李林娟，汪秀云，牟倩倩，李俊英

國際癌癥研究中心2018年數(shù)據(jù)顯示：全球新發(fā)胃癌約為100萬例，約78.3萬死亡病例，使其成為第五大最常被診斷出的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第三大原因，約41%集中在中國［1］。胃癌病人往往食而無味，難以進食，加上腫瘤細胞高代謝、機體消耗增加等因素使營養(yǎng)不良高發(fā)，而化療在殺滅癌細胞的同時也會對正常組織細胞產(chǎn)生一定的毒性作用，引發(fā)一系列胃腸道反應(yīng)，進一步加重營養(yǎng)不良狀況［2-4］。營養(yǎng)不良影響機體正常功能，降低機體對化療藥物的敏感性與耐受性，甚至增加化療的不良反應(yīng)，影響化療效果，嚴重者還會增加病人的死亡風(fēng)險，營養(yǎng)不良是腫瘤病人的獨立預(yù)后因素［5］。科室為改善胃癌化療病人的營養(yǎng)狀態(tài)，成立了基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST），探討其營養(yǎng)治療對胃癌化療病人營養(yǎng)狀態(tài)的營養(yǎng)干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 ①年齡≥18歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為胃癌并且手術(shù)；③預(yù)計化療周期≥4個周期；④預(yù)期生存期不低于3個月；⑤KPS功能狀態(tài)評分≥60分；⑥病人病情穩(wěn)定，無溝通障礙。

1.1.2排除標準 ①病情危重者；②合并精神疾病者；③依從性差者；④嚴重營養(yǎng)不良者；⑤伴有嚴重腦、肺、心等臟器疾病者；⑥合并肝硬化、慢性肝炎/腎炎、腎功能不全等疾病者。

1.1.3研究對象 選取在2014年9月至2016年4月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的132例胃癌術(shù)后化療病人作為研究對象。根據(jù)入院先后順序以科室成立NST時間（2015年7月）為界限分為兩組：對照組（2014年9月至2015年6月）60例，NST組（2015年7月至2016年4月）72例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組病人的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法科室自成立NST，對照組（成立NST前病人）實施常規(guī)營養(yǎng)治療，NST組（成立NST后入組病人）實施基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營養(yǎng)支持治療。

1.2.1常規(guī)營養(yǎng)治療 具體包括：入院常規(guī)飲食宣教；主管醫(yī)生向病人介紹化療方案及可能的不良反應(yīng)；責(zé)任護士向病人詳細說明化療可能引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，住院期間均常規(guī)飲食指導(dǎo)；必要時遵醫(yī)囑使用胃腸外營養(yǎng)；出院前做好相關(guān)飲食營養(yǎng)指導(dǎo)等。

