賴正清 聶 莉 凌劍蓉 王素麗 指導(dǎo) 周郁鴻

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005；2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310000；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

周郁鴻教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，第5批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)副主任委員，浙江中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)主任委員，為國(guó)內(nèi)知名的血液病專(zhuān)家，從事科研、教學(xué)、臨床工作40多年，擅長(zhǎng)使用中醫(yī)藥治療血液系統(tǒng)常見(jiàn)病及疑難病，尤其對(duì)免疫性血小板減少癥（ITP）積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。ITP是自身免疫導(dǎo)致，以出血和外周血小板減少為特征，臨床上慢性ITP患者的治療目前是一大難題［1-2］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析周教授治療ITP的中醫(yī)辨證論治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》中制定的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患者年齡、性別不限，服用中藥湯劑治療，臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料不全，依從性差的患者。

1.2 臨床資料 選擇2010年至2015年在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診周郁鴻教授處就診的患者117例，男性46例，女性71例；年齡5～77歲，共計(jì)1102診次。

1.3 觀察方法 1）病歷信息采集。錄入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者門(mén)診病歷，包括姓名、年齡、性別、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，望聞問(wèn)切四診信息、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等內(nèi)容。2）數(shù)據(jù)錄入前由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)醫(yī)師將原始病歷逐一進(jìn)行對(duì)照修正，錄入時(shí)研究人員逐一進(jìn)行核對(duì)，錄入完畢后再隨機(jī)抽取20%的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。3）擬定目標(biāo)數(shù)據(jù)預(yù)處理。參照《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》制定癥狀描述規(guī)則，進(jìn)行癥狀描述［4］，參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》進(jìn)行證候診斷描述［5］。4）數(shù)據(jù)挖掘方法。采用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開(kāi)發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，對(duì)收集的臨床病例資料進(jìn)行主要癥狀、中醫(yī)證候分布、中醫(yī)治則治法、舌象、脈象及患者癥-藥關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者117例，男性46例，女性71例，年齡5～77歲，共計(jì)1102診次。

2.1 主要癥狀頻次結(jié)果分析 見(jiàn)表1。周教授臨證的ITP癥患者以神疲乏力，咽干、食少、氣短懶言、不寐、大便干、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑及急躁易怒等。

表1 主要癥狀頻次結(jié)果（＞15%）

2.2 舌象和脈象頻次結(jié)果分析 見(jiàn)表2，表3。舌象多表現(xiàn)為舌紅苔黃少津、舌淡紅苔薄白、舌紅苔薄黃、舌淡紅瘦薄苔少，舌淡嫩苔薄白，舌淡胖苔白滑等，脈象多為細(xì)弱、細(xì)數(shù)、弦細(xì)、弱脈、弦緩、脈沉遲無(wú)力、細(xì)澀及虛數(shù)等。

2.3 證候頻次結(jié)果分析 見(jiàn)表4。本研究的ITP患者證型復(fù)雜，證型總頻次為1473，以氣陰虧虛證、氣血失和、肝旺脾虛、陰虛火旺最為多見(jiàn)，占據(jù)總數(shù)的65%以上，其次為血熱動(dòng)血、氣血兩虛、陰虛血熱、脾不統(tǒng)血及氣不攝血等證候。

表2 舌象頻次結(jié)果

表3 脈象頻次結(jié)果

表4 證候頻次結(jié)果

2.4 治則治法頻次結(jié)果分析 見(jiàn)表5。周教授在治療ITP患者時(shí)多以益氣滋陰、和血寧絡(luò)、調(diào)肝扶脾及滋陰降火為主要治療法則，其次為清熱涼血、補(bǔ)益氣血、滋陰涼血等。

2.5 癥-藥關(guān)聯(lián)分析 見(jiàn)表6～表12。將本研究排名前7的患者癥狀與處方中出現(xiàn)頻率＞25%的常用中藥作癥-藥關(guān)聯(lián)分析。

