湯真清，何江江，2，唐密，張?zhí)鞎希妸?，李莉麗，萬(wàn)和平，金春林，楊燕*

在醫(yī)療衛(wèi)生體系改革中，建立健全的分級(jí)診療體系一直是改革的重要內(nèi)容之一。上海市作為分級(jí)診療的試點(diǎn)城市，根據(jù)國(guó)務(wù)院、原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于分級(jí)診療工作的總體要求，結(jié)合本市實(shí)際，以做實(shí)家庭醫(yī)生制度為核心路徑，積極探索構(gòu)建分級(jí)診療制度的模式和方法。2015年1月，上海市出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》［1］及8個(gè)配套文件，啟動(dòng)新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。改革以“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約為路徑，進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生制度，即居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級(jí)、1家市級(jí)醫(yī)院就診。為了吸引更多的居民簽約，同時(shí)為滿足居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心個(gè)性化的用藥需求，上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)中，提出了“建立二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可銜接的用藥機(jī)制”，即在國(guó)家基本藥物制度基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的簽約居民，如其確實(shí)需要延續(xù)上級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫(yī)生處就診時(shí)，可根據(jù)上級(jí)醫(yī)院用藥醫(yī)囑開(kāi)具相同藥物（麻醉藥物和精神藥物除外。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)上述藥物實(shí)行零差率，形成“基本+補(bǔ)充”的藥物使用聯(lián)動(dòng)機(jī)制，簡(jiǎn)稱(chēng)延伸處方政策［2］），其目的是提高居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配藥的便捷度，減輕上級(jí)醫(yī)院門(mén)診配藥負(fù)荷以及居民和醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

截至2018年12月底，上海市共16個(gè)區(qū)243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了延伸處方服務(wù)（簽約居民延續(xù)使用上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生處方藥物，并通過(guò)第三方物流配送實(shí)現(xiàn)藥物的針對(duì)性供給），開(kāi)具延伸處方240.01萬(wàn)張，金額51 083.81萬(wàn)元，2016年4月份后延伸處方數(shù)量與金額直線上升。但據(jù)部分家庭醫(yī)生和簽約居民反映，延伸處方在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中存在一定的藥物配備與使用安全問(wèn)題，因此有必要針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的延伸處方服務(wù)進(jìn)行階段性評(píng)估，評(píng)估其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)利用結(jié)構(gòu)的影響，總結(jié)其特點(diǎn)與成效，并分析存在的問(wèn)題與原因，對(duì)下一步政策的推廣、調(diào)整與完善提出建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 通過(guò)上海市社區(qū)信息化平臺(tái)（上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革云管理平臺(tái)），選取2015年1月—2017年12月上海市243家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約高血壓患者在延伸處方政策實(shí)施前后（2016—2017年）的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 觀察指標(biāo) 產(chǎn)出指標(biāo)（延伸處方數(shù)量、延伸處方金額、患者病種、藥物配送成功率、配送周期），結(jié)果指標(biāo)（醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方數(shù)量、藥物費(fèi)用）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以2017年1月為政策干預(yù)點(diǎn)，運(yùn)用中斷時(shí)間序列模型（ITS）分析實(shí)施延伸處方政策后各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)。ITS是一套用圖形和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映政策改變對(duì)政策結(jié)果影響的模型。ITS通過(guò)收集政策干預(yù)前后多個(gè)連續(xù)時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果數(shù)據(jù)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)回歸分析模型對(duì)干預(yù)點(diǎn)前后兩個(gè)時(shí)間段進(jìn)行線性回歸分析，分析干預(yù)點(diǎn)前后的水平變化和趨勢(shì)變化，以評(píng)價(jià)政策干預(yù)的效果。建立線型回歸方程：Y=β0+β1×X1+β2×X2+β3×X3+e

該模型中Y為開(kāi)始觀測(cè)以來(lái)每個(gè)月觀測(cè)到的指標(biāo)測(cè)量值，β0為常數(shù)項(xiàng)，X1為計(jì)數(shù)的連續(xù)時(shí)間變量，數(shù)值為1～36，X2表示干預(yù)，改革前是0，改革后是1，X3表示斜率，改革前X3=0，改革后X3=X1，數(shù)值為13～36；e為隨機(jī)誤差項(xiàng)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 延伸處方數(shù)量和金額 2016—2017年，延伸處方數(shù)量上升明顯，延伸處方數(shù)量占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方總量超過(guò)17.00%（見(jiàn)表1），截至2017年底，延伸處方數(shù)量累計(jì)總數(shù)超過(guò)90萬(wàn)張；從處方金額來(lái)看，至2017年底，延伸處方累計(jì)金額已超過(guò)1.9億元（見(jiàn)圖1）。