1.2.2基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營養(yǎng)支持治療 具體措施如下：（1）組建多學(xué)科NST。由腫瘤醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、心理治療師組成多學(xué)科營養(yǎng)支持治療小組。（2）NST緊密合作保障舉措。我們將營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）和病人主觀整體評估（patient-generated subjective global assmssment，PG-SGA）問卷嵌入HIS系統(tǒng)，主管護士初篩NRS 2002≥3分的病人，NST護士進一步行PG-SGA評估，對于結(jié)果示營養(yǎng)狀態(tài)B級或C級病人，HIS系統(tǒng)自動生成“請營養(yǎng)科會診”醫(yī)囑，形成標準化三級營養(yǎng)診斷流程。（3）剖析病人營養(yǎng)不良原因。團隊根據(jù)評估結(jié)果整理分析資料，討論、分析病人營養(yǎng)不良的主要原因。（4）根據(jù)原因制定并實施對策。團隊綜合評估病人病情、影像資料、治療、不良反應(yīng)、經(jīng)濟等因素，制定“精準進食”方案，即化療前腫瘤中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)生實施耳穴壓豆方案；化療期間遵醫(yī)囑服用阿瑞匹坦，可強效止吐120 h，但由于部分病人不愿意長期服用藥物刺激食欲，所以我們循證文獻［6-7］，尋找非藥物刺激食欲的一系列方法，通過預(yù)實驗篩選出最佳方案構(gòu)成科室特色的“五覺療法”，即護士餐前1 h指導(dǎo)病人飲用檸檬水，就餐時盡量選擇亮色（紅黃藍）餐具，化療時鼻前外貼檸檬皮，治療間隙聯(lián)合心理治療師實施音樂療法，每周二及周四下午開展癌性厭食的團體治療，通過刺激眼、耳、口、鼻、心“五覺”充分調(diào)動病人食欲；必要時選擇營養(yǎng)師推薦的全營養(yǎng)素餐作為加餐選擇；之后護士根據(jù)病人身體狀況指導(dǎo)活動或引領(lǐng)練習(xí)八段錦操，不能下床鍛煉的病人，康復(fù)師協(xié)助阻抗運動，促進食物的胃腸消化、吸收。針對出院病人，建立基于互聯(lián)網(wǎng)的H2H（Hospital to Home）營養(yǎng)管理模式，建立醫(yī)—護—營養(yǎng)—病人微信群，醫(yī)生在線實時監(jiān)控，適時疑難解答，微信問卷星全面追蹤病人營養(yǎng)情況。運營“天府臨床營養(yǎng)”微信公眾號定期推送新穎、有趣的營養(yǎng)科普知識。

表1 兩組胃癌術(shù)后化療實施營養(yǎng)干預(yù)病人的一般資料比較

1.3觀察指標（1）營養(yǎng)支持治療前（化療前）、營養(yǎng)支持治療后（化療第3周期入院24 h內(nèi)）分別運用PG-SGA評估病人的營養(yǎng)狀態(tài)，量表由體質(zhì)量丟失、疾病狀態(tài)、代謝應(yīng)激、體格檢查幾部分組成，結(jié)果分為3級：A級為營養(yǎng)狀況良好，B級為輕中度或可疑營養(yǎng)不良，C級為嚴重營養(yǎng)不良。（2）營養(yǎng)支持治療前后分別運用癌癥病人生存質(zhì)量評價量表EORTC QLQ-C30評估病人的生存質(zhì)量，量表中的功能條目評分越高說明相對應(yīng)功能越好，癥狀條目評分越高說明癥狀越嚴重，總評分越高說明生存質(zhì)量越高。（3）運用HIS系統(tǒng)收集兩組病人營養(yǎng)支持治療前（化療前）及營養(yǎng)支持治療后（化療第3周期入院24h內(nèi)）的血清白蛋白、血清前白蛋白。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)處理運用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，一般數(shù)據(jù)比較進行χ2檢驗，等級資料比較進行秩和檢驗，計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，數(shù)據(jù)比較進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1機體營養(yǎng)狀態(tài)兩組病人營養(yǎng)干預(yù)前的PGSGA分級對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；營養(yǎng)干預(yù)后，NST組的PG-SGA分級與營養(yǎng)干預(yù)前相比明顯改善，且NST組營養(yǎng)干預(yù)后的PG-SGA分級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃癌術(shù)后化療實施營養(yǎng)干預(yù)病人PG-SGA分級比較/例（%）

2.2血清白蛋白、前白蛋白兩組病人營養(yǎng)干預(yù)前的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組營養(yǎng)干預(yù)后的血清白蛋白、前白蛋白水平均有所提升，并且NST組營養(yǎng)干預(yù)后的血清白蛋白、前白蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胃癌術(shù)后化療病人營養(yǎng)干預(yù)前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較/±s

表3 兩組胃癌術(shù)后化療病人營養(yǎng)干預(yù)前后的血清白蛋白及血清前白蛋白水平比較/±s

注：NST組為基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營養(yǎng)支持小組

組別對照組NST組t值P值例數(shù)60 72血清白蛋白/（g/L）營養(yǎng)干預(yù)前24.85±14.57 25.26±13.52 0.167 0.351營養(yǎng)干預(yù)后26.04±12.28 32.20±10.46 3.112 0.021血清前白蛋白/（mg/L）營養(yǎng)干預(yù)前98.64±11.85 98.33±12.67 0.144 0.125營養(yǎng)干預(yù)后122.35±55.28 196.42±57.43 7.505 0.000

