顧麗萍，于文敏

永久心臟起搏器植入指對(duì)病人植入埋藏式心臟起搏器進(jìn)行人工心臟起搏，從而達(dá)到持久起搏作用，主要用于治療起搏障礙性疾病以及不可逆性心臟傳導(dǎo)等心臟疾?。?-2］。接受該手術(shù)治療的病人相當(dāng)于經(jīng)歷一次應(yīng)激過(guò)程，故而會(huì)產(chǎn)生緊張、郁悶、憂郁等負(fù)性心理情緒［3］。研究表明病人術(shù)后人際敏感、焦慮、軀體化、抑郁等強(qiáng)烈的情緒障礙可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降［4］。因此，采用科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)病人術(shù)后積極改變有重要意義。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)作為一種新型、綜合性心理干預(yù)措施，其依據(jù)生物-心理-社會(huì)模式理論，基礎(chǔ)為心理支持，結(jié)合健康教育、應(yīng)急處理及應(yīng)對(duì)技巧于一體，將各心理干預(yù)的有效成分充分利用，從而盡可能緩解病人負(fù)性情緒［5］。在本研究中對(duì)永久心臟起搏器植入病人采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，對(duì)比常規(guī)護(hù)理干預(yù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院于2012年1月至2017年1月收治的永久心臟起搏器植入病人128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清晰；精神狀態(tài)正常；病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：行心臟再同步治療；非擇期手術(shù)；伴有嚴(yán)重疾病如急性腦梗死、消化性潰瘍等；既往有癡呆病史或精神病史。按入院先后順序分為兩組，每組各64例。對(duì)照組中男35例，女29例；年齡范圍為38～88歲，年齡（62.78±2.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為23.26～27.51 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.01±0.83）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中及中專24例，大專及以上23例；配偶狀況：未婚8例，健在47例，離異或喪偶9例。觀察組中男37例，女27例；年齡范圍為33～93歲，年齡（63.26±2.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為21.58～28.63 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.28±0.77）kg/m2；文化程度：初中及以下25例，高中及中專20例，大專及以上19例；配偶狀況：未婚12例，健在41例，離異或喪偶11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、配偶狀況等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.127，P=0.722；t=1.077，P=0.283；t=1.908，P=0.059；χ2=2.268，P=0.322；χ2=1.409，P=0.494）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士全權(quán)負(fù)責(zé)。干預(yù)內(nèi)容主要包括入院時(shí)的準(zhǔn)備和教育、術(shù)后常規(guī)護(hù)理（復(fù)診時(shí)間、休息方式、用藥管理、心態(tài)調(diào)整、運(yùn)動(dòng)形式、膳食搭配等）、出院教育、隨訪等。

觀察組實(shí)行常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，病人每周接受由經(jīng)過(guò)心理咨詢師培訓(xùn)后的護(hù)理人員執(zhí)行的結(jié)構(gòu)性心理護(hù)理干預(yù)，每天1次，每次15～30 min，共干預(yù)7 d。具體步驟如下：

（1）情況了解。護(hù)理人員對(duì)病人心理和健康狀況、教育方式、生活方式和疾病相關(guān)知識(shí)了解程度進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，尋找存在的問(wèn)題并按主、次順序?qū)τ锌赡苡绊懽o(hù)理效果的因素進(jìn)行排序，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合咨詢護(hù)理專家提供的建議和意見(jiàn)對(duì)病人制定初步護(hù)理計(jì)劃。

（2）心理評(píng)估。實(shí)施護(hù)理措施前評(píng)測(cè)病人焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLIPPv1.0）、一般自我效能感量表（GSES）評(píng)分，基于本研究方向并綜合病人一般資料了解病人具體情況，制定干預(yù)措施。

（3）個(gè)性化教育。依據(jù)病人承受能力，與病人選擇性溝通有關(guān)健康教育的心臟疾病知識(shí)（醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病誘因、自我護(hù)理、癥狀規(guī)律、日常生活方式、用藥管理等）、手術(shù)治療意義及配合措施、護(hù)理中的膳食搭配和運(yùn)動(dòng)方式等內(nèi)容。針對(duì)病人文化程度，理解能力的差異性采用不同方式進(jìn)行教育：對(duì)于以上方面情況均呈弱勢(shì)的病人可采用視頻、圖片講解等代替文字方式；對(duì)上述方面情況有優(yōu)勢(shì)的病人可采用圖文結(jié)合的方式。此外，對(duì)認(rèn)知錯(cuò)誤的病人需首先糾正其認(rèn)知上的錯(cuò)誤，再對(duì)其進(jìn)行教育。護(hù)理期間通過(guò)問(wèn)答形式鞏固已教育的內(nèi)容。

（4）應(yīng)激支持。永久心臟起搏器植入屬于創(chuàng)性介入治療，是病人身心的應(yīng)激起源，可直接影響病人生理指標(biāo)。幫助病人熟知起搏器植入術(shù)原理及操作，緩解病人不良情緒并減少術(shù)后不適癥狀，通過(guò)深呼吸、病友間交流、放松技術(shù)、聽舒緩音樂(lè)等方式放松身心。