本研究?jī)r(jià)值：

為吸引居民簽約，滿足居民個(gè)性化的用藥需求，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)在國(guó)家基本藥物制度基礎(chǔ)上推出了延伸處方政策。本文分析比較了上海市延伸處方政策實(shí)施前后的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，截至2017年底，延伸處方數(shù)量累計(jì)總數(shù)超過(guò)90萬(wàn)張，延伸處方累計(jì)金額已超過(guò)1.9億元，減輕了二、三級(jí)醫(yī)院的慢性病患者就診壓力。

局限性：

延伸處方政策作為家庭醫(yī)生簽約患者福利包的一項(xiàng)措施，相關(guān)效果指標(biāo)的選擇，以及影響因素的剝離，有一定的困難，尤其是慢性病長(zhǎng)處方等政策的交互影響。

2.2 延伸處方患者病種及延伸處方數(shù)量、金額 延伸處方患者共有45個(gè)病種，主要為冠心病、高血壓等慢性病。其中冠心病、高血壓和消化系統(tǒng)疾病患者的延伸處方數(shù)量居于前三位，冠心病患者的延伸處方金額居于首位（見(jiàn)表2）。

2.3 藥物配送成功率和配送周期 大部分藥物配送成功率均超過(guò)90.00%，配送周期除政策初期（2016年1—3月）配送時(shí)間較長(zhǎng)外，其余配送周期基本控制在5 d以?xún)?nèi)，但在2017年5—9月份，出現(xiàn)配送周期延長(zhǎng)的情況（見(jiàn)表3）。

表1 2016—2017年延伸處方數(shù)量Table 1 Number of extended prescriptions，2016—2017

圖1 延伸處方累計(jì)金額（萬(wàn)元）Figure 1 Cumulative costs of extended prescribed drugs（10 000 yuan）

2.4 結(jié)果指標(biāo) 二、三級(jí)醫(yī)院高血壓患者就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方數(shù)量和藥物費(fèi)用均有下降趨勢(shì)（代表斜率變化的β3的P值均＜0.05，見(jiàn)表4）。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方數(shù)量和藥物費(fèi)用改革前后的趨勢(shì)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（代表斜率變化的β3的P值均＞0.05，見(jiàn)表5）。

3 討論

3.1 結(jié)果小結(jié) 本研究結(jié)果顯示，延伸處方政策實(shí)施后延伸處方數(shù)量和金額穩(wěn)步提升，但僅占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方總量的17.19%，由于數(shù)量和占比還較少，可能對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及二、三級(jí)醫(yī)院的處方結(jié)構(gòu)影響較小。

延伸處方藥物雖然品種多樣但多數(shù)還是以治療冠心病、高血壓和消化系統(tǒng)疾病等慢性病藥物為主。說(shuō)明可能存在相同通用名藥物延伸的情況，導(dǎo)致重復(fù)用藥，同時(shí)藥物種類(lèi)的增多，也會(huì)導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師對(duì)部分藥物的適應(yīng)證、藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)了解不夠，在指導(dǎo)患者用藥方面存在隱患［3］。

表2 開(kāi)具延伸處方患者的病種及延伸處方數(shù)量、金額Table 2 Type of disease，quantity and amount of extended prescription in patients with extended prescription

表3 2016—2017年藥物配送成功率和配送周期Table 3 Successful rate of dispensing and dispensing cycles，2016—2017

延伸處方藥物配送成功率高，配送周期逐漸縮短，解決了部分患者的配藥問(wèn)題，但也存在不少其他問(wèn)題，從保障措施來(lái)講，配送企業(yè)藥物配備水平和配送及時(shí)率尚未達(dá)到患者需求。二、三級(jí)醫(yī)院高血壓患者就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方數(shù)量和藥物費(fèi)用均有下降趨勢(shì)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方數(shù)量和藥物費(fèi)用改革前后的趨勢(shì)變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明延伸處方政策對(duì)緩解大醫(yī)院配藥負(fù)荷有一定的積極作用，但并未能有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方數(shù)量和藥物費(fèi)用。

表4 二、三級(jí)醫(yī)院高血壓患者延伸處方實(shí)施效果中斷時(shí)間序列模型分析結(jié)果Table 4 ITS analysis of the implementation effect of the extended prescription policy for hypertensive patients in secondary and tertiary hospitals

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者延伸處方實(shí)施效果中斷時(shí)間序列模型分析結(jié)果Table 5 ITS analysis of the implementation effect of the extended prescription policy for hypertensive patients in community health centers

