熊春林，秦小龍，楊曉璐,劉正科△

(1.重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 404600;2.青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，山東青島 266071)

自發(fā)性冠狀動脈夾層(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是急性冠狀動脈綜合征(ACS)、急性心肌梗死及猝死的重要原因，特別是在年輕女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更為常見[1]。SCAD和其他動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的急性心肌梗死在治療及診斷上也可能大相徑庭?，F(xiàn)將重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院收治的2例SCAD患者的診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者1，女，46歲，因“反復(fù)胸痛4 d，再發(fā)3 h”于2018年4月12日入住奉節(jié)縣人民醫(yī)院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史:初次月經(jīng)16歲，每次時間 3～5 d，周期為30 d，末次月經(jīng)2018年4月1日，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常?；橛?20歲結(jié)婚，G1P1，丈夫及兒子身體健康，余無特殊。入院查體無異常。心電圖：竇性心律；前壁心肌梗死 (分期請結(jié)合臨床)，見圖1；T 波改變，左胸導(dǎo)聯(lián) QRS 波低電壓，電軸左偏。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I(cTnI)0.43 ng/mL(參考值小于0.5 ng/mL)，肌紅蛋白(Mb)<25 ng/mL(參考值小于50 ng/mL)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10.12 ng/mL(參考值小于5 ng/mL)。N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)184.71 pg/mL(參考值小于300 pg/mL)。余未見明顯異常。急診冠狀動脈造影檢查顯示(圖2)：左主干正常，左前降支于第一對角支分出后全程血管變細，狹窄最重處約 95%，前向血流冠狀動脈血流分級(TIMI)2級，考慮左前降支血管自發(fā)性夾層；左回旋支全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3 級；右冠狀動脈開口正常，全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3 級，未給予進一步處理，返回病房藥物保守治療，口服阿司匹林腸溶片0.1 g每天1次，硫酸氫氯吡格雷75 mg每天1次，酒石酸美托洛爾25 mg每天2次，馬來酸依那普利5 mg每天1次。術(shù)后第8天心臟彩色超聲檢查顯示：各心房心室內(nèi)徑正常，主、肺動脈內(nèi)徑正常，室間隔及左心室后壁厚度正常，左心室前壁搏幅稍降低，運動欠協(xié)調(diào)。房間隔、室間隔未見連續(xù)性中斷，各瓣膜未見異常，啟閉正常。心包腔內(nèi)未見異常。住院20 d病情穩(wěn)定出院。2個月后復(fù)查冠狀動脈血管內(nèi)超聲(IVUS)顯示，管腔狹窄部位壁間血腫肌化(圖3)。隨診6個月，無心絞痛發(fā)作。

圖1 患者1入院時心電圖檢查結(jié)果

患者2，女，52歲，因“胸痛3 d，再發(fā)1 d”于2018年8月5日入院，既往身體健康，否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史:初次月經(jīng)15歲，每次時間4～5 d，周期為29 d，末次月經(jīng)為2018年7月18日，43歲后月經(jīng)逐漸不規(guī)律，約2～3個月1次，經(jīng)量多少不一，近1年來只有月經(jīng)1次，為半月前，月經(jīng)量多，并行“刮宮術(shù)”?；橛?24歲結(jié)婚，G5P5，1子4女，丈夫及子女均身體健康，余無特殊。入院查體無異常。心電圖：竇性心律；下壁、前壁導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變(圖4)。

圖2 患者1入院時急診冠狀動脈造影檢查

圖3 患者1入院2個月后復(fù)查 IVUS

圖4 患者2入院時心電圖

心臟彩超：射血分數(shù)65%，左心室短軸縮短率36%，主動脈瓣局限性返流；雙室舒張功能減退。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI 0.1 ng/mL，Mb<25 ng/mL，CK-MB 2.5 ng/mL。余未見明顯異常。入院3 d后行冠狀動脈造影檢查顯示(圖5)：左主干正常，左前降支可見中遠段全程血管變細，長約 50 mm，狹窄最重處約95%，前向血流TIMI 2級，考慮前降支自發(fā)性夾層；左回旋支全程未見狹窄，前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈開口正常，全程未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級，未給予進一步處理，返回病房藥物保守治療，口服阿司匹林腸溶片0.1 g每天1次，瑞舒伐他汀10 mg每晚1次(住院期間發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥)，鹽酸曲美他嗪20 mg每天3次。住院15 d病情穩(wěn)定出院。隨診4個月，無心絞痛發(fā)作。

