寇冬權(quán) 蔡 軍 陳足源 薛曉琴 李 欣

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)，重慶 400000；2.重鋼總醫(yī)院，重慶400800；3.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，主要是由于顱腦內(nèi)血供驟然中斷，部分腦組織發(fā)生缺血缺氧性病變壞死，導(dǎo)致其支配的神經(jīng)發(fā)生功能缺失的情況，同時腦梗死發(fā)生率隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇而呈逐漸上升的趨勢，每年可高達(dá)700/10萬人次［1］。肌張力增高作為腦梗死后最為常見的陽性體征，其發(fā)生率可達(dá)75%左右［2］，并一直以疼痛重、恢復(fù)難、影響大等特點(diǎn)伴隨在腦梗死患者的整個恢復(fù)過程之中，常由于嚴(yán)重且持久的肌張力增高而導(dǎo)致患者終身殘疾［3］。目前對于腦梗死后肌張力增高的患者，多以早期的康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療為主，雖然可在一定程度上降低肌張力，但對最終肢體功能改善，尚無明顯作用［4］。隨著中醫(yī)藥研究的深入，中醫(yī)藥療法在治療腦梗死后肌張力增高患者方面取得了很好的臨床療效［5］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬通痹湯聯(lián)合針刺拮抗肌運(yùn)動點(diǎn)治療腦梗死后肌張力增高的研究，觀察患者肢體肌張力及運(yùn)動功能的變化?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［7］對于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》［8］對于肌張力增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［9］對于風(fēng)痰瘀阻型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過頭顱CT或MRI等檢查，確診存在新發(fā)梗死灶；Brunnstrom分期［6］為Ⅱ～Ⅲ期；病程在3個月以內(nèi)，且生命體征穩(wěn)定；近2周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑類藥物；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：雖診斷為肌張力增高，但是由腦腫瘤或外傷等原因所導(dǎo)致其繼發(fā)發(fā)作者；存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)變形等引起肢體運(yùn)動功能障礙疾病者；合并有精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需資料不全而影響療效或安全性判定者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2018年4月就診于重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心的腦梗死后肌張力增高的住院患者117例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、針刺組、西醫(yī)組各39例。其中聯(lián)合組中男性23例，女性16例；年齡37～74歲，平均（64.28±13.53）歲；病程3～12 d，平均（6.25±1.97）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢26例，手部31例，下肢24例，Ⅲ期中上肢13例，手部8例，下肢15例；梗死部位：處于基底節(jié)區(qū)域內(nèi)有22例，處于枕葉區(qū)域內(nèi)有8例，處于額葉區(qū)域內(nèi)有6例，處于顳葉區(qū)域內(nèi)有3例。針刺組中男性22例，女性17例；年齡41～69歲，平均（62.76±14.28）歲；病程3～15 d，平均（6.56±2.26）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢25例，手部32例，下肢25例，Ⅲ期中上肢14例，手部7例，下肢14例；梗死部位：處于基底節(jié)區(qū)域內(nèi)有21例，處于枕葉區(qū)域內(nèi)有9例，處于額葉區(qū)域內(nèi)有5例，處于顳葉區(qū)域內(nèi)有4例。西醫(yī)組中男性24例，女性15例；年齡43～72歲，平均（65.17±15.71）歲；病程為2～12 d，平均為（5.81±1.75）d；Brunnstrom分期，Ⅱ期中上肢27例，手部30例，下肢23例，Ⅲ期中上肢12例，手部9例，下肢16例；梗死部位：處于基底節(jié)區(qū)域內(nèi)有23例，處于枕葉區(qū)域內(nèi)有8例，處于額葉區(qū)域內(nèi)有5例，處于顳葉區(qū)域內(nèi)有3例。