葉 云，田時中

(1.安徽醫(yī)科大學 臨床醫(yī)學院，合肥230012;2.安徽大學 經(jīng)濟學院，合肥 230601)

0 引 言

黨的十九大報告提出了“建立全面規(guī)范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”，具有鮮明的時代特點，引起學術界和實務界的廣泛討論。公共醫(yī)療衛(wèi)生供給效果是衡量新醫(yī)改成效的重要依據(jù)，其落腳點就是地方政府提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務等公共產(chǎn)品的有效性。實證評估政府提供公共醫(yī)療服務績效對于新時期醫(yī)療改革具有指導價值，更是當前全面實施績效管理的客觀需要，具有重要的現(xiàn)實意義。

國外圍繞公共醫(yī)療服務績效的研究集中在兩個方面：一是對公共醫(yī)療績效測算的研究，Pradhan[1]運用成本效益分析法、利益歸宿分析法對政府公共醫(yī)療財政支出的績效進行分析，檢驗了方法的科學性；Sanjeev Gupta[2]利用非洲37個國家的醫(yī)療支出數(shù)據(jù)，以預期壽命、兒童免疫接種率以及嬰兒死亡率等為產(chǎn)出指標，采用FDH核算方法，測算了非洲國家政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效果；Li Y[3]和Sang S等[4]從醫(yī)療服務機構角度對公立醫(yī)院服務績效進行了實證研究。二是對政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出績效影響因素的研究，主要采用計量分析模型，通過理論建模和實證研究，綜合分析影響政府公共醫(yī)療衛(wèi)生投入績效的影響因素。Santiago H[5]和David H等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，收入分配、城鎮(zhèn)化水平、經(jīng)濟水平、人口因素等會對政府公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的績效產(chǎn)生顯著影響。

國內(nèi)對公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的研究要晚于國外。王俊、王寶順、楊玲、張濤、王佳妮、曾雁冰 等[7-12]采用DEA方法，依據(jù)財政投入和公共醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)出指標，建立DEA效率測度模型，實證評估政府財政醫(yī)療投入的效率；田時中[13]通過構建基本公共服務評價指標體系，運用熵值法測算了中國省級基本公共服務績效指數(shù)；田偉、趙亞利、宋占軍和黃蓉蓉等[14-17]從衛(wèi)生服務績效影響因素角度探討了政府提供基本公共服務過程，受多種因素的制約，進而影響了政府基本公共服務供給績效的提升;劉文玉[18]從財政分權角度，以省級面板數(shù)據(jù)為樣本，運用數(shù)據(jù)包絡分析法和Tobit模型，實證分析了中國政府衛(wèi)生支出效率影響因素，結果表明;中國政府衛(wèi)生供給效率逐年下降，財政分權的影響較為顯著。此外，還有學者從不同角度構建醫(yī)療公共服務供給績效評估指標，如常忠哲等[19]從壓力、狀態(tài)、響應角度構建PSR評估指標，對中國東中西部地區(qū)基本公共服務供給均等化水平進行了實證評估。

綜上所述，國內(nèi)外學術界對政府公共醫(yī)療服務績效進行了大量的研究，但是，在以下方面還有拓展空間：一是基于省級數(shù)據(jù)的公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估采用DEA方法諸多，而DEA方法重在評估效率，忽視了公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的綜合績效，使得技術經(jīng)濟學的定量評價方法運用較少；二是對省級公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的評估過于依賴投入和產(chǎn)出指標，代表性有所欠缺；三是對省級公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效影響因素的分析視角和檢驗模型較為單一。基于此，從安徽省財政醫(yī)療衛(wèi)生供給的角度出發(fā)，依據(jù)壓力(Pressure)-狀態(tài)(State)-響應(Response)模型建立安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估指標體系，將供給壓力、供給狀態(tài)、供給響應納入統(tǒng)一的分析框架，運用極值熵值法測算供給績效，從驅動因素角度，運用Tobit模型對供給績效影響因素進行計量分析?？赡艿睦碚撠暙I包括：基于熵值法測度安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的基礎上，檢驗PSR分析框架和熵值法在省級公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估中的科學性和適用性，進一步完善績效評估理論及方法體系；嘗試將計量分析模型、技術經(jīng)濟方法與績效評估相結合，拓展學科交叉研究，為解決現(xiàn)實熱點問題提供新思路，為地方政府推進新醫(yī)改、調(diào)整公共醫(yī)療衛(wèi)生投入規(guī)模，提升公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效提供經(jīng)驗借鑒和決策支持。

