戴麗娟，時(shí)高峰，楊麗，李敏，周巖

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌的早期診斷可顯著提升患者5年無(wú)病生存率［1]。近期研究表明，乳腺癌中非腫塊型乳腺癌因不具有典型的乳腺癌特征，在早期篩查中檢出率較腫塊型乳腺癌低［2]。影像學(xué)檢查是現(xiàn)階段乳腺癌早期篩查的主要方法，其中鉬靶檢查因其對(duì)乳腺微鈣化的高度敏感性成為乳腺癌篩查的常用方法，臨床應(yīng)用中可根據(jù)微鈣化的形態(tài)及分布對(duì)乳腺疾病的良惡性和惡性程度進(jìn)行初步判斷，但其對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)扭曲及非對(duì)稱性致密化等征象靈敏度不高，易造成漏診［3]。MRI可對(duì)乳腺進(jìn)行多層次掃描，且具有良好的軟組織分辨能力，其診斷乳腺疾病變具有較高的靈敏度，但仍存在特異度相對(duì)較低、易發(fā)生誤診等問題［4]。二者針對(duì)非腫塊型乳腺癌的準(zhǔn)確性尚無(wú)定論。本研究以非腫塊型乳腺癌患者為研究對(duì)象，分別將其MRI、鉬靶檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行比較，探索兩種方法的聯(lián)合診斷在非腫塊型乳腺癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期找到準(zhǔn)確性較高的影像學(xué)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年1月—2016年7月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行臨床觸診、鉬靶檢查初診為乳腺非腫塊型病變的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的女性患者82例作為研究對(duì)象?；颊呔腥橄費(fèi)RI檢查和手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料完整；（2）MRI檢查前未予穿刺及放化療；（3）精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，能配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫塊或嚴(yán)重疾??；（2）病理特征不典型。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

本研究?jī)r(jià)值：

本研究證實(shí)了MRI聯(lián)合鉬靶在非腫塊型乳腺癌的早期診斷較單純鉬靶檢查更具優(yōu)勢(shì)，特別是以表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值、強(qiáng)化方式、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線（TIC）類型及集簇狀微鈣化征象為主要因素的診斷模型，可大幅提升診斷靈敏度（84.91%）及特異性（93.10%），為早期診斷非腫塊型乳腺癌的提供了新的方法思路。

本研究不足：

（1）樣本量較小，需大量數(shù)據(jù)建立更精確的診斷模型；（2）MRI聯(lián)合鉬靶的經(jīng)濟(jì)成本高。

82例患者年齡28～65歲，平均年齡（47.4±5.7）歲。手術(shù)切除的病理標(biāo)本均HE染色后行病理組織學(xué)檢查，所有患者以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分為惡性組和良性組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI檢查 采用GE 1.5 T MRI儀（GE Signa Hde），8通道相控陣乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈內(nèi)。成像參數(shù)和圖像后處理如下：（1）橫軸位擴(kuò)散加權(quán)像（DWI）：平面回波成像自旋回波序列，TR 6500 ms，TE 84.6 ms，并行采集因子2，b值取0、800 s/mm2，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2。（2）橫軸位脂肪抑制T2加權(quán)像（WI）：快速自旋回波序列，化學(xué)頻率選擇脂肪飽和，TR 8240 ms，TE 90.9 ms，矩陣320×224，NEX 2。DWI 序列和T2WI序列均是橫軸位掃描且定位一致，視野340 mm×340 mm，層厚5 mm，間隔0.5 mm，32層覆蓋整個(gè)乳腺。（3）T1WI采用無(wú)脂肪抑制的VIBRANT序列，其余參數(shù)與下述動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描相同。（4）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用VIBRANT序列，TR 5.6 ms，TE 2.4 ms，矩陣 320×288，層厚2.6 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不間斷重復(fù)掃描8次，每次掃描時(shí)間60 s，其中第1次為預(yù)掃描，第1次掃描結(jié)束同時(shí)經(jīng)肘靜脈團(tuán)注造影劑釓噴替酸葡甲胺，速度2 ml/s，按照0.1 mmol/kg給藥，注射后用20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖刷。

1.2.2 鉬鈀檢查 采用德國(guó)西門子MAMMOMAT 3000全數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機(jī)，患者保持站立，采用頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位，使用乳腺鉬靶攝影機(jī)以斜位投照角度垂直于胸大肌外邊緣，局部給予受檢出處加壓檢查。選用自動(dòng)曝光條件，20～40 kV，90～140 mAs。乳房加壓50～70 N，獲取圖像傳入PACS工作站，由2位高年資醫(yī)師在影像專用顯示器上共同閱片。

