張毓玲 趙世同 曹艷紅 張立山

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

重癥肺炎可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀和并發(fā)癥［1］，是一種進(jìn)展性肺部炎癥，可演變?yōu)閲?yán)重膿毒癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征，具有較高的發(fā)病率和死亡率［2］，細(xì)菌及病毒感染是其主要原因［3］?？垢腥局委熓侵匕Y肺炎的重要環(huán)節(jié)，但是由于多重耐藥菌的出現(xiàn)大大降低了抗生素的作用。目前，中醫(yī)藥對于重癥肺炎的輔助治療越來越受到重視［4］，在臨床研究上也取得了一定進(jìn)展［5］。但到目前為止對重癥肺炎的中醫(yī)證候?qū)W診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一［6］。本文通過收集臨床重癥肺炎患者，分析其證候?qū)W特點(diǎn)及其與白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、PCO2關(guān)系，為建立重癥肺炎的證候?qū)W標(biāo)準(zhǔn)及療效評價指標(biāo)提供一定依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［7］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)溫肺熱病的證候分型［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥肺炎的患者；2016年9月至2018年8月東直門醫(yī)院重癥肺炎的患者；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤等非感染性肺炎患者；中醫(yī)辨證資料不全者；肺結(jié)核引起的肺部感染患者。

1.2 臨床資料 收集2016年9月至2018年8月東直門醫(yī)院重癥肺炎的患者135例作為研究對象，其中男性77例，女性58例；年齡17～98歲，平均（73.56±15.64）歲。

1.3 觀察指標(biāo) 建立病例觀察表，收集患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、中醫(yī)四診資料，以及血常規(guī)、血?dú)夥治龅葘嶒炇抑笜?biāo)。參考文獻(xiàn)［9］，根據(jù)肺炎患者臨床主癥，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸悶痛、大便干結(jié)、倦怠乏力等，分別予以0、2、4、6分4個等級，通過證候積分評價患者病情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較使用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎中醫(yī)證候與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系 見表1。135例肺炎患者中，風(fēng)熱犯肺證24例，痰熱壅肺證65例，肺胃熱盛證13例，熱閉心包證6例，氣陰兩虛證20例，邪陷正脫證7例。使用χ2檢驗對不同證候間患者的最常見基礎(chǔ)病情況進(jìn)行分析，結(jié)果提示患有冠心病、腦梗死的患者，其證候存在差異（P＜0.05）。其中冠心病、腦梗死患者以痰熱壅肺、氣陰兩虛發(fā)病頻率最高。

表1 重癥肺炎的中醫(yī)證候與患者基礎(chǔ)疾病之間的關(guān)系（n）

2.2 重癥肺炎中醫(yī)證候與證候積分的關(guān)系 見表2。使用單因素方差分析比較組間證候積分差異，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎中醫(yī)證候間存在差異（P＜0.05）。其中以風(fēng)熱犯肺證的證候積分最低，邪陷正脫證的證候積分最高。

表2 重癥肺炎的中醫(yī)證候與證候積分的關(guān)系（±s）

表2 重癥肺炎的中醫(yī)證候與證候積分的關(guān)系（±s）

證候風(fēng)熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207證候積分22.25±5.8525.74±6.3128.69±6.6430.67±6.4427.15±6.2434.14±1.68

2.3 重癥肺炎中醫(yī)證候與WBC、CRP的關(guān)系 見表3。使用單因素方差分析比較組間WBC及CRP值的差異，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎中醫(yī)證候間WBC、CRP值存在差異（P＜0.05），其中WBC值以痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺證最低，以熱閉心包證最高；CRP值以痰熱壅肺、風(fēng)熱犯肺證最低，以熱閉心包、氣陰兩虛證最高。

表3 重癥肺炎的中醫(yī)證候與WBC、CRP值之間的關(guān)系（±s）

表3 重癥肺炎的中醫(yī)證候與WBC、CRP值之間的關(guān)系（±s）

證候風(fēng)熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207 WBC（×109/L）11.51±1.049.36±0.5321.95±2.4030.68±3.4319.94±2.5617.59±3.10 CRP（mg/L）54.66±11.3454.08±6.2198.04±19.26133.37±9.85133.66±22.3285.11±11.69