（5）應(yīng)對(duì)技巧。使病人了解應(yīng)對(duì)方法，積極應(yīng)對(duì)而非逃避。方法內(nèi)容包括緩解情緒、了解并剖析困難因素、采取不同手段解決并對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，逐漸鍛煉應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力。與此同時(shí)，護(hù)理人員需指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)通過(guò)想象和放松肌肉緩解因術(shù)后不良情緒和不適癥狀帶來(lái)的壓力。

（6）心理支持。在護(hù)理過(guò)程中鼓勵(lì)病人近親屬共同參與，強(qiáng)調(diào)此步驟的關(guān)鍵為增強(qiáng)病人積極心理，對(duì)病人護(hù)理康復(fù)表示支持，使病人維持良好心理狀態(tài)。成立護(hù)理小組，分組依據(jù)參照病人一般資料及地理位置遠(yuǎn)近。小組定期舉行活動(dòng)，在病人在參加過(guò)程中加強(qiáng)相互交流和監(jiān)督；使用聊天軟件建立病護(hù)交流群組，定期發(fā)放健康相關(guān)知識(shí)以指導(dǎo)病人，鼓勵(lì)病人通過(guò)群組分享各自情況、經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行溝通與交流。

1.3觀察指標(biāo)于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后、護(hù)理6個(gè)月后分別對(duì)兩組病人負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、自我效能進(jìn)行評(píng)測(cè)。各量表均使用相同的指導(dǎo)語(yǔ)向兩組病人講明量表答卷方式及注意事項(xiàng)，由病人如實(shí)、獨(dú)立地完成。

1.3.1負(fù)性情緒 采用SAS［6］對(duì)病人焦慮情緒評(píng)測(cè)。量表包括20個(gè)條目，每題分值為0～3分，20個(gè)條目得分乘以1.25得到的是標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高代表病人焦慮情緒越嚴(yán)重。

采用SDS［7］對(duì)病人抑郁情緒評(píng)測(cè)。量表包括20個(gè)條目，每題分值為0～3分，20個(gè)條目得分乘以1.25得到的是標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高代表病人抑郁情緒越嚴(yán)重。

問(wèn)卷由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放，共130份，回收130份，有效回收率為100%。

1.3.2生活質(zhì)量 QLIPPv1.0［8］包括一般認(rèn)知（7個(gè)條目）、軀體功能（11個(gè)條目）、社會(huì)支持（7個(gè)條目）、心理功能（9個(gè)條目）4個(gè)維度，共34個(gè)條目，每題分值為1～5分。分?jǐn)?shù)越高代表病人生活質(zhì)量越差。問(wèn)卷由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放，共130份，回收129份，有效回收率99.23%。

1.3.3自我效能 采用GSES［9］評(píng)測(cè)。量表包括10個(gè)條目，每題得分為1～4分。分?jǐn)?shù)越高代表病人自我效能水平越高。問(wèn)卷由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放，共130份，回收128份，有效回收率98.46%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組護(hù)理前后SAS、SDS、QLIPPv1.0、GSES評(píng)分均采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比護(hù)理3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組SAS、SDS評(píng)分逐漸降低且均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2生活質(zhì)量評(píng)分、自我效能評(píng)分對(duì)比護(hù)理3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組QLIPPv1.0評(píng)分逐漸降低且低于對(duì)照組，而觀察組GSES評(píng)分逐漸升高且高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比護(hù)理6個(gè)月后觀察組病人囊袋感染、血腫或出血、心肌穿孔、心律失常等永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率9.38%（6/64），遠(yuǎn)低于對(duì)照組26.56%（17/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.413，P=0.011）。

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分對(duì)比/（分，±s）

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分對(duì)比/（分，±s）

注：SAS為焦慮自評(píng)量表，SDS為抑郁自評(píng)量表

組別對(duì)照組護(hù)理前護(hù)理3個(gè)月后護(hù)理6個(gè)月后觀察組護(hù)理前護(hù)理3個(gè)月后護(hù)理6個(gè)月后護(hù)理前t值，P值護(hù)理3個(gè)月后t值，P值護(hù)理6個(gè)月后t值，P值例數(shù)64 64 SAS評(píng)分56.83±2.53 44.83±9.24 40.82±4.19 56.17±3.15 33.16±5.28 26.01±5.23 0.512，0.461 4.872，0.018 5.910，0.003 SDS評(píng)分60.26±5.25 41.73±4.10 38.22±5.21 59.98±5.11 34.28±2.80 28.23±5.82 0.792，0.429 3.918，0.014 4.531，0.002

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護(hù)理前后QLIPPv1.0、GSES評(píng)分對(duì)比/（分，±s）

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護(hù)理前后QLIPPv1.0、GSES評(píng)分對(duì)比/（分，±s）

注：QLIPPv1.0為起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表，GSES為一般自我效能感量表

