王 龍 張 軍 李旭成 王智超 張紅星 周 利
(1.湖北省武漢市中西結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430022;2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢430014)
膿毒癥(Sepsis)通常是由感染誘發(fā)的生理、病理和生化異常的綜合征,是機(jī)體遭受炎癥打擊、各類休克、缺氧、再灌注損傷及外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥,可導(dǎo)致多個(gè)器官功能衰竭(MODS),甚至死亡。盡管臨床上通過抗感染及器官功能監(jiān)測和支持治療,膿毒癥患者病程有一定延緩,但患者的病死率并沒有降低,至今仍居ICU重癥患者死亡率首位[1-2]。由于膿毒癥病情發(fā)展迅速,死亡率高,臨床上愈來愈重視。近年來筆者對武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診及重癥醫(yī)學(xué)科收治的108例膿毒癥患者采用隨機(jī)對照的方法,在早期集束化抗感染治療的基礎(chǔ)上使用針刺足三里療法,對治療前后炎癥因子變化情況進(jìn)行觀察,并進(jìn)行急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分、器官功能衰竭(SOFA)評分?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 病例選擇 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2016國際膿毒癥會(huì)議第3次共識(shí)對膿毒癥定義[3](Sepsis-3.0)。2)納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:年齡18~75歲;符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);患者或家屬簽署治療知情同意書;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3)排除標(biāo)準(zhǔn):有明確炎癥感染,但無器官功能衰竭者;腫瘤、血液病、免疫系統(tǒng)缺失疾病患者;不能耐受針刺治療患者。
1.2 臨床資料 選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及武漢市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年1月急診及重癥監(jiān)護(hù)室收治膿毒癥患者108例,按入院先后順序編號(hào),分配選取的隨機(jī)數(shù)字,再按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到對照組和針刺組各54例。針刺組男性31例,女性23例;年齡(74.41±12.14)歲;病程(17.32±1.38)h。對照組男性30例,女性24例;年齡(75.32±13.21)歲;病程(18.25±1.71)h。對兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組均按照《國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南(2012)》[5]采取常規(guī)抗感染亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格:20 mL/支)用法:每次40 mL加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液泵入,泵速60 mL/h,每8小時(shí)1次,晶體液復(fù)蘇,碳酸氫鹽糾酸,去甲腎上腺素維持血壓,必要時(shí)呼吸支持,觀察3 d為1個(gè)療程。針刺組在入組第1日使用針刺雙腿足三里穴。治療前使用75%酒精棉球消毒穴位周圍皮膚,選取一次性無菌針灸毫針(規(guī)格直徑0.25 mm,長40 mm),直刺入穴,行平補(bǔ)平瀉手法,每次留針40 min,連續(xù)治療3 d。
1.4 觀察指標(biāo) 血清降鈣素原(PCT)、血乳酸、APACHEⅡ評分、SOFA評分。分別在入組時(shí)抽血檢測及評分,第3日后復(fù)查再評估。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS18.0軟件,對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn),若呈正態(tài)分布且方差齊,則采取t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較 見表1。治療后,兩組APACHEⅡ、SOFA評分均較治療前顯著降低(P<0.05或P<0.01),針刺組顯著低于對照組(P<0.05)。
表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較(分,±s)
表1 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評分比較(分,±s)
與本組治療前比較,?P<0.05,??P<0.01;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同
組別針刺組(n=54)對照組(n=54)時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHEⅡ19.95±8.3216.53±3.21**△20.33±6.4118.42±2.43*SOFA 4.52±1.242.09±0.25**△4.32±1.143.54±0.13*
2.2 治療前后兩組炎癥因子PCT、血乳酸水平比較見表2。兩組治療后PCT、血乳酸水平均較治療前顯著降低(P<0.05),針刺組顯著低于對照組(P<0.05)。