1 評估指標、數(shù)據(jù)及方法

1.1 評估指標體系

公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效受政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)療機構及人員配置、資源利用效率等因素的制約，對其績效的評估是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及指標較多，需要從整體上構建評估體系。依據(jù)文獻[9][13][19]，結合安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給現(xiàn)狀，從壓力、狀態(tài)、響應3個維度，構建評估指標體系，依據(jù)安徽省近年來財政醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及壓力狀況，對其進行實證評估。該指標體系包括3個維度和15個具體指標，詳情如表1所示。

表1 基于PSR的省級公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估指標

1.2 評估指標值

本次評估依據(jù)上述指標體系，選擇2008—2017年安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給時間序列數(shù)據(jù)，建立績效評估數(shù)據(jù)庫，運用極值熵值法和線性綜合評價函數(shù)對績效指數(shù)進行測度。所有指標值均具備可獲得性，原始數(shù)據(jù)來源于《安徽省統(tǒng)計年鑒(2009—2018)》，因篇幅限制，原始數(shù)據(jù)予以省略，備索。

1.3 評估方法——極值熵值法

為了消除指標確權過程中主觀因素的影響，在綜合比較已有研究的基礎上，采用極值熵值法測算評估指標的權重，采用線性擬合公式測度安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效指數(shù)[13]。運算步驟如下：

數(shù)據(jù)標準化處理。為了方便評價，避免標準化值出現(xiàn)負值，更好地區(qū)分正向指標和逆向指標，采用極值法對原始指標值進行標準化處理，正向指標和逆向指標標準化處理公式：

(1)

i=1,2,…,m;j=1,2,…,n

計算指標的信息熵和效用值：

(2)

計算指標的權重：

(3)

計算樣本的績效指數(shù)：

(4)

i=2008,2009,…,2017;j=1,2,…,15

據(jù)此，依據(jù)總體排名進行綜合評價和分析，綜合指數(shù)越大，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給水平越高，反之則越低。

2 評估過程與結果分析

2.1 指標值標準化處理

2.2 確定指標權重

依據(jù)2008—2017年安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估的時間序列數(shù)據(jù)，運用極值熵值法計算評估指標的權重(表2)，指標權重趨勢圖如圖1。

表2 基于熵值法的安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估指標權重匯總

圖1 安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估指標權重趨勢圖

可以看出，指標嬰兒死亡率x1、孕產(chǎn)婦死亡率x2、總診治人次數(shù)x5和財政醫(yī)療衛(wèi)生支出x13的權重值較大，其中財政醫(yī)療衛(wèi)生支出x13的權重值最大，說明一定程度上，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效受財政投入規(guī)模制約。

2.3 指數(shù)測算結果

依據(jù)式(4)，結合安徽省2008—2017年的時間序列數(shù)據(jù)，即可得到安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效指數(shù)，結果如表3所示，績效動態(tài)演變趨勢圖如圖2所示。

表3 安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估結果

圖2 基于熵值法的安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效動態(tài)演變趨勢圖

依據(jù)安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給時間序列數(shù)據(jù)，運用熵值法測算了績效指數(shù)，計算了安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生壓力指數(shù)、狀態(tài)指數(shù)和響應指數(shù)，對評價結果進行如下分析:

從整體上看，在樣本考察期內(nèi)，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展態(tài)勢。具體地說，2008—2009年，績效快速提升，2009—2011年績效平穩(wěn)提升，2011—2015年，快速提升，2015年以后，趨于平穩(wěn)。這一時期，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效經(jīng)歷了“快速-平穩(wěn)-快速-平穩(wěn)”的發(fā)展過程。2012年以前，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效均低于均值0.559 4，整體績效的方差為0.111 0，說明安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效波動較大。

從準則層指數(shù)及動態(tài)演變特征來看，樣本考察期內(nèi)，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給狀態(tài)指數(shù)呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，2009—2011年供給狀態(tài)指數(shù)下降，且整體上低于供給壓力和供給響應指數(shù)，說明安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給現(xiàn)狀不容樂觀，這可能與醫(yī)療衛(wèi)生供給政策沒有得到有效貫徹有關；安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力曲線與響應曲線交替上升，其中2011—2015年處于重合位置，表明安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力依然較大，不過可喜的是安徽省財政醫(yī)療投入響應機制運轉有效，使得2015年以來，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力開始下降，壓力指數(shù)低于響應指數(shù)。