組別對(duì)照組護(hù)理前護(hù)理3個(gè)月后護(hù)理6個(gè)月后觀察組護(hù)理前護(hù)理3個(gè)月后護(hù)理6個(gè)月后護(hù)理前t值，P值護(hù)理3個(gè)月后t值，P值護(hù)理6個(gè)月后t值，P值例數(shù)64 64 QLIPPv1.0評(píng)分115.20±15.24 73.81±15.91 63.72±10.52 112.93±16.29 60.01±9.22 52.04±8.24 0.925，0.481 3.827，0.025 4.624，0.003 GSES評(píng)分19.25±3.62 25.72±4.51 25.21±2.99 19.45±3.81 28.53±5.13 31.37±3.92 0.513，0.519 2.701，0.012 3.812，0.001

3 討論

3.1永久心臟起搏器植入術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及需實(shí)施的干預(yù)措施永久心臟起搏器植入術(shù)分為開胸心外膜/心肌起搏和經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏兩種［10］。早期時(shí)起搏器植入術(shù)主要治療緩慢性心律失常，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療范圍逐漸擴(kuò)大，目前可用于治療擴(kuò)張型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、頑固性快速心律失常等多種心臟疾病，且療效良好［11-12］。起搏器植入術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)安全，故在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用［13］。但因?yàn)榇耸中g(shù)屬應(yīng)激事件，病人或多或少都會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致其血壓升高、心率上升，使其突發(fā)心臟事件發(fā)生概率提高，從而降低病人生活質(zhì)量［14］。因此，對(duì)病人實(shí)施有效的心理護(hù)理干預(yù)，緩解病人負(fù)性情緒，改變其應(yīng)對(duì)方式，對(duì)于病人術(shù)后恢復(fù)及提高生活質(zhì)量有重大意義。

3.2實(shí)施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)病人負(fù)性情緒的影響在本研究中，觀察組護(hù)理3個(gè)月及6個(gè)月后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能緩解病人負(fù)性情緒。原因?yàn)橛谰眯呐K起搏器植入病人在圍術(shù)期會(huì)經(jīng)歷劇烈的急性應(yīng)急刺激，該群體需迫切進(jìn)行結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)［15］。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)采取個(gè)性化健康指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)的疏通和應(yīng)激指導(dǎo)，在近親屬支持下進(jìn)行多方面護(hù)理，使病人充分了解相關(guān)內(nèi)容，減少疑慮，緩解負(fù)性情緒［16］。

3.3實(shí)施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)病人生活質(zhì)量的影響在本研究中，觀察組護(hù)理3個(gè)月及6個(gè)月后QLIPPv1.0評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，原因?yàn)椴∪诵g(shù)后負(fù)性情緒的產(chǎn)生與生活質(zhì)量的高低呈負(fù)相關(guān)。本研究所采用的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)綜合運(yùn)用多種心理干預(yù)護(hù)理的有效方式，將心理支持作為基礎(chǔ)，有機(jī)整合應(yīng)激支持、應(yīng)對(duì)技巧和健康教育。針對(duì)各病人情況，通過(guò)溝通了解病人誤區(qū)及其在應(yīng)激時(shí)采取的錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)方式，教病人正確的應(yīng)對(duì)技巧和方式，調(diào)動(dòng)其支持資源，在緩解其負(fù)性情緒的同時(shí)提高其生活質(zhì)量。

3.4實(shí)施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)病人自我效能的影響在本研究中，觀察組護(hù)理3個(gè)月及6個(gè)月后GSES評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能有效提高病人自我效能水平，原因?yàn)?，較常規(guī)護(hù)理而言，該心理干預(yù)措施更加注重培養(yǎng)病人的自我效能。研究表明，病人自我效能的高低主要基于四種信息來(lái)源——替代經(jīng)驗(yàn)、生理情感狀態(tài)、成敗體驗(yàn)以及言語(yǔ)說(shuō)服［17］。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)過(guò)程中對(duì)知識(shí)教育、監(jiān)督病人近親屬鼓勵(lì)、交流討論、良性應(yīng)對(duì)等措施可基于不同方面和層次強(qiáng)化病人的自我效能水平。

3.5實(shí)施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對(duì)病人永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的影響在本研究中，觀察組護(hù)理6個(gè)月后，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能夠降低病人術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥的概率，原因?yàn)橛谰眯呐K起搏器植入術(shù)后護(hù)理工作存在某些困難，如病人采用哪種體位最舒適、如何有效減少發(fā)生電極脫位等現(xiàn)象、臥床多久最安全，這些難點(diǎn)都可能引起并發(fā)癥。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，病人越來(lái)越重視生活質(zhì)量水平。在結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)過(guò)程中，護(hù)士采取新型護(hù)理觀念和指導(dǎo)方法，熟練掌握護(hù)理理論知識(shí)和技能，制定詳盡計(jì)劃，在應(yīng)激過(guò)程中采用適當(dāng)對(duì)策，最大限度地減少病人發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

綜上所述，將結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)運(yùn)用于永久心臟起搏器植入病人可改善其負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)其自我效能感，值得推廣。