膿毒癥作為一種危及生命的全身性炎癥反應(yīng)過程[6],是重癥病房患者死亡的主要原因。不同于普通感染的免疫應(yīng)答機(jī)制,膿毒癥早期存在超炎癥反應(yīng),之后馬上進(jìn)入免疫抑制期,在此期機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞迅速激活,全身多發(fā)性炎癥反應(yīng),產(chǎn)生并釋放大量炎性介質(zhì),一旦失控,炎癥介質(zhì)的積累可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷。其中腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲(chǔ)存庫,大量研究表明[7]嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸黏膜屏障破壞、腸道菌群生態(tài)失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降,從而發(fā)生腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位,觸發(fā)機(jī)體異常的宿主反應(yīng),導(dǎo)致器官功能損害甚至衰竭。
表2 兩組治療前后PCT、血乳酸水平比較(±s)
組別針刺組(n=54)對照組(n=54)時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT(ng/mL)24.29±4.3816.51±3.24*△24.52±5.0218.40±2.44*血乳酸(μmol/L)3.34±0.211.09±0.11*△3.12±0.152.54±0.13*
膿毒癥發(fā)病過程可與中醫(yī)學(xué)“外感熱病”“溫毒”“內(nèi)陷”對應(yīng)[8],其發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)之證,與感受邪毒,毒瘀內(nèi)阻兼有正氣不足密切相關(guān)。根據(jù)《傷寒論》六經(jīng)及衛(wèi)氣營血辨證方法,病在衛(wèi)分及太陽經(jīng)時(shí),病位較為輕淺,和膿毒血癥代償期的臨床表現(xiàn)相似。隨著正氣耗散,邪氣漸深,波及氣分,直達(dá)陽明,正邪斗爭劇烈,與膿毒癥失代償期表現(xiàn)相對應(yīng)。前兩期為治療與搶救的關(guān)鍵時(shí)期,而SIRS引發(fā)膿毒性休克,病及三陰,心、肝、脾、腎等器官功能衰竭,陰陽離決,引起“厥證”“脫證”。
APACHEⅡ是現(xiàn)今廣泛應(yīng)用于ICU的危重癥病情評價(jià)系統(tǒng),對膿毒癥患者的病情及預(yù)后的評估具有重要的參考價(jià)值[9]。SOFA評分對器官功能衰竭具有全面及客觀的描述。血乳酸是鑒別膿毒癥及判斷預(yù)后最常用的生物標(biāo)志物。對于感染性休克患者,血乳酸值大于4 mmol/L,死亡率可達(dá)80%。其他生物標(biāo)志物亦助于提高乳酸的有效性,包括敗血癥的高炎癥階段的標(biāo)志物PCT和CRP,大量促炎細(xì)胞因子和炎性細(xì)胞因子趨化因子,這些生物標(biāo)志物的變化與膿毒癥死亡率密切相關(guān),對敗血癥患者的早期識(shí)別和更及時(shí)的管理具有重要意義[10-11]。
一旦膿毒癥引發(fā)SIRS,機(jī)體預(yù)后極差,故尋求針對性更強(qiáng)的途徑來實(shí)現(xiàn)對機(jī)體免疫反應(yīng)的平衡調(diào)節(jié),早期阻斷膿毒癥發(fā)展已成為膿毒癥防治的新方向。中醫(yī)療法在預(yù)防感染性休克疾病時(shí),應(yīng)發(fā)揮其優(yōu)勢?!毒霸廊珪酚涊d“凡諸虛證垂危者,由人參單行”[12],現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用中醫(yī)理論采用參附注射液、血必凈注射液等[13-14]制劑治療膿毒癥具有一定療效。研究表明針刺對炎癥介質(zhì)存在著雙向良性調(diào)節(jié)作用,針刺能提高抗炎細(xì)胞因子的水平,同時(shí)抑制致炎細(xì)胞因子的合成,使炎癥反應(yīng)不致擴(kuò)大,最終使失調(diào)紊亂的生理生化過程獲得調(diào)整,恢復(fù)機(jī)能同結(jié)構(gòu)之間、各器官系統(tǒng)之間以及機(jī)體同環(huán)境之間的平衡[15]。同時(shí),針灸過程本身就具有免疫調(diào)節(jié)作用,針刺可激活人體的免疫系統(tǒng),調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及體液免疫,增強(qiáng)人體的正氣。現(xiàn)代研究表明針刺治療能夠改善免疫指標(biāo),調(diào)節(jié)感染性疾病患者的免疫功能狀態(tài),改善預(yù)后[16]。足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一,主治胃腸病證、下肢痿痹、神志病、外科疾患、休克、虛勞諸證?!鹅`樞經(jīng)》云“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱,皆調(diào)于足三里”。胃經(jīng)為十二經(jīng)之海,《溫病條辨》云“而溫?zé)岵夭∫责B(yǎng)陰為主,以胃為要”[17]。足三里為胃經(jīng)之合穴,氣血多行走于此穴,具有提升正氣、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱等諸多功效,針刺足三里還可通過調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的效用,維持免疫平衡。而膿毒癥的發(fā)病過程經(jīng)歷從由免疫亢進(jìn)向免疫抑制轉(zhuǎn)變的連續(xù)過程,此間機(jī)體由急性轉(zhuǎn)為虛證,早期應(yīng)用針刺足三里穴方法提升人體正氣,干預(yù)并調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫功能[18]。同時(shí)針刺足三里治療,改善腸道菌群生態(tài)失調(diào),減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位,改善胃腸道功能,并阻止血流動(dòng)力學(xué)紊亂,避免腸道淤血壞死,對膿毒性休克的預(yù)防具有積極作用。
本文通過觀察針刺足三里對膿毒癥患者炎癥因子濃度變化及預(yù)后改變,認(rèn)為針刺足三里能改善患者的癥狀和體征及各個(gè)臟器功能的指標(biāo),清除內(nèi)毒素,降低炎性指標(biāo),減輕炎癥反應(yīng),從而起到保護(hù)器官組織的作用,并在早期阻斷膿毒癥向MODS發(fā)展。針刺治療膿毒癥值得進(jìn)一步研究。