2.3生存質(zhì)量兩組病人營養(yǎng)干預(yù)前的QLQ-C30評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NST組營養(yǎng)干預(yù)后的軀體功能、社會功能、情緒功能、認知功能、角色功能評分均顯著高于對照組，食欲下降、失眠、疼痛、惡心嘔吐評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；NST組營養(yǎng)干預(yù)后的QLQ-C30總評分較營養(yǎng)干預(yù)前明顯提高，且高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

癌癥病人尤其是接受化療的癌癥病人是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群，由于營養(yǎng)不良會造成生理機能低下，加速病情進展，甚至還會增加病人的死亡風(fēng)險，所以臨床對于這類病人的營養(yǎng)狀況應(yīng)當(dāng)引起高度重視。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療胃癌化療病人的營養(yǎng)不良，同時采取有效的營養(yǎng)支持營養(yǎng)干預(yù)措施來減輕營養(yǎng)不良對病人造成的不利影響已成為了腫瘤領(lǐng)域的一大熱點課題。

本研究為改善癌癥化療病人的營養(yǎng)狀況成立了NST，NST成立后，所有小組成員均要接受專業(yè)的營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)及相關(guān)護理操作培訓(xùn)，以確保個性化營養(yǎng)支持護理工作的順利開展［8］。白蛋白、前白蛋白是臨床用于評價機體營養(yǎng)狀態(tài)的主要血清生化學(xué)指標，血清白蛋白水平是臨床判斷機體營養(yǎng)不良的可靠指標，同時該指標也可作為預(yù)測患病率和病死率的一種有效工具［9］。由于白蛋白的半衰期較長，白蛋白水平對蛋白貯存情況的反映較為緩慢，對于機體營養(yǎng)狀態(tài)的反應(yīng)缺乏及時性。前白蛋白的半衰期較短，其對機體營養(yǎng)狀態(tài)變化的反應(yīng)靈敏，所以臨床可通過動態(tài)監(jiān)測血清前白蛋白水平來判定機體的營養(yǎng)狀態(tài)變化［10］。本次研究結(jié)果顯示，兩組病人營養(yǎng)干預(yù)前的血清白蛋白及前白蛋白的水平均較低，表明胃癌化療病人的營養(yǎng)狀況普遍不佳。NST組營養(yǎng)干預(yù)后的血清白蛋白及前白蛋白水平明顯提高，且顯著高于對照組，并且NST組營養(yǎng)干預(yù)后的PG-SGA分級明顯改善且顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻報道結(jié)論相符［11］，說明通過基于互聯(lián)網(wǎng)的NST對胃癌化療病人實施營養(yǎng)治療，能夠有效提高病人的血清白蛋白及前白蛋白水平，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。這是因為NST根據(jù)每例病人具體的營養(yǎng)狀況，有針對性地設(shè)計了科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持方案，如飲食建議、膳食配方、營養(yǎng)制劑使用等。雖然病人在化療期間由于化療藥物的毒副作用會出現(xiàn)惡心嘔吐、乏力、食欲降低等癥狀而使病人在化療過程中的營養(yǎng)狀況無明顯改善，但是隨著NST的持續(xù)性營養(yǎng)支持干預(yù)，讓病人對機體營養(yǎng)狀況的認識達到了一個新的高度，再加上各項營養(yǎng)支持措施的積極落實，有效提高了病人對營養(yǎng)支持護理工作的依從性，所以病人化療后的營養(yǎng)狀況出現(xiàn)了明顯改善［12］。

表4 兩組胃癌術(shù)后化療病人營養(yǎng)干預(yù)前后的QLQ-C30評分比較/（分，±s）

表4 兩組胃癌術(shù)后化療病人營養(yǎng)干預(yù)前后的QLQ-C30評分比較/（分，±s）

注：NST組為基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科營養(yǎng)支持小組；QLQ-C30為生存質(zhì)量評價量表EORTC QLQ-C30

