賴正清 聶 莉 凌劍蓉 王素麗 指導 周郁鴻

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310000；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

周郁鴻教授，主任醫(yī)師，博士生導師，第5批國家級名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，中國民族醫(yī)藥學會血液病分會會長，中華中醫(yī)藥學會血液病分會副主任委員，浙江中醫(yī)藥學會血液病分會主任委員，為國內(nèi)知名的血液病專家，從事科研、教學、臨床工作40多年，擅長使用中醫(yī)藥治療血液系統(tǒng)常見病及疑難病，尤其對免疫性血小板減少癥（ITP）積累了豐富的經(jīng)驗。ITP是自身免疫導致，以出血和外周血小板減少為特征，臨床上慢性ITP患者的治療目前是一大難題［1-2］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析周教授治療ITP的中醫(yī)辨證論治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準按照《血液病診斷及療效標準》中制定的ITP診斷標準［3］。符合以上診斷標準，入選患者年齡、性別不限，服用中藥湯劑治療，臨床資料完整可靠。排除標準：不符合納入標準，臨床資料不全，依從性差的患者。

1.2 臨床資料 選擇2010年至2015年在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診周郁鴻教授處就診的患者117例，男性46例，女性71例；年齡5～77歲，共計1102診次。

1.3 觀察方法 1）病歷信息采集。錄入符合納入標準的患者門診病歷，包括姓名、年齡、性別、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史、體格檢查及實驗室檢查，望聞問切四診信息、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等內(nèi)容。2）數(shù)據(jù)錄入前由經(jīng)過培訓的專門醫(yī)師將原始病歷逐一進行對照修正，錄入時研究人員逐一進行核對，錄入完畢后再隨機抽取20%的數(shù)據(jù)進行二次核對，以確保數(shù)據(jù)準確無誤。3）擬定目標數(shù)據(jù)預處理。參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》制定癥狀描述規(guī)則，進行癥狀描述［4］，參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》進行證候診斷描述［5］。4）數(shù)據(jù)挖掘方法。采用中國中醫(yī)科學院中藥研究所開發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，對收集的臨床病例資料進行主要癥狀、中醫(yī)證候分布、中醫(yī)治則治法、舌象、脈象及患者癥-藥關聯(lián)分析。

2 結(jié)果

符合標準的患者117例，男性46例，女性71例，年齡5～77歲，共計1102診次。

2.1 主要癥狀頻次結(jié)果分析 見表1。周教授臨證的ITP癥患者以神疲乏力，咽干、食少、氣短懶言、不寐、大便干、皮膚瘀點瘀斑及急躁易怒等。

表1 主要癥狀頻次結(jié)果（＞15%）

2.2 舌象和脈象頻次結(jié)果分析 見表2，表3。舌象多表現(xiàn)為舌紅苔黃少津、舌淡紅苔薄白、舌紅苔薄黃、舌淡紅瘦薄苔少，舌淡嫩苔薄白，舌淡胖苔白滑等，脈象多為細弱、細數(shù)、弦細、弱脈、弦緩、脈沉遲無力、細澀及虛數(shù)等。

2.3 證候頻次結(jié)果分析 見表4。本研究的ITP患者證型復雜，證型總頻次為1473，以氣陰虧虛證、氣血失和、肝旺脾虛、陰虛火旺最為多見，占據(jù)總數(shù)的65%以上，其次為血熱動血、氣血兩虛、陰虛血熱、脾不統(tǒng)血及氣不攝血等證候。

表2 舌象頻次結(jié)果

表3 脈象頻次結(jié)果

表4 證候頻次結(jié)果

2.4 治則治法頻次結(jié)果分析 見表5。周教授在治療ITP患者時多以益氣滋陰、和血寧絡、調(diào)肝扶脾及滋陰降火為主要治療法則，其次為清熱涼血、補益氣血、滋陰涼血等。