圖5 患者2入院3 d后行冠狀動脈造影檢查

2 討 論

SCAD是指與動脈粥樣硬化或創(chuàng)傷無關(guān)、也非醫(yī)源性因素所致的心外膜冠狀動脈夾層。導(dǎo)致SCAD最主要的機制為由壁內(nèi)血腫(IMH)或內(nèi)膜斷裂導(dǎo)致冠狀動脈阻塞，而非由動脈粥樣硬化斑塊破裂或腔內(nèi)血栓導(dǎo)致[1]。隨著臨床醫(yī)生認識的提高和腔內(nèi)成像技術(shù)的發(fā)展，SCAD越來越多被發(fā)現(xiàn)[1-3]。研究顯示,SCAD占所有ACS的1%～4%[1],占小于50歲婦女心肌梗死近1/3[1,4]。與動脈粥樣硬化性心臟病有所不同,SCAD的發(fā)生原因尚不完全明確,考慮受多因素影響，如遺傳或獲得性動脈疾病、潛在動脈疾病、基因、激素、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)、環(huán)境和壓力[1]。當(dāng)懷疑患者發(fā)生了SCAD時，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影。SCAD在冠狀動脈造影上的典型征象包括多個射線可透的腔隙和腔外造影劑潴留，提示可能存在螺旋夾層或腔內(nèi)充盈缺損。對于造影診斷困難或無法診斷的病例，腔內(nèi)影像學(xué)可作為輔助診斷手段。

關(guān)于SCAD的治療沒有明確建議，早期大多數(shù)出現(xiàn)ACS的SCAD患者選擇冠狀動脈支架植入治療。觀察發(fā)現(xiàn),對SCAD患者行冠狀動脈支架植入治療后并發(fā)癥發(fā)生概率增加,由于夾層長度較長，行PCI時需要選擇較長的支架，增加了后期支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生率。超過50%患者術(shù)后仍存在殘余夾層血管,由于局部夾層血腫吸收后增加了后期支架移位和支架內(nèi)再狹窄等風(fēng)險，冠狀動脈支架植入治療后約有10%患者行緊急冠狀動脈搭橋[1,5]。SCAD可發(fā)生于任何冠狀動脈，以左前降支發(fā)病率最高(35%～46%)，在所有冠狀動脈節(jié)段中，中遠段是常見發(fā)病部位[1]。SCAD經(jīng)常涉及到血管遠端和小冠狀動脈段,管腔細小給支架植入造成困難。研究數(shù)據(jù)顯示經(jīng)保守治療的SCAD患者預(yù)后良好,后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)大部分自發(fā)性夾層可自行愈合[6]。因此最新的專家共識將急性血運重建只對高危SCAD患者(例如，左主干狹窄)做了推薦[1]，尤其是存在血流動力學(xué)障礙或存在持續(xù)心肌缺血的患者。可能是因為大多數(shù)患者夾層可自行愈合,3年隨訪發(fā)現(xiàn)冠狀動脈搭橋的失敗率也很高[5]。本組2例患者，均為左前降支中段至遠端的彌漫病變，長度約50 mm，管腔狹窄最重處約95%，前向TIMI 2級，血流動力學(xué)穩(wěn)定，左主干正常，完全血運重建困難，均選擇保守治療。

選擇保守治療的患者至少需要在醫(yī)院監(jiān)護3～5 d，觀察是否有夾層增大壓迫真腔而需緊急行血運重建[7]。保守治療的藥物治療方面：(1)抗凝治療在急性情況時必須權(quán)衡減少血栓負荷與擴大假腔出血的風(fēng)險。一致認為對于住院期間開始抗凝治療的患者，若無其他全身抗凝指征，可在確診SCAD后停止抗凝治療。SCAD患者接受雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)和阿司匹林治療仍存在一定爭議[1]。一項研究對134例SCAD患者觀察發(fā)現(xiàn)，DAPT較單一抗血小板治療患者出血風(fēng)險并沒有增加，但長期觀察發(fā)現(xiàn)兩組之間預(yù)后也沒有明顯差異[8]。一些專家建議不管SCAD患者是否行急診冠狀動脈支架植入，都常規(guī)給予DAPT，1年后繼續(xù)阿司匹林單抗[9]。另有專家建議只對行冠狀動脈介入治療的患者進行DAPT，對于那些保守治療的患者只給予單抗[10]。(2)有學(xué)者在對327例患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn),β受體阻滯劑似乎對SCAD的復(fù)發(fā)有保護作用[11]。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)對合并左心室功能障礙的SCAD患者治療有益[1]。沒有證據(jù)表明使用ACEI/ARB可減少SCAD復(fù)發(fā)風(fēng)險。對發(fā)生ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死的無心力衰竭SCAD患者，同樣建議使用ACEI/ARB[12-13]。(4)患者發(fā)生SCAD后不常規(guī)推薦使用他汀類藥物。(5)抗心絞痛治療如硝酸鹽、鈣通道阻滯劑、雷諾嗪有效。本組2例患者，1例口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷、酒石酸美托洛爾和馬來酸依那普利治療；另1例口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀及鹽酸曲美他嗪治療。2例隨訪期間均無心絞痛發(fā)作，心功能Ⅱ級(NYHA分級)。