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎間孔減壓神經(jīng)管，椎間盤摘除，清除上、下終板，擴大植骨床容積釘棒預彎撐開復位滑脫椎體，椎間植入碎骨片及1枚PEEK（聚醚醚酮）椎間融合器（PEEK材料楔形Cage），適度加壓固定。

MIS-TLIF：標記椎體椎弓根投影點、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，逐層分離至腰背筋膜，鈍性游離肌間隙，Quadrant一級導棒放置于增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，2次逐級擴張后放置合適深度的Quadrant通道，蛇臂連接并鎖定手術(shù)床，適當撐開通道底部，擴大視野，打開光源，反復用電刀去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍軟組織，通道下視野以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上位椎板部分外緣為佳。骨刀切除上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突、咬骨鉗咬除上椎板下緣及下椎板上緣，切除黃韌帶，顯露神經(jīng)根管、椎間隙處理同開放椎間孔腰椎椎間融合（OPEN-TLIF），融合器試模逐級撐開椎間隙，透視下將穿刺針逐漸植入椎弓根內(nèi)，拔出內(nèi)芯，放入導絲，植入螺釘，安裝連接棒，撐開間隙，以同樣方法處理對側(cè)間隙。利用融合器試模撬撥、彎棒、器械提拉進行復位，先后將自體骨碎粒（自體關(guān)節(jié)突骨塊）、椎間融合器植入間隙，松開連接棒、適度加壓后鎖定。X透視了解復位情況。再次反復沖洗傷口，兩側(cè)肌間隙各放置引流管1根，最后逐層縫合。Quadrant通道（注冊證編號：國械注進20162542427）、內(nèi)固定（生產(chǎn)批號9560658，95660657，95660659等）均為美國美敦力公司生產(chǎn)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24 h兩組病人均靜脈抗生素預防感染；所有病人術(shù)后引流量＜50 mL時拔出引流管。術(shù)后2～8 d復查X片，術(shù)后拔出引流管后鼓勵病人配戴腰部支具下床適當活動。兩組病人均隨訪13～19月，平均隨訪14.3月。

1.4觀察指標觀察術(shù)中、術(shù)后引流量，手術(shù)時間，術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，首次下地時間，手術(shù)前后視覺模擬評分法（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分，手術(shù)前后滑脫移位程度及滑脫復位率。

1.5統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析。對兩組病例的組間一般計量資料比較采用成組t檢驗，對兩組病例的組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后療效等多時點計量資料比較應用兩因素重復測量方差分析+組間LSD-t檢驗+組內(nèi)差值t檢驗。部分計數(shù)資料則采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1比較兩組術(shù)中出血量、G臂透視次數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間MIS-TLIF較Open-TLIF術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少、術(shù)后下地時間短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但MIS-TLIF較Open-TLIF手術(shù)時間較長，術(shù)中射線透視次數(shù)多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人術(shù)中及術(shù)后各項指標比較/±s

表1 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人術(shù)中及術(shù)后各項指標比較/±s

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組t值P值例數(shù)33 25術(shù)中出血量/mL 350.0±98.7 230.0±75.2 5.063 0.000術(shù)后引流量/mL 210.0±39.4 125.3±29.5 8.999 0.000術(shù)后下地時間/d 8.3±0.9 2.1±0.7 28.506 0.000手術(shù)時間/min 107.0±30.5 154.3±31.5 5.767 0.000術(shù)中透視次數(shù)5.4±1.2 18.1±2.3 25.138 0.000

2.2比較兩組的VAS及ODI評分差異各指標各時點觀測數(shù)據(jù)列于下表。整體比較（兩因素重復測量方差分析）知：各指標組間、時間及交互作用均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩精細比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：MIS-TLIF術(shù)后1 d、3 d、2周、3月VAS評分較開放手術(shù)組低，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人腰痛視覺模擬法（VAS）評分比較/（分，±s）

表2 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人腰痛視覺模擬法（VAS）評分比較/（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；同時點兩組比較，bP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)33 25術(shù)前6.8±1.4 6.4±1.7（HF系數(shù)：0.578 4）65.199，0.000 150.805，0.000 14.095，0.000術(shù)后1 d 3.0±0.9a 5.3±2.1ab術(shù)后3 d 2.9±0.7a 5.0±0.8ab術(shù)后2周2.1±0.5a 3.4±0.7ab術(shù)后3月1.5±0.5a 2.5±0.9ab

MIS-TLIF較OPEN-TLIF術(shù)后2周、3月ODI評分較開放手術(shù)組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較/（分，±s）

表3 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分比較/（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；同時點兩組比較，bP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)33 25術(shù)前22.3±1.7 23.2±1.6b（HF系數(shù)：0.753 8）239.528，0.000 518.727，0.000 59.620，0.000術(shù)后2周14.3±1.6a 20.3±1.4ab術(shù)后3月12.3±1.2a 17.4±1.3ab

2.3比較兩組滑脫復位情況數(shù)據(jù)列于下表，整體比較方法參照上節(jié)。兩兩比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組術(shù)后2周、末次訪問的滑脫率均低于術(shù)前（P＜0.05）。兩組間術(shù)后2周、末次訪問的滑脫率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人滑脫率情況比較/（%，±s）