條目軀體功能社會功能情緒功能認知功能角色功能腹瀉便秘食欲下降失眠氣促疼痛惡心、嘔吐疲乏總評分NST組（n=72）營養(yǎng)干預(yù)前70.44±6.49 49.50±10.44 71.32±5.85 64.24±7.22 63.27±7.86 10.35±1.44 13.11±5.67 22.68±3.98 27.26±6.36 10.57±1.68 25.50±4.33 10.46±1.69 25.57±5.36 55.83±9.14營養(yǎng)干預(yù)后70.34±8.26 56.32±12.73 70.78±7.36 68.25±8.25 62.49±10.68 10.43±1.58 11.32±2.31 19.08±9.23 18.74±10.63 12.23±5.58 22.26±7.65 12.58±4.82 34.47±20.35 67.12±14.46 t值0.108 8.965 0.405 6.514 1.201 0.325 1.203 8.147 10.854 3.625 4.547 3.965 6.325 12.605 P值0.625 0.000 0.117 0.000 0.065 0.664 0.560 0.000 0.000 0.024 0.001 0.014 0.000 0.000對照組（n=60）營養(yǎng)干預(yù)前71.65±5.67 48.88±11.35 70.98±5.88 64.00±8.14 64.01±7.65 10.27±1.54 13.06±5.87 23.01±4.05 26.85±5.87 10.60±1.87 26.14±5.32 11.05±1.65 24.98±6.01 56.01±10.14營養(yǎng)干預(yù)后61.76±15.47 47.47±15.35 62.72±8.45 58.84±12.16 60.62±10.59 10.55±2.14 11.52±3.16 25.65±9.77 26.05±6.57 12.09±5.17 25.11±7.58 19.01±8.65 35.24±18.24 54.58±14.92 t值5.326 0.958 6.325 4.958 6.926 1.062 1.105 1.014 0.625 4.215 0.625 9.625 7.062 1.032 P值0.000 0.147 0.000 0.002 0.000 0.732 0.058 0.074 0.184 0.015 0.159 0.000 0.000 0.066營養(yǎng)干預(yù)前t值0.326 1.062 0.254 0.114 0.254 0.628 1.051 0.181 0.065 0.024 0.154 0.332 0.471 0.847 P值0.625 0.075 0.625 0.966 0.841 0.114 0.078 0.236 1.663 1.774 0.960 0.095 0.065 0.121營養(yǎng)干預(yù)后t值12.114 6.758 7.062 9.247 4.905 0.325 1.336 10.825 9.954 1.114 6.955 7.623 1.032 11.625 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.014 0.184 0.075 0.000 0.000 0.074 0.000 0.000 0.336 0.000

生存質(zhì)量反映的是病人對生理、心理、社會、精神等方面的滿意程度及主觀感受，臨床在評價腫瘤治療效果時為使評價結(jié)果更為準確、全面，常常會引入生存質(zhì)量這一主觀評價指標［13-14］。本次研究結(jié)果顯示，NST組營養(yǎng)干預(yù)后各維度功能分均顯著高于對照組，食欲下降、失眠、疼痛、惡心嘔吐評分均顯著低于對照組，QLQ-C30總評分也顯著高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻報道相符［15］，說明NST對胃癌化療病人實施個性化營養(yǎng)支持護理后，有效改善了病人的生存質(zhì)量，這是因為個性化的營養(yǎng)支持護理有效改善了機體的營養(yǎng)狀況，而機體營養(yǎng)狀況的改善又能夠使病人各方面機能得到改善，所以病人的生理、心理等方面狀況也會隨之改善，這也提示胃癌化療病人的機體營養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量之間有著密切相關(guān)性。

綜上所述，基于互聯(lián)網(wǎng)的NST對胃癌術(shù)后首次輔助化療病人實施個性化營養(yǎng)支持與治療，能夠有效改善病人的機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高病人的生存質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。