1.2.3 影像評(píng)估 選擇MRI檢查與鉬靶檢查顯示病變區(qū)相同的區(qū)域，再次進(jìn)行形態(tài)學(xué)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果和時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線評(píng)估。MRI檢查評(píng)估參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）的2013年BI-RADS分類［5]，將病變分為1～5類，將BI-RADS 1、2、3類視為診斷良性，將BI-RADS 4、5類視為診斷惡性。鉬靶檢查評(píng)估分類將BI-RADS 1、2、3、4a類視為診斷良性，將BI-RADS 4b、4c、5類視為診斷惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0和Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并繪圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MRI檢查和鉬鈀檢查的BI-RADS分類結(jié)果診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率。采用Logistic回歸分析建立鉬靶檢查和MRI檢查各征象及參數(shù)聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的擬合方程，并繪制其診斷非腫塊型乳腺癌的受試者工作特征曲線（ROC曲線），并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺非腫塊型病變的病理診斷結(jié)果 根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果，53例惡性患者被納入惡性組，其中乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌41例、浸潤(rùn)性小葉癌9例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管-小葉混合癌2例、乳腺黏液腺癌1例。29例良性患者被納入良性組，其中乳腺腺病17例、乳腺纖維腺瘤7例、慢性炎癥3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

2.2 乳腺良惡性非腫塊型病變的MRI檢查和鉬鈀檢查典型征象圖 乳腺良惡性非腫塊型病變的典型征象見圖1～2；其中非腫塊型乳腺癌的MRI檢查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)多種多樣，大部分為腫塊樣強(qiáng)化影，非腫塊樣強(qiáng)化包括小葉節(jié)段樣強(qiáng)化或區(qū)域性強(qiáng)化；鉬鈀檢查結(jié)果征象主要有集簇狀微鈣化、腺體結(jié)構(gòu)扭曲或紊亂、局灶性不對(duì)稱致密影及混合征象。

2.3 兩組患者M(jìn)RI、鉬鈀檢查結(jié)果比較 MRI檢查中，兩組病灶強(qiáng)化形態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性組表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值低于良性組，強(qiáng)化方式中不均勻強(qiáng)化比例高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線（TIC）類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中惡性組TIC流出型比例高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.280，P＜0.001）。兩組鉬靶檢查表現(xiàn)為局灶性不對(duì)稱致密影、腺體結(jié)構(gòu)扭曲或紊亂、混合征象比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性組鉬靶檢查為集簇狀微鈣化比例高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 基于BI-RADS分類的MRI檢查和鉬鈀檢查結(jié)果診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率分析基于BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷的靈敏度為81.13%（43/53），特異度為65.52%（19/29），符合率為75.61%（62/82）；鉬鈀檢查診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度為66.04%（35/53），特異度為72.41%（21/29），符合率為68.29%（56/82），見表2。

2.5 MRI檢查和鉬鈀檢查各征象及參數(shù)單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率分析 以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢查中，ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式的符合率均＞70.0%（ADC值為76.30%，TIC類型為77.80%，強(qiáng)化方式為74.39%）；鉬鈀檢查征象中（局灶性不對(duì)稱致密影、集簇狀微鈣化、腺體結(jié)構(gòu)扭曲或紊亂、混合征象）僅微鈣化征象的符合率＞60.0%（70.73%）（見表3）。

2.6 各指標(biāo)聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的價(jià)值分析 利用Logistic回歸分析建立集簇狀微鈣化征象、ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式的聯(lián)合診斷模型，聯(lián)合診斷模型的擬合方程為L(zhǎng)ogit（P）=-6.369×ADC值+2.580×TIC類型+1.856×強(qiáng)化方式+1.927×集簇狀微鈣化征象。聯(lián)合診斷模型診斷非腫塊型乳腺癌的最佳截?cái)嘀禐?.708，AUC為0.919，靈敏度為84.91%，特異度為93.10%（見圖3）。

3 討論

圖1 乳腺良性非腫塊型病變患者M(jìn)RI、鉬鈀及病理檢查結(jié)果Figure 1 MRI，mammography and pathological image of patients with benign non-tumor lesions of breast

圖2 非腫塊型乳腺癌患者M(jìn)RI、鉬鈀及病理檢查結(jié)果Figure 2 MRI，mammography and pathological image of patients with non-tumor breast cancer

非腫塊型乳腺癌具有無(wú)乳腺腫塊、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，通常只發(fā)生腺體結(jié)構(gòu)紊亂，伴或不伴微鈣化形成等特點(diǎn)［6]。由于其不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，易造成漏診，延誤治療時(shí)機(jī)［7]。因此，提升非腫塊型乳腺癌的早期檢出率成為現(xiàn)階段研究重點(diǎn)。鉬靶檢查與MRI檢查是現(xiàn)階段臨床常用的乳腺癌早期篩查方法，鉬靶檢查在微鈣化的檢出方面相較于其他影像學(xué)方法具有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其可在一定程度上反應(yīng)乳腺癌病灶所具有的結(jié)構(gòu)扭曲、局灶致密性不對(duì)稱等特殊征象，但對(duì)后者的診斷靈敏度不高［8]。非腫塊型乳腺癌在MRI平掃中的檢出率較低，隨著功能成像等技術(shù)的普及，MRI可根據(jù)ADC值、TIC類型發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌。但由此而產(chǎn)生的假陽(yáng)性率升高易導(dǎo)致臨床誤診的發(fā)生［9-10]。針對(duì)非腫塊型乳腺癌，鉬靶檢查與MRI檢查的應(yīng)用價(jià)值尚不明確。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過分析鉬靶檢查及MRI檢查的結(jié)果，探索兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用在非腫塊型乳腺癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以提高非腫塊型乳腺癌的影像學(xué)診斷能力。