2.4 重癥肺炎中醫(yī)證候與PCO2的關(guān)系 見表4。使用單因素方差分析比較組間PCO2值的差異，發(fā)現(xiàn)重癥肺炎中醫(yī)證候間PCO2值存在顯著差異（P＜0.05），其中風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛組低，熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫組顯著升高。

表4 重癥肺炎的中醫(yī)證候與PCO2值之間的關(guān)系（±s）

表4 重癥肺炎的中醫(yī)證候與PCO2值之間的關(guān)系（±s）

證候風(fēng)熱犯肺痰熱壅肺肺胃熱盛熱閉心包氣陰兩虛邪陷正脫n 2465136207 PCO2（mmHg）33.64±1.2434.57±2.5734.85±2.3670.50±10.0571.61±7.9069.81±10.29

3 討論

重癥肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇，是風(fēng)溫肺熱病較重的階段［10］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就對“肺熱”有了詳細(xì)地記載，“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”［11］。目前認(rèn)為，外邪侵襲是發(fā)病的重要條件［12］，正氣虧虛是發(fā)病的內(nèi)在因素，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機(jī)特點(diǎn)［13］。王海峰等通過檢索近20年的中文文獻(xiàn)后，分析發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證、熱入心包證為重癥肺炎的主要證型［6］。王穎輝等分析31例鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎患者后發(fā)現(xiàn)，痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽兩虛為鮑曼不動桿菌相關(guān)重癥肺炎的主要證候分布，其中痰熱閉肺證患者數(shù)量最多，陰陽兩虛證患者死亡率最高［14］。陳殿豫等通過研究113例重癥肺炎合并腹瀉的患者發(fā)現(xiàn)，其證候特點(diǎn)有特殊性，以本虛標(biāo)實者居多，其本證仍在于脾腎虛弱，但其標(biāo)證多為濕與痰、熱、瘀多種內(nèi)毒因素相混而致病［15］。

本研究表明，重癥肺炎中冠心病、腦梗死患者以邪陷正脫、肺胃熱盛發(fā)病頻率最高，心腦血管疾病常導(dǎo)致患者長期臥床，增加了感染的可能性，是重癥肺炎發(fā)病的重要因素，這也說明內(nèi)傷基礎(chǔ)是重癥肺炎的重要條件。隨著病邪的深入，正氣的進(jìn)一步虧損，是中醫(yī)證候積分增高的原因，因此在重癥肺炎初期，邪氣尚淺，此時中醫(yī)證候積分較低，若邪盛正衰中醫(yī)證候積分將大大升高。WBC、CRP是重要的炎性指標(biāo)。同理，在邪氣未深時其指標(biāo)不高，故初見風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺患者常常WBC、CRP的值較低，而隨著邪氣的深入，熱閉心包時WBC、CRP將顯著升高。重癥肺炎常影響氣道通氣功能，由于肺通氣障礙而出現(xiàn)PCO2不斷增高，引起高碳酸血癥出現(xiàn)Ⅱ型呼衰，此時往往表現(xiàn)出意識模糊，神昏的狀態(tài)，屬于“風(fēng)溫肺熱病”熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫等證范疇，因此重癥肺炎中這3類證候常出現(xiàn)PCO2的增高。

綜上所述，重癥肺炎中常見風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛證、熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫較常見，其中以前3種證候較輕，后3種證候較重。本文通過分析證候與WBC、PCR、PCO2之間的關(guān)系，揭示重癥肺炎的證候與指標(biāo)間關(guān)系的規(guī)律。但由于樣本量較小，且由于收集病例過程中只能以入院當(dāng)天的情況作為統(tǒng)計依據(jù)，不能動態(tài)觀察患者證候與指標(biāo)之間的關(guān)系，尚存在一定的不足，故仍需大樣本的臨床研究，及較長時間的動態(tài)觀察，以期為重癥肺炎的中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)、療效評價及證候的動態(tài)變化提供更多臨床依據(jù)。