2.5 癥-藥關聯(lián)分析 見表6～表12。將本研究排名前7的患者癥狀與處方中出現(xiàn)頻率＞25%的常用中藥作癥-藥關聯(lián)分析。

3 討 論

本研究中醫(yī)證候頻次前6位依次為氣陰虧虛、氣血失和、肝旺脾虛、陰虛火旺，血熱動血，氣血兩虛。中醫(yī)治則前六位分別是益氣滋陰、和血寧絡、調(diào)肝扶脾、滋陰降火、清熱涼血、補益氣血。挖掘結(jié)果符合周教授對ITP的一貫認識。周教授指出外感內(nèi)傷是ITP病因的兩個主要方面，其病機可大致概括為：血熱動血，陰虛火旺，虛火炎絡，氣血虧虛，氣不攝血，陽虛統(tǒng)攝無權(quán)，瘀血傷絡等［6-7］。新診斷和持續(xù)性ITP患者治療起來相對較易，慢性ITP患者病機復雜，治療較為棘手。血熱動血者可選用水牛角、玄參、生地黃、牡丹皮、紫草、仙鶴草、茜草、白茅根等藥物。有發(fā)熱、咽痛等呼吸道感染時可加金銀花、黃芩、大青葉等。氣血虧虛氣不攝血者可選擇黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、制黃精、制何首烏、當歸、白芍、升麻等。陽虛統(tǒng)攝無權(quán)可加用菟絲子、補骨脂等。陰虛內(nèi)熱可選擇墨旱蓮、女貞子、熟地黃、地骨皮、枸杞子、羊乳參，龜甲、知母等。如果夾雜瘀血征象，還可以酌情加入雞血藤、三七、蒲黃炭等活血化瘀藥以提高臨床治療效果。清代醫(yī)家唐容川提出了“止血、消瘀、寧血、補虛”四大原則，至今仍為臨床治療血證之準繩。周教授治療ITP患者的臨床經(jīng)驗大多來源于此，對于慢性ITP患者尤其重視“補虛”及“寧血”兩原則［8］。從挖掘結(jié)果分析，證候排名首位的為氣陰虧虛，唐氏提出“去血既多，陰無有不虛者矣”，慢性ITP患者很多存在氣陰虧虛狀況，周教授認為益氣滋陰、顧護脾胃在ITP患者的治療中不可忽視［9-11］，既能“既病防變，又能“愈后防復”，非常契合中醫(yī)“治未病”的學術(shù)思想［11］。證候排名第2的為氣血失和、肝旺脾虛，唐氏主張“止血消瘀之后，寧血為第三法”，還特別推崇“和”法在“血證”治療中的地位，他又說：“至于和法，則為血證之第一良法。表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣”，周教授認為“寧血”重在治肝，對于肝郁血虛的患者臨床上常常加用柴胡、白芍、牡丹皮、酸棗仁等藥物，慢性型ITP患者多虛多瘀多郁，其在小柴胡湯的基礎上常常加用黃芪、熟地黃、黨參、白芍、羊蹄根、水牛角等益氣涼血藥，達到和血寧絡調(diào)肝扶脾的功效［12］。

表5 治則治法頻次結(jié)果

表6 神疲乏力（出現(xiàn)頻次756次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表7 咽干（出現(xiàn)頻次479次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表8 食少（出現(xiàn)頻次465次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表9 氣短懶言（出現(xiàn)頻次409次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表10 不寐（出現(xiàn)頻次401次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表11 大便干（出現(xiàn)頻次346次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

表12 皮膚瘀點瘀斑（出現(xiàn)頻次323次）與常用中藥（頻率＞25%）關聯(lián)結(jié)果

從癥-藥關系分析，與神疲乏力關系密切的中藥依次為仙鶴草、黃芪、茜草、茯苓、白術(shù)、紫草、炒麥芽、補骨脂、菟絲子、熟地黃等；與咽干關系密切的中藥依次為炒麥芽、補骨脂、茯苓、紫草、茜草、菟絲子、仙鶴草、生地黃、黃芪、酸棗仁；與食少關系密切的中藥為茜草、仙鶴草、黃芪、熟地黃、柴胡、水牛角、白芍、當歸、白術(shù)、菟絲子等；與氣短懶言關系密切的中藥依次為茯苓、白術(shù)、炒麥芽、黃芪、茜草、菟絲子、紫草、補骨脂、酸棗仁等；與不寐關系密切的中藥依次為茜草、熟地黃、黃芪、仙鶴草、柴胡、白芍、水牛角、紫草、茯苓、補骨脂等；與大便干關系密切的中藥依次為仙鶴草、茜草、茯苓、白術(shù)、紫草、炒麥芽、生地黃、黃芪、菟絲子、補骨脂等；與皮膚瘀點瘀斑關系密切的中藥為仙鶴草、茜草、黃芪、熟地黃、白芍、白術(shù)、水牛角、菟絲子、茯苓、補骨脂等。從癥-藥關聯(lián)看，周教授辨治ITP的病機關鍵依然為熱、虛、郁、瘀，從臟腑辨證的角度看主要與肝、脾、腎關系密切，神疲乏力與中藥關系的排序就是很好的明證，體現(xiàn)了其“治病求本”的學術(shù)思想。

數(shù)據(jù)挖掘為多學科交叉匯通的結(jié)果，涉及統(tǒng)計學、數(shù)據(jù)庫、人工智能等多方面知識，它將人們將對數(shù)據(jù)的簡單查詢上升到探索數(shù)據(jù)背后存在的客觀規(guī)律［13］。目前數(shù)據(jù)挖掘被廣泛地運用于中醫(yī)藥傳承的各個方面，非常適合總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗［14-15］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法研究周教授治療ITP的臨床醫(yī)案，基本能夠反映其治療本病的中醫(yī)辨治規(guī)律及學術(shù)經(jīng)驗，為運用中醫(yī)藥治療本病的名醫(yī)經(jīng)驗推廣提供了客觀依據(jù)。但數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供的僅僅是一種可以借鑒的手段及方法，在中醫(yī)傳承方面肯定存在諸多不足，需要跟師臨床實踐結(jié)合等才能更加全面地繼承和發(fā)揚名老中醫(yī)的學術(shù)思想。