胡月黃艾

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430023）

流行病學(xué)報(bào)道顯示，宮頸癌發(fā)病率呈明顯年輕化趨勢(shì)［1］。放療是宮頸癌患者臨床最為重要治療措施之一，放療在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)生存時(shí)間方面均具有良好效果，但放療后3個(gè)月內(nèi)約30%～45%患者可出現(xiàn)放射性直腸炎，由此產(chǎn)生多種消化道癥狀給日常工作生活帶來(lái)嚴(yán)重影響［2］。目前西醫(yī)對(duì)于宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎治療以緩解局部癥狀和保護(hù)直腸黏膜為主，但總體療效往往不足70%［3］。近年來(lái)中醫(yī)藥開(kāi)始被廣泛用于放療并發(fā)癥臨床治療中，并憑借多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)及整體調(diào)節(jié)效應(yīng)展現(xiàn)出良好的優(yōu)勢(shì)［4］。本研究旨在探討自擬腸風(fēng)促愈飲輔助西藥灌腸治療宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療方案選擇提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)TCT或活檢病理確診宮頸癌；符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》［4］西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；年齡≤85歲；直腸放療輻射總劑量＞46 Gy；入組時(shí)KPS評(píng)分＞60分；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近12周應(yīng)用研究相關(guān)中西藥物；其他系統(tǒng)惡性腫瘤；過(guò)敏體質(zhì)；凝血功能障礙；免疫系統(tǒng)疾病；心腦肝腎功能障礙；臨床資料不全。

1.2 臨床資料 研究對(duì)象選取本院2015年10月至2017年10月收治宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎患者共108例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各54例；其中對(duì)照組平均年齡（57.32±6.88）歲；平均放療劑量（7391.61±687.15）cGY；FIGO分期為Ⅱ期32例，Ⅳ期22例；病理分型為鱗癌51例，腺癌3例；直腸黏膜損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。觀察組平均年齡（57.61±6.94）歲；平均放療劑量（7403.89±691.42）cGY；FIGO分期為Ⅱ期30例，Ⅳ期24例；病理分型為鱗癌50例，腺癌4例；直腸黏膜損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西藥灌腸單用治療，灌腸液藥物成分包括蒙脫石散（河北東風(fēng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103484，規(guī)格3.0 g）3.0 g和地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019，規(guī)格1 mL∶5 mg）10 mg。以上藥物加入0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021159，規(guī)格250 mL）100 mL混勻后加熱至37～38℃滴入肛管內(nèi)，保留30 min，早晚各1次。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬腸風(fēng)促愈飲：敗醬草30 g，薏苡仁20 g，金銀花20 g，黃柏15 g，槐角15 g，枳殼15 g，地榆15 g，貫眾15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)10 g，黃連10 g。每天1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分2次服用。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）參考《實(shí)用中西醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)疾病診療》進(jìn)行臨床證候積分計(jì)算［7］，包括腹痛、腹瀉、便血、里急后重及腹脹；2）依據(jù)《婦科腫瘤學(xué)》［8］對(duì)直腸黏膜評(píng)分進(jìn)行計(jì)算；3）依據(jù)EORTC QOL-C30量表對(duì)日常生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；4）炎性因子包括白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用Roche公司生產(chǎn)Cobas C300型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；5）采用免疫比濁法進(jìn)行轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）水平檢測(cè)，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；6）藥物不良反應(yīng)包括消化道反應(yīng)、耳鳴及水腫。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）綜合療效。顯效：消化道癥狀明顯減輕，大便頻率每天2次及以下，且性狀復(fù)常。有效：消化道癥狀有所減輕，大便頻率每天3～4次。無(wú)效：未達(dá)顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。2）內(nèi)鏡療效。顯效：內(nèi)鏡直腸黏膜病變分級(jí)改善2級(jí)及以上。有效：內(nèi)鏡直腸黏膜病變分級(jí)改善1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組綜合療效及內(nèi)鏡療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后臨床證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組臨床證候積分顯著低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后臨床證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間 腹痛 腹瀉 便血 里急后重 腹脹觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）治療前治療后治療前治療后4.53±1.070.99±0.17*△4.47±1.041.74±0.46*4.36±0.980.93±0.21*△4.29±0.951.61±0.38*4.46±0.940.80±0.18*△4.38±0.911.42±0.39*4.39±0.820.95±0.16*△4.34±0.841.42±0.34*4.17±0.770.97±0.20*△4.25±0.801.44±0.36*

2.3 兩組治療前后直腸黏膜、EORTC QOL-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療后兩組直腸黏膜評(píng)分顯著低于本組治療前（P＜0.05），EORTC QOL-C30量表評(píng)分顯著高于本組治療前（P＜0.05），且治療后觀察組直腸黏膜評(píng)分低于對(duì)照組，EORTC QOL-C30評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后直腸黏膜、EORTC QOL-C30評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后直腸黏膜、EORTC QOL-C30評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）時(shí)間治療前治療后治療前治療后直腸黏膜評(píng)分9.47±1.481.79±0.25*△9.61±1.524.13±0.88*EORTC QOL-C30評(píng)分167.95±46.17350.02±92.16*△165.81±45.73278.34±70.40*

