閆慶凱,朱秀蘭,尹魯強(qiáng),于長青

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 402760)

隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，冠狀動脈瘤已由傳統(tǒng)外科手術(shù)治療逐漸被介入治療所代替。在既往研究報道中，治療冠狀動脈瘤均使用股動脈途徑[1-2]。而本院近期采取經(jīng)皮橈動脈途徑采用彈簧圈系統(tǒng)成功封堵1例巨大冠狀動脈瘤患者?，F(xiàn)就治療的臨床經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，61歲，農(nóng)民。因“勞累性胸痛5 d”于2018年9月3日入院。既往高血壓病史3年以上(最高血壓為170/100 mm Hg，長期口服硝苯地平緩釋片)血壓控制可；3年前左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血病史；否認(rèn)糖尿病；無煙酒嗜好；患者入院前5 d因勞累誘發(fā)心前區(qū)胸痛，伴左肩部、背部放射痛，持續(xù)時間數(shù)分鐘不等，休息后緩解；無暈厥；無咳嗽、咳痰等。入院后查體：血壓124/80 mm Hg，心率74次/min，體質(zhì)量指數(shù)20.4 kg/m2；神志清楚，問答切題，自行步入病房。頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。腹軟，無明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，病理征未引出。輔助檢查：三酰甘油(TG) 0.82 mmol/L，總膽固醇(TC) 3.91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 2.04 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C) 2.22 mmol/L，超敏肌鈣蛋白11.38 pg/mL，肌紅蛋白35.48 ng/mL；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能檢查等未見明顯異常。床旁心電圖示：竇性心律，心率65次/min，ST改變。心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)75%，左室舒張末內(nèi)徑41 mm。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級；高血壓3級。入院后給予患者阿司匹林100 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg抗血小板聚集，阿托伐他汀20 mg穩(wěn)定斑塊，硝苯地平10 mg+依那普利10 mg控制血壓等治療。冠狀動脈造影示：左主干無狹窄；前降支近段分支分出一橢圓形真性動脈瘤(15 mm×13 mm)，可見清晰的瘤頸，前降支中遠(yuǎn)段因動脈瘤分流血流緩慢；回旋支及右冠血管光滑，未見明顯狹窄，見圖1。

A:足位；B：頭位；左回旋支粗大，前降支近段分支可見冠狀動脈瘤形成，瘤體遠(yuǎn)端則與右心房相通

圖1術(shù)前冠狀動脈造影

與患者溝通后決定行冠狀動脈瘤體封堵術(shù)。手術(shù)選用6F XB 3.0指引導(dǎo)管，經(jīng)橈動脈途徑送至左冠狀動脈開口，將1根Filder XT導(dǎo)絲送至瘤體，沿導(dǎo)絲送入2.0F微導(dǎo)管(TJMC 10、STC18)，退出導(dǎo)絲經(jīng)微導(dǎo)管分別送入栓塞用彈簧圈系統(tǒng)(12 mm×30 mm、11 mm×30 mm)及可解脫帶纖維毛彈簧圈系統(tǒng)(Interlock 8 mm×20 mm、6 mm×20 mm、4 mm×15 mm、5 mm×8 mm、3 mm×6 mm)至瘤體及瘤頸，多體位造影示瘤體及瘤頸封閉良好，冠狀動脈瘤體消失，前降支中遠(yuǎn)段顯影明顯改善(圖2、3)。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100 mg約1個月。隨訪2個月復(fù)查心電圖：竇律，ST-T無異常，患者無明顯不適癥狀，活動正常。

A：指引導(dǎo)絲送至瘤體；B～D：置入彈簧圈至瘤體

圖2冠狀動脈瘤栓塞過程

A：頭位；B:足位；C：左肩位；D：右肩位

圖3術(shù)后冠狀動脈造影顯示瘤頸瘤體栓塞后前降支分支閉塞

2 討 論

冠狀動脈瘤又稱冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張(coronary artery aneurysm， CAA)，是一種少見但容易識別的解剖形態(tài)學(xué)異常，通常是指冠狀動脈局部或彌漫性擴(kuò)張，其直徑是相鄰節(jié)段正常冠狀動脈的近2倍，其發(fā)病率大致在0.3%～4.9%[1-3]。臨床上將直徑大于或等于8.0 mm的CAA稱之為巨大CAA。CAA檢查的手段有很多種，其中冠狀動脈造影是目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外，其他無創(chuàng)性影像學(xué)檢查包括冠狀動脈內(nèi)超聲顯像(intrvsculr ultrsound，IVUS)、冠狀動脈CT血管造影(coronary computer tomography angiography，CCTA)、心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR)和放射性核素顯像(radionuclide imaging，RI)等[4]。CAA最常見于右冠狀動脈的近中段，其次為前降支近段、回旋支，而左主干少見[5]。CAA可單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)上可為“囊狀、梭形”，反復(fù)狹窄后擴(kuò)張則表現(xiàn)為“串珠樣改變”。CAA的病因包括冠狀動脈粥樣硬化、川崎病、結(jié)締組織病、系統(tǒng)性動脈炎、馬凡綜合征、血管感染性疾病、醫(yī)源性損傷(如支架置入)等[3,6-7]。CAA患者的冠狀動脈血流緩慢，易形成血栓，引起冠狀動脈痙攣，心絞痛是最常見臨床表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生為急性心肌梗死，而瘤體破裂則導(dǎo)致猝死。

在本例報道中，患者為老年男性，患高血壓多年，存在動脈粥樣硬化的危險因素。冠狀動脈造影提示巨大的瘤樣擴(kuò)張(15 mm×13mm)系由前降支分支形成，瘤體遠(yuǎn)段血流緩慢，故考慮為動脈粥樣硬化引起局部炎性反應(yīng)；病變累及血管中膜、外膜，破壞膠原蛋白和彈力蛋白，引起冠狀動脈血管重構(gòu)，最終在血流壓力下造成管腔向外膨出，形成瘤樣擴(kuò)張[8]。

對于CAA患者，治療方案主要有：(1)藥物治療，包括使用阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，鈣離子拮抗劑緩解冠狀動脈痙攣，他汀類藥物抑制血管炎性反應(yīng)等，對高?；颊哌€需加用華法林抗凝預(yù)防血栓形成。(2)手術(shù)治療，包括介入(帶膜支架、Amplatzer蘑菇傘封堵器、彈簧圈封堵)、外科手術(shù)切除等[9-11]。在既往研究中，對于此類較大的CAA大多數(shù)采用Amplatzer蘑菇傘封堵器進(jìn)行封堵，但對于瘺管迂曲、瘺管遠(yuǎn)端伴瘤樣擴(kuò)張的患者，動靜脈通道建立可能不宜成功[12-14]。而本例患者，瘤體巨大，來自前降支分支，有清晰的瘤體、瘤頸。因此，根據(jù)該患者的動脈瘤解剖特點，經(jīng)皮橈動脈途徑采用波士頓科技生產(chǎn)的Interlock可解脫帶纖維毛彈簧圈系統(tǒng)。該彈簧圈系統(tǒng)采用鉑金材料，每個彈簧圈都帶有致密的纖毛，含有許多致密滌綸纖維，加速血栓形成，提高填塞效果，能夠更加有效、便捷地栓塞患者的瘤體和瘤頸，使得前降支近段瘤體的“竊血”消失，前降支遠(yuǎn)段血流明顯改善?；颊咝g(shù)后心絞痛癥狀消失，也消除了患者CAA進(jìn)一步擴(kuò)張甚至破裂的隱患。本病例采用經(jīng)橈動脈途徑，避免患者術(shù)后臥床的痛苦。