對安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效評估指標權重的測算結果可以看出，財政醫(yī)療衛(wèi)生支出、總診治人次、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率在評估指標體系中的權重較大，對提升醫(yī)療衛(wèi)生供給績效有較大影響，在今后的醫(yī)療衛(wèi)生供給政策的制定、實施和調(diào)整過程中，安徽省仍然要加大財政醫(yī)療資金投入比重，特別是要提高財政透明度，提高資金使用效率，進而提高醫(yī)療服務績效。

3 影響因素實證分析

3.1 變量選取

在綜合評估安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效基礎上，通過對績效影響因素的檢驗，提出針對性的措施，用以提升安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效。借鑒既有的研究成果，擬以安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效指數(shù)Y為被解釋變量，選取醫(yī)療衛(wèi)生投入比例、人均地區(qū)生產(chǎn)總值、人口密度、城鎮(zhèn)化水平和財政自給率5個解釋變量進行實證檢驗。解釋變量計算方法如下：醫(yī)療衛(wèi)生支出比例(Zmed)即安徽省各年政府醫(yī)療衛(wèi)生投入與當年地區(qū)生產(chǎn)總值的比值；人均地區(qū)生產(chǎn)總值(Zpgdp)即安徽省當年GDP與總人口的比值；人口密度(Zppl)即安徽省當年總人口與安徽省當年行政區(qū)劃總面積的比值；城鎮(zhèn)化水平(Zurb)即安徽省當年城鎮(zhèn)人口與當年總人口的比值；財政自給率(Zfls)即安徽省年財政收入與年財政支出的比值。

3.2 模型設定

結合已有研究，依據(jù)綜合評估指數(shù)可知，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效值范圍在0到1之間，存在被切割的特點，符合受限因變量的Tobit回歸模型設定條件，檢驗安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效影響因素的基本模型設定如下：

(5)

TYi=α0+β1Zmedi+β2Zpgdpi+β3Zppli+β4Zurbi+β5Zfsli+εi

(6)

式(6)中，TYi為被解釋變量，即安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效指數(shù)，α0是常數(shù)項，βk為變量系數(shù)，εi為擾動項。

3.3 計量結果分析

通過繪制績效動態(tài)變化圖，對績效Y進行單位根檢驗，結果如表4所示。

表4 供給績效指數(shù)DF檢驗

由于DF統(tǒng)計量為-8.405 < -3.750，故可以在1%的水平上拒絕“存在單位根”的原假設,而DF檢驗中的擾動項可能存在自相關，需要考慮高階的單位根檢驗。因此，回歸分析前，運用SPSS19.0軟件對變量數(shù)據(jù)進行標準化處理，用Stata14.0軟件對模型進行回歸，結果如表5所示。

表5 Tobit模型回歸結果

依據(jù)上述分析結果，做如下分析：

第一，財政醫(yī)療支出占GDP比重的系數(shù)為負，且在1%水平下顯著，表明安徽省財政投入對安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的影響呈現(xiàn)負相關，這與部分研究結論并不一致;同時，依據(jù)前文熵值法對評估指標權重的測算可知，財政醫(yī)療投入對績效的影響是最大的，說明要提升安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效，仍然需要加大政府財政醫(yī)療的投入力度。二者負相關的原因可能是盡管財政醫(yī)療投入規(guī)模在擴大，但財政醫(yī)療支出資金的使用存在浪費現(xiàn)象，導致效率低下，即呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減效應。因而，政府不能只關注財政醫(yī)療衛(wèi)生投入規(guī)模的擴大，還應注重財政資金使用效率的提升。

第二，人均地區(qū)生產(chǎn)總值的系數(shù)為正，且在1%水平下顯著，表明人均地區(qū)生產(chǎn)總值每提高1個百分點，會導致安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效提升1.321 2個百分點，這種顯著影響進一步表明經(jīng)濟實力雄厚能夠確保省級政府在財政醫(yī)療支出的決策上具有較大的自由度，這種財力是提升公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的后盾，也從另一個層面驗證了加大財政醫(yī)療投入，是提升醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的關鍵，而這都建立在快速提升經(jīng)濟實力的基礎上。