表1 兩組患者M(jìn)RI、鉬鈀檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of MRI and mammography results between the two groups

表2 兩組MRI檢查和鉬鈀檢查的BI-RADS分類結(jié)果Table 2 BI-RADS classification results of MRI and mammography in two groups

表3 MRI檢查和鉬鈀檢查各征象及參數(shù)單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、特異度、符合率（%）Table 3 Sensitivity，specificity and accuracy of non-tumor breast cancer diagnosed by the parameters of MRI and mammography

3.1 良惡性非腫塊型乳腺病變的表現(xiàn)差異 在MRI檢查中，由于非腫塊型乳腺癌在MRI平掃中的檢出率較低，所以MRI主要依據(jù)DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)非腫塊型乳腺癌。本研究中，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)多種多樣，大部分為腫塊樣強(qiáng)化影，其中惡性組ADC值顯著低于良性組，強(qiáng)化方式中不均勻強(qiáng)化比例、TIC類型中流出型比例顯著高于良性組。非腫塊型乳腺癌的鉬鈀檢查征象中，集簇狀微鈣化征象的檢出優(yōu)勢(shì)相對(duì)其他征象（局灶性不對(duì)稱致密影征象、腺體結(jié)構(gòu)扭曲或紊亂征象及混合征象）更明顯，本研究中惡性組集簇狀微鈣化征象比例明顯多于良性組，而其他征象在良惡性組中的差異不明顯。由此可推斷，當(dāng)出現(xiàn)以上結(jié)果時(shí)，患者所患非腫塊型乳腺癌的可能性較大。

圖3 MRI檢查中的ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式和鉬靶檢查中的集簇狀微鈣化征象聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的ROC曲線Figure 3 ROC curve of combined diagnosis of non-tumor breast cancer

3.2 MRI、鉬鈀檢查單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺癌的符合率

MRI檢查具有可以多層次掃描乳腺的特點(diǎn)，并可通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)異常病灶進(jìn)行強(qiáng)化，對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)的輕微改變具有較高的靈敏度，但對(duì)非腫塊型乳腺癌的診斷效能較低［11-12]。本研究通過對(duì)MRI診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，得出MRI診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度、符合率均高于鉬靶檢查，分別以ADC值、TIC類型和強(qiáng)化方式為單一診斷指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，其診斷腫塊良惡性的符合率可達(dá)70.0%以上。由此可見，當(dāng)MRI檢查結(jié)果顯示ADC值偏低、TIC類型為流出型和強(qiáng)化方式為不均勻強(qiáng)化分布時(shí)，腫瘤的惡性可能性較大。既往研究顯示，鉬靶檢查在對(duì)集簇狀微鈣化征象具有較高靈敏度的同時(shí)，容易忽視較輕微的乳腺結(jié)構(gòu)改變，尤其對(duì)致密性乳腺腺體中的結(jié)構(gòu)不對(duì)稱、結(jié)構(gòu)紊亂難以發(fā)現(xiàn)［13-14]。本研究以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在非腫塊型乳腺癌的診斷中，鉬靶檢查的靈敏度及符合率均較低。當(dāng)以集簇狀微鈣化征象為單一診斷指標(biāo)時(shí)，其特異度較高，但靈敏度、符合率較低。由此可推斷，當(dāng)鉬靶檢查結(jié)果顯示乳腺發(fā)生集簇狀微鈣化時(shí)，其惡性腫瘤的可能性較高。

3.3 MRI檢查聯(lián)合鉬靶檢查診斷非腫塊型乳腺癌的符合率 上述研究結(jié)果表明，鉬鈀檢查與MRI檢查單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺癌的符合率均較低，其中MRI檢查診斷非腫塊型乳腺癌的靈敏度較高，鉬靶檢查的特異度較高。MRI檢查的ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式，鉬靶檢查示集簇狀微鈣化征象，對(duì)診斷結(jié)果的符合率具有較大影響。為提高診斷符合率，本研究利用Logistic回歸分析建立聯(lián)合診斷的模型，發(fā)現(xiàn)當(dāng)聯(lián)合MRI檢查結(jié)果中的ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式及鉬靶檢查結(jié)果中的集簇狀微鈣化征象時(shí)，其診斷非腫塊型乳腺癌的AUC可達(dá)0.919，靈敏度為84.91%，特異度為93.10%，具有較高的診斷效能。

綜上所述，MRI、鉬靶檢查單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺癌各有不足，而利用Logistic回歸分析將二者的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)聯(lián)合起來（ADC值、TIC類型、強(qiáng)化方式和集簇狀微鈣化征象）可顯著提高其診斷的準(zhǔn)確性，提示臨床應(yīng)用中聯(lián)合MRI檢查及鉬靶檢查結(jié)果，從而更好地指導(dǎo)臨床對(duì)非腫塊型乳腺癌的診治。但其是否能夠應(yīng)用于人群，仍有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。