各組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）西醫(yī)組：均參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［7］與《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》［8］給予患者單純的西醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療。（1）內(nèi)科治療：其中包括調(diào)控血壓、血糖、血脂等情況，合理運(yùn)用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，積極處理并發(fā)癥。（2）康復(fù)訓(xùn)練：床上訓(xùn)練（其中包括：良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度維持、翻身、自我輔助練習(xí)、臥位與坐位轉(zhuǎn)換等），坐位訓(xùn)練（其中包括：平衡訓(xùn)練、肩胛帶活動、上肢支撐體重、Bobath握手、反射性抑制痙攣模式、坐位與站立轉(zhuǎn)換等），站立訓(xùn)練（其中包括：平衡訓(xùn)練、下肢支撐體重、站位相與邁步相轉(zhuǎn)換、步態(tài)訓(xùn)練等），以上康復(fù)訓(xùn)練由易到難循序漸進(jìn)地進(jìn)行，依據(jù)患者所處不同階段選擇訓(xùn)練內(nèi)容，45 min/次，每日1次。（3）藥物治療：給予患者口服巴氯芬片［衛(wèi)達(dá)化學(xué)制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號HC20140013］，初始劑量為5 mg/次，每日3次，每3日增服5 mg，直至達(dá)到肌張力降低狀態(tài)，但最高劑量不可超過80 mg/d。2）針刺組：在西醫(yī)組治療的基礎(chǔ)上，給予患者針刺拮抗肌運(yùn)動點(diǎn)進(jìn)行治療。穴位選擇：上肢肌張力增加的患者以肩髃、曲池、外關(guān)、合谷為局部取穴，下肢肌張力增加的患者以委中、陰陵泉、三陰交、承山為局部取穴，足下垂的患者以丘墟與解溪為局部取穴，進(jìn)行常規(guī)針刺得氣后，留針30 min，且每隔10 min進(jìn)行1次行針，以患者局部有酸脹感為宜，每日1次。3）聯(lián)合組：在針刺組治療的基礎(chǔ)上，給予患者自擬通痹湯，組成：天麻15 g，防風(fēng)15 g，膽南星5 g，全蝎5 g，白僵蠶5 g，川芎10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，炙甘草5 g。每日煎煮1劑，水煎濃縮200 mL，每次100 mL，口服或經(jīng)鼻飼管進(jìn)行推注，每日2次。各組患者均以10 d為1個療程，共治療3個療程，在治療前及每個療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定 1）臨床痙攣指數(shù)（CSI）［8］：其中腱反射為4分、肌張力為8分、陣攣為4分，總計(jì)16分。而0分提示肢體無痙攣情況發(fā)生，其分值越高提示患者肢體痙攣程度越嚴(yán)重。2）肢體運(yùn)動功能（FMA）［8］：其中運(yùn)動功能為100分（上肢占36分，手及手腕30分，下肢34分）、平衡能力為14分、感覺能力24分、關(guān)節(jié)活動能力44分、關(guān)節(jié)疼痛44分，總計(jì)226分。而226分提示肢體運(yùn)動功能正常，其分值越低提示患者肢體運(yùn)動功能障礙程度越嚴(yán)重。3）日常生活能力（BI）［8］：其中包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯這10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評分0～15分不等，總計(jì)100分。而100分提示患者日常生活可以自理，其分值越低提示患者日常生活的依賴程度越嚴(yán)重。4）肌電信號（sEMG）波幅檢測：采用同心針電極檢查患者患側(cè)上肢肱二頭肌、手部屈肌、下肢腓腸肌，以檢測患者處于放松狀態(tài)時其肌電活動情況，以上步驟重復(fù)進(jìn)行3次，并記錄每次測量的最大波幅值，取3次平均值為最后測量結(jié)果。5）中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：顯效為癥狀與體征積分減少≥70%；有效為癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%；無效為癥狀與體征積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。采用重復(fù)測量方差分析、t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組各療程各項(xiàng)評分情況的比較 見表1。在CSI、FMA、BI評分的比較上，與本組治療前比較，在完成第2與第3療程治療后，3組患者均有不同程度的改善（P＜0.05）。在治療前及第1療程完成時，3組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在第2療程及第3療程完成時，與西醫(yī)組比較，針刺組、聯(lián)合組有明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且聯(lián)合組的改善程度均要優(yōu)于針刺組（P＜0.05）。