3 討 論

本研究中醫(yī)證候頻次前6位依次為氣陰虧虛、氣血失和、肝旺脾虛、陰虛火旺，血熱動(dòng)血，氣血兩虛。中醫(yī)治則前六位分別是益氣滋陰、和血寧絡(luò)、調(diào)肝扶脾、滋陰降火、清熱涼血、補(bǔ)益氣血。挖掘結(jié)果符合周教授對(duì)ITP的一貫認(rèn)識(shí)。周教授指出外感內(nèi)傷是ITP病因的兩個(gè)主要方面，其病機(jī)可大致概括為：血熱動(dòng)血，陰虛火旺，虛火炎絡(luò)，氣血虧虛，氣不攝血，陽(yáng)虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，瘀血傷絡(luò)等［6-7］。新診斷和持續(xù)性ITP患者治療起來(lái)相對(duì)較易，慢性ITP患者病機(jī)復(fù)雜，治療較為棘手。血熱動(dòng)血者可選用水牛角、玄參、生地黃、牡丹皮、紫草、仙鶴草、茜草、白茅根等藥物。有發(fā)熱、咽痛等呼吸道感染時(shí)可加金銀花、黃芩、大青葉等。氣血虧虛氣不攝血者可選擇黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、制黃精、制何首烏、當(dāng)歸、白芍、升麻等。陽(yáng)虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)可加用菟絲子、補(bǔ)骨脂等。陰虛內(nèi)熱可選擇墨旱蓮、女貞子、熟地黃、地骨皮、枸杞子、羊乳參，龜甲、知母等。如果夾雜瘀血征象，還可以酌情加入雞血藤、三七、蒲黃炭等活血化瘀藥以提高臨床治療效果。清代醫(yī)家唐容川提出了“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”四大原則，至今仍為臨床治療血證之準(zhǔn)繩。周教授治療ITP患者的臨床經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)源于此，對(duì)于慢性ITP患者尤其重視“補(bǔ)虛”及“寧血”兩原則［8］。從挖掘結(jié)果分析，證候排名首位的為氣陰虧虛，唐氏提出“去血既多，陰無(wú)有不虛者矣”，慢性ITP患者很多存在氣陰虧虛狀況，周教授認(rèn)為益氣滋陰、顧護(hù)脾胃在ITP患者的治療中不可忽視［9-11］，既能“既病防變，又能“愈后防復(fù)”，非常契合中醫(yī)“治未病”的學(xué)術(shù)思想［11］。證候排名第2的為氣血失和、肝旺脾虛，唐氏主張“止血消瘀之后，寧血為第三法”，還特別推崇“和”法在“血證”治療中的地位，他又說(shuō)：“至于和法，則為血證之第一良法。表則和其肺氣，里者和其肝氣，而尤照顧脾腎之氣”，周教授認(rèn)為“寧血”重在治肝，對(duì)于肝郁血虛的患者臨床上常常加用柴胡、白芍、牡丹皮、酸棗仁等藥物，慢性型ITP患者多虛多瘀多郁，其在小柴胡湯的基礎(chǔ)上常常加用黃芪、熟地黃、黨參、白芍、羊蹄根、水牛角等益氣涼血藥，達(dá)到和血寧絡(luò)調(diào)肝扶脾的功效［12］。

表5 治則治法頻次結(jié)果

表6 神疲乏力（出現(xiàn)頻次756次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表7 咽干（出現(xiàn)頻次479次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表8 食少（出現(xiàn)頻次465次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表9 氣短懶言（出現(xiàn)頻次409次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表10 不寐（出現(xiàn)頻次401次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表11 大便干（出現(xiàn)頻次346次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

表12 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑（出現(xiàn)頻次323次）與常用中藥（頻率＞25%）關(guān)聯(lián)結(jié)果

從癥-藥關(guān)系分析，與神疲乏力關(guān)系密切的中藥依次為仙鶴草、黃芪、茜草、茯苓、白術(shù)、紫草、炒麥芽、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地黃等；與咽干關(guān)系密切的中藥依次為炒麥芽、補(bǔ)骨脂、茯苓、紫草、茜草、菟絲子、仙鶴草、生地黃、黃芪、酸棗仁；與食少關(guān)系密切的中藥為茜草、仙鶴草、黃芪、熟地黃、柴胡、水牛角、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、菟絲子等；與氣短懶言關(guān)系密切的中藥依次為茯苓、白術(shù)、炒麥芽、黃芪、茜草、菟絲子、紫草、補(bǔ)骨脂、酸棗仁等；與不寐關(guān)系密切的中藥依次為茜草、熟地黃、黃芪、仙鶴草、柴胡、白芍、水牛角、紫草、茯苓、補(bǔ)骨脂等；與大便干關(guān)系密切的中藥依次為仙鶴草、茜草、茯苓、白術(shù)、紫草、炒麥芽、生地黃、黃芪、菟絲子、補(bǔ)骨脂等；與皮膚瘀點(diǎn)瘀斑關(guān)系密切的中藥為仙鶴草、茜草、黃芪、熟地黃、白芍、白術(shù)、水牛角、菟絲子、茯苓、補(bǔ)骨脂等。從癥-藥關(guān)聯(lián)看，周教授辨治ITP的病機(jī)關(guān)鍵依然為熱、虛、郁、瘀，從臟腑辨證的角度看主要與肝、脾、腎關(guān)系密切，神疲乏力與中藥關(guān)系的排序就是很好的明證，體現(xiàn)了其“治病求本”的學(xué)術(shù)思想。

數(shù)據(jù)挖掘?yàn)槎鄬W(xué)科交叉匯通的結(jié)果，涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)據(jù)庫(kù)、人工智能等多方面知識(shí)，它將人們將對(duì)數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單查詢上升到探索數(shù)據(jù)背后存在的客觀規(guī)律［13］。目前數(shù)據(jù)挖掘被廣泛地運(yùn)用于中醫(yī)藥傳承的各個(gè)方面，非常適合總結(jié)名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)［14-15］。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法研究周教授治療ITP的臨床醫(yī)案，基本能夠反映其治療本病的中醫(yī)辨治規(guī)律及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)推廣提供了客觀依據(jù)。但數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供的僅僅是一種可以借鑒的手段及方法，在中醫(yī)傳承方面肯定存在諸多不足，需要跟師臨床實(shí)踐結(jié)合等才能更加全面地繼承和發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想。