表4 兩組單節(jié)段腰椎滑脫病人滑脫率情況比較/（%，±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別OPEN-TLIF組MIS-TLIF組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)33 25術(shù)前34.72±9.39 35.07±9.23（HF系數(shù)：0.549 3）0.029，0.865 672.147，0.000 0.022，0.883術(shù)后2周3.53±1.03a 3.47±1.94a末次訪問3.61±1.42a 3.78±1.53a

此外，總滑脫復位率OPEN-TLIF組和MIS-TLIF組分別是92.8%，91.7%。

2.4綜合觀察綜合觀察以上數(shù)據(jù)，MIS-TLIF在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地時間及術(shù)后出血、緩解短中期疼痛方面更具有優(yōu)勢，而在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)方面劣于OPEN-TLIF。術(shù)中、術(shù)后無神經(jīng)根損傷、傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎滑脫癥是指相鄰椎體發(fā)生相對位置滑移，導致腰腿痛的重要原因之一，大約占4%～5%。約20%左右腰椎滑脫需行手術(shù)干預［1］。病理改變?yōu)樽倒?、神?jīng)根管、椎間隙狹窄，黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、周圍組織瘢痕增生。當病人癥狀較輕時常采用制動、休息、藥物治療、減輕體重、腰圍或支具固定等非手術(shù)方法，保守治療無效或嚴重影響病人生活質(zhì)量需行手術(shù)治療。腰椎滑脫的手術(shù)治療原則包括三個方面：減壓復位、融合、固定［2］。能否徹底減壓決定術(shù)后癥狀改善的關(guān)鍵。目前學術(shù)界對滑脫是否需要完全復位持不一致態(tài)度［3-6］。我們主張盡可能解剖復位，既可恢復腰椎生物力學和正常序列，也能增加椎管內(nèi)容積增加骨融合面積。

隨著對解剖學及生物力學深入研究，許多學者發(fā)現(xiàn)后方韌帶復合體（PLC）在脊柱的穩(wěn)定中起重要作用［7-9］。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)往往需廣泛剝離椎旁肌肉，從而使椎旁肌去神經(jīng)化和后方韌帶復合體（PLC）損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)長期腰背部僵硬、下腰痛、腰背部不適等［10］。因此許多學者嘗試從椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）治療腰椎滑脫癥，減少對椎旁肌肉及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷［11］。陳春美等［12］通過雙側(cè)小切口椎旁Wiltse間隙經(jīng)椎間孔治療腰椎滑脫發(fā)現(xiàn)可以保護后方韌帶復合體，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后腰部不適，取得良好臨床療效。程勇泉等［13］比較肌間隙入路與傳統(tǒng)入路治療腰椎退行性疾病，并測量術(shù)后雙側(cè)多裂肌面積和萎縮率，發(fā)現(xiàn)從肌間隙入路可以明顯減輕手術(shù)對多裂肌的損傷，減少術(shù)中出血，有利于病人術(shù)后恢復。

工業(yè)技術(shù)發(fā)展促使內(nèi)鏡系統(tǒng)的改進，王建等［14］用改良METRx系統(tǒng)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘治療腰椎退變性疾患行后路腰椎管減壓可以達到減壓、融合、固定，獲得良好的臨床療效。楊林等［15］利用X-Tube內(nèi)窺鏡系統(tǒng)減壓聯(lián)合Sextant-R系統(tǒng)置釘及滑脫提拉復位治療52例腰椎滑脫癥，可以達到良好融合率（94.1%）和滑脫復位率（91.7%），具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。徐寶山等［16］和曾至立等［17］采用可動式椎間盤鏡經(jīng)多裂肌與最長肌間隙的椎間孔入路聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫，明顯緩解腰椎滑脫癥狀，有效恢復腰椎序列，療效良好。但上述內(nèi)鏡系統(tǒng)同樣存在視野不清，立體感不強等缺點。

為了獲得更好的手術(shù)視野，減少術(shù)中并發(fā)癥，在“椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)”基礎上設計出可擴張的Quadrant通道系統(tǒng)，進而可在直視下對病變部位進行手術(shù)操作。Quadrant通道系統(tǒng)較OPEN-TLIF有較多優(yōu)勢：（1）通道下視野以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及上位椎板部分外緣為佳，可用骨刀去除上、下位椎體的部分椎板、下關(guān)節(jié)突，可以充分暴露中央椎管、神經(jīng)根管、出口根、行走根，有效進行神經(jīng)根管及椎管的減壓，減少神經(jīng)損傷風險。（2）經(jīng)皮椎弓根螺釘固定后可用椎間處理工具協(xié)助復位、方法簡單有效、提拉滿意。（3）不必暴露橫突、棘突，無需廣泛剝離椎旁肌肉，從而避免椎旁肌去神經(jīng)化和后方韌帶復合體（PLC）損傷，保留了腰椎后方結(jié)構(gòu)的完整性，減少對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生粘連和壓迫，有利于早期康復訓練。本研究在Quadrant通道經(jīng)Wiltse間隙進行雙側(cè)減壓，去除部分關(guān)節(jié)突，處理椎間隙，融合器撬撥、彎棒，器械提拉可獲得良好復位，保護后方韌帶復合體，手術(shù)安全、有效。但是經(jīng)皮椎弓根螺釘固定需反復透視完成，射線暴露劑量仍遠高于開放手術(shù)，如何減少輻射量使脊柱微創(chuàng)技術(shù)更好地服務病人將是脊柱外科醫(yī)生新的挑戰(zhàn)。