表1 各組各時間段CSI、FMA、BI評分比較（分，±s）

表1 各組各時間段CSI、FMA、BI評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與西醫(yī)組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與針刺組同時期比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。下同

組別 時間CSI FMA BI聯(lián)合組（n=39）針刺組（n=39）西醫(yī)組（n=39）治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程11.18±1.2110.11±1.128.42±1.03*△△▲6.29±0.84*△△▲10.81±1.5210.28±1.339.17±1.15*△7.91±0.96*△10.93±1.4210.41±1.369.38±1.13*8.48±1.09*64.23±5.4767.21±5.8474.22±6.52*△△▲81.82±7.37*△△▲65.17±5.3966.87±5.7371.93±6.48*△△76.37±6.98*△△65.32±6.0966.12±5.8769.52±6.33*72.61±6.51*42.44±4.6445.19±4.7851.95±5.52*△△▲58.68±6.13*△△▲42.81±4.6144.23±4.4249.32±5.47*△54.48±5.97*△43.15±4.5743.81±4.6247.03±5.35*51.79±5.75*

2.2 各組治療前后sEMG檢測結(jié)果的比較 見表2。經(jīng)過全部療程的治療后，與治療前比較，3組患者手部屈肌、肱二頭肌、腓腸肌的sEMG檢測結(jié)果均有不同程度的降低（P＜0.05或P＜0.01）；針刺組的降低幅度與西醫(yī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組各部位肌肉的sEMG檢測結(jié)果的降低程度均要優(yōu)于針刺組與西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.3 各組治療后臨床療效情況的比較 見表3。在總有效率方面，與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組與針刺組均有一定的提高（P＜0.05），聯(lián)合組與針刺組比較，無明顯差異（P＞0.05）；而在顯效例數(shù)方面，與西醫(yī)組比較，聯(lián)合組、針刺組明顯提高（P＜0.05或P＜0.01），且聯(lián)合組的提高程度亦要優(yōu)于針刺組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后sEMG檢測結(jié)果比較（μV，±s）

表2 各組治療前后sEMG檢測結(jié)果比較（μV，±s）

組別聯(lián)合組（n=39）針刺組（n=39）西醫(yī)組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后肱二頭肌482.75±72.32305.52±53.72**△▲477.79±71.26369.45±55.29*481.85±69.78381.92±56.67*手部屈肌615.72±84.39402.34±63.52**△▲606.42±81.23465.53±62.79*607.95±74.46482.27±63.61*腓腸肌687.62±91.26417.43±67.48**△▲678.44±89.34503.72±68.37*673.13±76.82537.67±69.69*

表3 各組治療后臨床療效情況比較（n）

3 討論

肌張力作為一種肌細(xì)胞間相互牽引而產(chǎn)生的力量，是維持身體各種姿勢及正常運(yùn)動的基礎(chǔ)，其產(chǎn)生及維持依賴于中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的支持［11］。而腦梗死患者由于大腦運(yùn)動中樞發(fā)生病變，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的有效調(diào)控，導(dǎo)致軀體處于肌張力異常的狀態(tài)，長時間的肌張力異常會使肢體的正常功能發(fā)生障礙，從而影響患者的整體恢復(fù)周期［12］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的重組能力，在神經(jīng)細(xì)胞未完全受損的前提下，具有發(fā)芽與再生的能力，同時其損傷后所殘留的部分神經(jīng)還能夠通過功能重組來起到一定的代償作用，而早期針對腦梗死患者的康復(fù)治療方案，雖然可以使患者以較快的速度度過BrunnstromⅠ期（弛緩性癱瘓期），但BrunnstromⅡ～Ⅲ期（痙攣性癱瘓期）屬于平臺期，往往會導(dǎo)致患者的恢復(fù)周期相對較長，從而使并發(fā)癥（肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征等）的發(fā)生概率隨之上升，因此怎樣能夠快速度過肌張力增高的時期，就成為腦梗死患者康復(fù)治療的關(guān)鍵［13］。