第三，人口密度變量的系數(shù)為負，且在1%水平下顯著，表明人口密度與公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)負相關關系，即人口密度每上升1個百分點，會導致公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效下降0.930 8個百分點，意味著人口過多并不利于財政醫(yī)療投入績效的提升，結合安徽省的實際，在人口紅利接近消失和全面二孩政策背景下，政府要在人口密度穩(wěn)步提升和推進優(yōu)生優(yōu)育工作中做到兼顧和平衡。

第四，城鎮(zhèn)化水平變量的系數(shù)為正，且在10%水平下顯著，表明城鎮(zhèn)化水平每提高1個百分點，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效將會提升0.560 0個百分點，意味著城鎮(zhèn)化水平與醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)正相關關系。這是由于城鎮(zhèn)化進程中，城鎮(zhèn)人口比重提高，城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務機會增加，政府醫(yī)療服務成本相應減少，導致政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入產(chǎn)生規(guī)模經(jīng)濟效應，顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生供給績效。

第五，財政自給率變量的系數(shù)為正，表明財政自給率與政府公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)正相關關系，但系數(shù)較小(0.001 4)，且影響不顯著。1994年以來的分稅制改革實踐以及我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的差異，導致地方政府財政分權度呈現(xiàn)省級差異。新世紀以來，安徽省把握發(fā)展機遇，經(jīng)濟實力快速增強，政府財政自給率逐步提升，使得政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入具有較大的自由度，理論上會提升公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效，而二者關系不顯著的原因可能受規(guī)模報酬遞減效應的影響，使得財政醫(yī)療衛(wèi)生投入規(guī)模的擴大，并未達到提升醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的目標。

4 結論與政策建議

4.1 研究結論

整體上，樣本考察期內(nèi)，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)“快速-平穩(wěn)-快速-平穩(wěn)”的動態(tài)波動趨勢，子系統(tǒng)評估顯示，安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力依然較大，供給狀態(tài)不容樂觀，但供給響應指數(shù)提升明顯。對安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效影響因素的Tobit回歸結果表明，財政醫(yī)療支出占比呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞減效應，人口密度與公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)負相關關系，而人均地區(qū)生產(chǎn)總值、城鎮(zhèn)化水平和財政自給率與公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效呈現(xiàn)正相關關系，但財政自給率的影響不顯著，有必要加強財政透明度，提高資金使用效率。

4.2 政策建議

基于績效評估和Tobit回歸分析，為進一步提高安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效，提出如下建議：

降低公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力。當前安徽省公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力依然較大，重大傳染病免費救治機制還不完善，公共醫(yī)療衛(wèi)生供給帶有強烈的公共產(chǎn)品屬性，需要政府在推進公立醫(yī)院改革進程中，重視降低嬰兒、孕產(chǎn)婦死亡率，完善重大傳染病免費救治機制等，以此降低公共醫(yī)療衛(wèi)生供給壓力。

提高公共醫(yī)療衛(wèi)生供給水平。從醫(yī)院方面來說，尤其是公立醫(yī)院，需要著力提升醫(yī)護人員學歷層次，定向培養(yǎng)新時代急需的全科醫(yī)生，滿足醫(yī)療救治需要；完善相關激勵機制，留住基層醫(yī)護人才，健全基層醫(yī)療服務應急保障體系，提升基層醫(yī)療服務水平。從政府角度說，進一步完善醫(yī)護人才引進和培養(yǎng)機制，嚴把衛(wèi)生隊伍入口關；加大醫(yī)療研究方面的科研資助力度，提高醫(yī)療衛(wèi)生研究水平；強化政府在公共衛(wèi)生領域的執(zhí)法監(jiān)督責任，進一步提高衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測水平和技術，加大醫(yī)療違規(guī)事件的懲處力度；規(guī)范醫(yī)院運行機制，改革醫(yī)藥管理體制，構建和諧的醫(yī)患關系。

健全公共醫(yī)療衛(wèi)生供給響應機制。由于實證檢驗顯示財政醫(yī)療投入規(guī)模的擴大并沒有帶來公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的提升，反而存在規(guī)模報酬遞減現(xiàn)象，說明安徽省醫(yī)療資源的使用存在一定的浪費現(xiàn)象。而對評估指標權重的測算顯示，財政醫(yī)療投入是影響醫(yī)療衛(wèi)生供給績效的最關鍵指標。因此，省級政府一方面要持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，不斷完善預算績效管理制度，提升省級政府預算管理能力；另一方面要重視公共醫(yī)療衛(wèi)生資源精細化管理，提高公共醫(yī)療衛(wèi)生投入資源利用效率。