3.2 問(wèn)題原因分析 針對(duì)上述問(wèn)題，本課題組通過(guò)調(diào)查和訪談發(fā)現(xiàn)針對(duì)延伸處方數(shù)量占比較少的問(wèn)題主要是政策培訓(xùn)與宣傳未能全面深入到居民和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)政策執(zhí)行牽涉到醫(yī)保部門(mén)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥物儲(chǔ)備和配送又涉及醫(yī)藥企業(yè)，多方的管理導(dǎo)致政策實(shí)施力度不足。針對(duì)重復(fù)用藥和隱患問(wèn)題，主要是居民對(duì)相同通用名藥物替代接受度不高。針對(duì)配送不及時(shí)的問(wèn)題，主要是由于藥物種類(lèi)繁多，醫(yī)藥企業(yè)難以涵蓋所有種類(lèi)藥物，尤其是部分藥物價(jià)格低、配送成本高，導(dǎo)致企業(yè)難以獲利。未能有效提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方數(shù)量和藥物費(fèi)用，主要是由于目前高血壓患者較多集中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，同時(shí)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面由于部分配套措施落實(shí)不到位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在執(zhí)行過(guò)程中存在顧慮。

3.3 政策建議 延伸處方政策的指導(dǎo)思想是保證居民的合理用藥需求，雖然在試點(diǎn)探索階段遇到一些問(wèn)題，但是配合其他政策的引導(dǎo)，就能體現(xiàn)其政策作用和意義，因此本課題組根據(jù)上述分析給出如下建議。

政策制定層面，一是理順延伸處方組織架構(gòu)，建議由衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)業(yè)務(wù)處牽頭，理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三方配送公司，信息支撐，醫(yī)保等主體各自職責(zé)與分工，統(tǒng)籌研究解決延伸處方政策實(shí)施中存在的問(wèn)題。二是建立延伸處方評(píng)價(jià)機(jī)制，建立針對(duì)各方的延伸處方綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，健全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，重點(diǎn)評(píng)價(jià)是否引導(dǎo)簽約居民使用延伸處方服務(wù)，享受延伸處方服務(wù)的簽約居民就診是否下沉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診頻次是否合理下降；對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)處方信息下推是否及時(shí)完整，就診純配藥人次是否下降（尤其是慢性病就診純配藥人次是否下降）等；對(duì)配送公司，重點(diǎn)評(píng)價(jià)配送完成率、配送時(shí)長(zhǎng)、線下服務(wù)到位率等；對(duì)醫(yī)保部門(mén)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)延伸處方醫(yī)保額度是否滿足；對(duì)簽約居民，重點(diǎn)評(píng)價(jià)其滿意度。

機(jī)構(gòu)管理層面要加強(qiáng)延伸處方政策培訓(xùn)與宣傳，一是對(duì)服務(wù)供給方加強(qiáng)政策培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)，確保二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員與家庭醫(yī)生就延伸處方服務(wù)保持統(tǒng)一口徑，同時(shí)引導(dǎo)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥情況和常用藥物，減少相同通用名藥物延伸，引導(dǎo)居民合理用藥。二是藥學(xué)部門(mén)定期開(kāi)展延伸處方藥物用藥指導(dǎo)培訓(xùn)，組織藥師學(xué)習(xí)延伸處方藥物說(shuō)明書(shū)，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和藥師進(jìn)行培訓(xùn)，保證延伸處方藥物使用的安全性。三是對(duì)服務(wù)需方加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，重點(diǎn)就延伸處方藥物配送范圍、延伸處方具體流程、線上無(wú)法延伸后如何線下操作等居民關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性宣傳與解釋?zhuān)苊饩用癫豢茖W(xué)的心理預(yù)期。

延伸處方政策的實(shí)施能夠減輕二、三級(jí)醫(yī)院的慢性病患者就診壓力，滿足簽約患者的個(gè)性化用藥需求，目前有其繼續(xù)存在和推廣的價(jià)值；建議繼續(xù)作為引導(dǎo)簽約居民主動(dòng)利用家庭醫(yī)生提供診療服務(wù)的激勵(lì)引導(dǎo)措施之一，用于滿足社區(qū)居民的合理用藥需求，引導(dǎo)科學(xué)就醫(yī)，優(yōu)化診療秩序［4-10］。

作者貢獻(xiàn)：何江江進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施；楊燕進(jìn)行資料收集整理；湯真清和楊燕撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；唐密、張?zhí)鞎?、鐘姮、李莉麗、萬(wàn)和平進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；金春林進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。