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 見(jiàn)表4。治療后兩組IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β1水平顯著低于本組治療前（P＜0.05），且治療后觀察組IL-1、IL-6、TNF-α及TGF-β1低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時(shí)間IL-1IL-6TNF-αTGF-β121.33±6.097.94±1.63*△21.19±6.0116.82±3.44*治療前治療后治療前治療后觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）31.82±5.9412.21±2.38*△31.49±5.8220.78±3.94*51.13±6.8915.30±2.74*△50.99±6.7633.85±4.48*28.99±4.2211.85±1.98*△29.53±4.3016.26±2.34*

2.5 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，耳鳴1例，水腫2例；對(duì)照組胃腸道反應(yīng)3例，耳鳴1例，水腫1例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前全球范圍內(nèi)宮頸癌每年新發(fā)人數(shù)接近70萬(wàn)，其中超過(guò)80%均接受放射治療；但隨之而來(lái)以放射性直腸炎為代表多種放療并發(fā)癥往往導(dǎo)致患者生存質(zhì)量明顯下降，部分并發(fā)癥甚至對(duì)后續(xù)規(guī)范治療產(chǎn)生不利影響［8-9］。同時(shí)放射性腸炎患者因直腸黏膜充血水腫及局部潰瘍形成，多合并腸道菌群失調(diào)及繼發(fā)感染現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)膿毒血癥［10］。TGF-β1近年來(lái)被大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)廣泛參與到放射性腸炎病情進(jìn)展過(guò)程中，其水平與放射性腸道炎癥損傷程度呈明顯正相關(guān)［11］；作為一種多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子，TGF-β1具有激活巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞活性，提高細(xì)胞增殖速率，誘導(dǎo)腸道黏膜趨化和炎性介質(zhì)釋放等多種作用；同時(shí)其在促進(jìn)CEM和膠原纖維合成方面效果亦被證實(shí)［12］。

藥物灌腸是目前西醫(yī)治療宮頸癌放療后繼發(fā)放射性腸炎常用手段，藥物組成主要包括抗生素、激素或腸黏膜保護(hù)劑，具有一定消化道癥狀緩解效果，但存在總體療效欠佳，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用后難以耐受、停藥后易復(fù)發(fā)等問(wèn)題［13］。如何有效緩解宮頸癌放療后繼發(fā)放射性腸炎相關(guān)癥狀、促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)及改善生存質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

宮頸癌放療后放射性腸炎中醫(yī)將其歸為“腸癖”范疇，古代方家認(rèn)為該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中正氣虧虛為基本病機(jī)，而濕熱郁絡(luò)、氣血阻脈則為標(biāo)實(shí)所在；如病情日久則氣機(jī)不暢，臟腑瘀滯而加重病情［14］；同時(shí)放療射線所攜火熱毒邪可進(jìn)一步加重腸道損傷，熱毒、濕濁互結(jié)而發(fā)為本?。?5］；故對(duì)于宮頸癌放療后放射性腸炎中醫(yī)治療應(yīng)將祛濕熱、解毒邪放在首位。本研究所用自擬腸風(fēng)促愈飲組方中，敗醬草利濕活血，薏苡仁祛濕清熱，金銀花解毒涼血，黃柏解毒利濕，蒼術(shù)祛風(fēng)燥濕，槐角清熱涼血，枳殼理氣散結(jié)，地榆涼血消腫，貫眾解毒涼血，白術(shù)健脾燥濕，而黃連則瀉火解毒，諸藥合用可共奏健脾祛濕，清熱解毒之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，薏苡仁中所含皂苷成分可顯著提高腸道病原菌抑殺效果，增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，并有助于避免再發(fā)感染［16］；黃連水提物具有改善細(xì)胞免疫功能、緩解腸道平滑肌痙攣狀態(tài)及促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)等多種作用［17］；而白術(shù)則能夠有效降低腸道射線吸收劑量，減輕黏膜損傷，進(jìn)而控制直腸放射損傷程度［18］。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效、治療后臨床證候積分、直腸黏膜評(píng)分及EORTC QOL-C30量表評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明中藥方劑輔助用于宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎患者治療有助于控制病情進(jìn)展，加快腸黏膜修復(fù)進(jìn)程及提高總體生活質(zhì)量。觀察組治療后IL-1、IL-6及TNF-α、TGF-β1水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明自擬腸風(fēng)促愈飲可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和TGF表達(dá)水平；同時(shí)兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），則提示中西醫(yī)結(jié)合療法安全性與西醫(yī)單用相當(dāng)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，自擬腸風(fēng)促愈飲輔助西藥灌腸治療宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎能夠緩解消化道癥狀，保護(hù)受損直腸黏膜，改善日常生活質(zhì)量，抑制腸道炎癥反應(yīng)，降低TGF-β1水平，且安全性值得認(rèn)可。