中醫(yī)學(xué)常將腦梗死歸類于“中風(fēng)病”范疇進(jìn)行辨證，而對于腦梗死后肌張力增高的患者則歸類于“中風(fēng)病”之“恢復(fù)期”的范疇進(jìn)行論治，歷代醫(yī)家對其認(rèn)識均較為豐富，可在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《千金方》《景岳全書》等醫(yī)籍內(nèi)找到與之對應(yīng)的描述，同時可因患者所處的不同時期及表現(xiàn)而分成多種不同的證型，其中尤以風(fēng)痰瘀阻證較為多見，其病機(jī)主要是由于患者經(jīng)急性期治療后素體內(nèi)外邪殘留，風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病［9］。而筆者認(rèn)為，由于臨床患者均為腦梗死后而發(fā)病，導(dǎo)致患者均會存在一定程度的素體虛弱之基礎(chǔ)，因此不會表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，一般是以虛實(shí)兼夾之證最為多見，其中實(shí)證是指風(fēng)、痰、瘀等實(shí)邪內(nèi)停于局部，而虛證是指祛邪而傷正，病邪雖祛而正氣未復(fù)，兩種因素相互搏結(jié)而發(fā)為本病，所以其治法也需兼顧虛實(shí)兩方面因素，兩者并重并舉。

在針刺穴位的選擇上，上肢肌張力增加的患者以肩髃、曲池、外關(guān)、合谷為局部取穴，下肢肌張力增加的患者以委中、陰陵泉、三陰交、承山為局部取穴，足下垂的患者以丘墟與解溪為局部取穴，諸穴配合以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)、舒筋解痙、通利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血之效［14］。同時經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，以針灸刺激具有拮抗痙攣肌群作用的腧穴時，能夠達(dá)到興奮拮抗肌群運(yùn)動神經(jīng)元通路的作用，從而達(dá)到抑制運(yùn)動神經(jīng)元通路、痙攣肌活性、異常運(yùn)動模式的目的，最終達(dá)到緩解ACI患者肌張力增高的情況［15］。同時本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺拮抗肌運(yùn)動點(diǎn)的聯(lián)合組與針刺組患者，在CSI評分、FMA評分、BI評分、中醫(yī)證候療效等方面，均要優(yōu)于單純地應(yīng)用西醫(yī)綜合療法進(jìn)行治療的西醫(yī)組患者。

在自擬通痹湯的藥物組成上，以天麻為君藥，其味甘而性平，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)之效，不論寒熱皆能應(yīng)用，且現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分還具有降低血管阻力、減慢心率、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。再輔以防風(fēng)與膽南星，以增強(qiáng)君藥治療內(nèi)風(fēng)之能；全蝎與白僵蠶，以增強(qiáng)君藥治療外風(fēng)之能；川芎與桃仁，以達(dá)理氣活血、行瘀通絡(luò)之效；黃芪與當(dāng)歸，以達(dá)益氣養(yǎng)血之效；最后再輔以炙甘草，以達(dá)緩解諸藥之毒性，調(diào)和諸藥之功效的目的；本方諸藥配合使用，共奏搜風(fēng)化痰、息風(fēng)止痙、活血化瘀、益氣養(yǎng)血之功［16］。同時本項(xiàng)觀察亦發(fā)現(xiàn)，由于聯(lián)合組患者所采用的治療方式更為注重標(biāo)本兼治的治療原則，故不論是在CSI評分、FMA評分、BI評分方面，還是在sEMG檢測水平方面，抑或是在顯效病例情況方面，其改善效果均要優(yōu)于針刺組患者。

綜上所述，采用自擬通痹湯聯(lián)合針刺拮抗肌運(yùn)動點(diǎn)的聯(lián)合組，在治療腦梗死后肌張力增高時療效更為顯著，但也存在著諸如辨證不清，中藥化學(xué)成分復(fù)雜，針刺手法各異等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入研究。