伍廣銳 黃 勇△ 區(qū)智鳳

（1.廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院，廣東 佛山 528251；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000）

腰椎間盤(pán)突出癥急性期主要是以腰椎退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，在外力作用下導(dǎo)致髓核壓迫后方的脊神經(jīng)根，引起腰部劇烈疼痛、麻木等癥狀，甚者可出現(xiàn)二便失禁、鞍區(qū)麻木、行動(dòng)不便等［1］。隨著人們不良的生活方式和坐姿、運(yùn)動(dòng)過(guò)激等問(wèn)題越來(lái)越普遍，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率呈現(xiàn)上升和年輕化的趨勢(shì)［2］。腰椎間盤(pán)突出癥反復(fù)發(fā)作，不僅影響患者的身心健康，而且嚴(yán)重影響患者的生活和工作。腰椎間盤(pán)突出癥急性期治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，90%患者主要以保守治療為主，包括臥床休息、牽引、減輕髓核水腫等，雖然可以減輕癥狀，但是在改善腰椎功能和生活質(zhì)量方面不甚理想。僅2%患者需要手術(shù)治療，但存在復(fù)發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等風(fēng)險(xiǎn)，而且未能從根本上解決問(wèn)題［3-4］。中醫(yī)藥治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)作用等作用，越來(lái)越受到臨床的關(guān)注。羌活勝濕湯出自《內(nèi)外傷辨》，具有祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛等功效，廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院中醫(yī)骨傷科應(yīng)用羌活勝濕湯加味治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期患者，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》［5］，均行腰椎或MRI明確診斷。2）寒濕瘀阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］：腰腿部重著疼痛難忍，向下肢放射，遇天氣變化加重，活動(dòng)不利，舌紫暗、邊夾瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉緩或澀。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合腰椎間盤(pán)突出癥和寒濕瘀阻型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≤7 d；年齡18～60歲；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞60歲；合并腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，具有手術(shù)指征者；精神障礙者；合并腦血管疾病后遺癥或生活無(wú)法自理者；妊娠或哺乳期婦女；既往腰椎手術(shù)者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院中醫(yī)骨傷科收治的腰椎間盤(pán)突出癥急性期患者共124名，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各62例。對(duì)照組男性38例，女性24例；年齡34～61歲，平均（42.83±6.51）歲；病程1～4 d，平均（3.24±0.62）d；病變部位 L3～L4者 8 例，L4～L5者 31 例，L5～S1者 23例。治療組男性40例，女性22例；年齡24～56歲，平均（40.18±6.24）歲；病程1～5 d，平均（3.62±0.41）d；病變部位L3～L4者6 例，L4～L5者36例，L5～S1者 20 例。兩組性別、年齡、病程、病變部位等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組給予采用常規(guī)治療。（1）減輕水腫：20%甘露醇注射液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)20151224）250 mL靜脈滴注，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用7 d。（2）抗炎：地塞米松磷酸鈉注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號(hào)2016015）10 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用7 d。（3）牽引治療：采用縱向牽引治療，患者靜臥于床上，腰部固定與床上，骨盆牽引帶包托于骨盆，初始質(zhì)量10 kg，可逐漸增加質(zhì)量，以患者最大耐受為度，每次30 min，每日1次。連續(xù)治療21 d。（4）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)20151126），每次0.5 mg，每日3次。連續(xù)治療21 d。（5）若患者疼痛難忍，必要時(shí)給予雙氯芬酸鈉腸溶片（黑龍江喜人藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)20160109），每次50 mg，口服。2）治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給以羌活勝濕湯加味口服。方藥組成：羌活15 g，獨(dú)活15 g，干姜10 g，桂枝15 g，藁本15 g，防風(fēng)15 g，甘草6 g，蔓荊子15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，桃仁15 g，紅花15 g，甘草6 g。上述中藥飲片均由廣州致信藥業(yè)股份有限公司提供。上述飲片加水至沒(méi)過(guò)藥材4 cm后浸泡30 min，翻煎，每次煎煮至250 mL，兩次藥液混合后，分早晚2次口服。連續(xù)治療21 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 1）療效標(biāo)準(zhǔn)［6］：痊愈：腰腿部癥狀、體征消失，恢復(fù)正常生活；好轉(zhuǎn)：腰腿部癥狀、體征減輕，不影響正常生活；無(wú)效：腰腿部癥狀、體征無(wú)緩解甚或加重，嚴(yán)重影響日常生活。2）中醫(yī)證候積分［7］：腰腿部重癥疼痛、活動(dòng)不利、舌紫暗、苔白膩、脈沉緩或澀按無(wú)、輕、中、重分別評(píng)為0、1、2、3分。3）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［8］：總分10分，分?jǐn)?shù)越高提示患者腰腿部疼痛越嚴(yán)重。4）日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表評(píng)分（JOA）［9］：該量表具有良好的信效度，總分29分，分?jǐn)?shù)越高提示腰椎功能越好。5）Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［10］：ODI量表評(píng)價(jià)腰痛具有良好的信度，由10個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，總分50分。分?jǐn)?shù)越高提示功能障礙越嚴(yán)重。6）腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用肌電圖測(cè)量患肢的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比及率，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療21 d后，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后14、21 d，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組各時(shí)間點(diǎn)降低程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 治療21 d n 治療前 治療14 d治療組對(duì)照組2.21±0.43*△4.12±0.86*626212.32±2.1312.68±1.726.32±0.84*△9.75±1.31*

2.3 兩組治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分比較，均差異不明顯（均P＞0.05）。治療后14、21 d，兩組VAS、ODI評(píng)分均較治療前降低，且治療組各時(shí)間點(diǎn)降低程度優(yōu)于對(duì)照組；兩組JOS評(píng)分均較治療前升高，且各時(shí)間點(diǎn)治療組升高程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS、JOA、ODI評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=62）對(duì)照組（n=62）時(shí)間治療前治療14 d治療21 d治療前治療14 d治療21 d VAS 6.95±1.244.31±0.82*△2.12±0.63*△7.13±1.375.24±1.03*3.54±0.56*JOA 11.32±2.1618.67±2.84*△24.68±3.14*△11.67±2.4115.16±2.18*20.24±3.17*ODI 46.32±7.1632.36±5.57*△21.36±3.58*△47.12±8.7338.24±6.18*29.16±4.82*

2.4 兩組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后14、21 d，兩組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前提高，且各時(shí)間點(diǎn)治療組速度快于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

表4 兩組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，±s）

組別治療組（n=62）對(duì)照組（n=62）時(shí)間治療前治療14 d治療21 d治療前治療14 d治療21 d腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度29.36±6.2534.15±5.43*△41.32±7.13*△28.62±7.1331.85±6.31*36.37±6.93*脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度30.14±8.6536.18±7.21*△43.69±6.73*△29.47±9.3433.38±6.43*38.65±8.12*

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退行性病變的基礎(chǔ)上，突然受到外力的作用，導(dǎo)致髓核向后方擠壓脊神經(jīng)根，引起無(wú)菌性障礙、微循環(huán)障礙、炎性滲出、組織水腫等，神經(jīng)根釋放前列腺等物質(zhì)，加之退變的椎間盤(pán)產(chǎn)生的炎癥因子亦不斷刺激細(xì)胞膜，引起神經(jīng)根持續(xù)性疼痛，表現(xiàn)為腰腿部劇烈疼痛［11］。腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于中青年。若腰椎間盤(pán)突出癥急性期不積極治療，可遷移發(fā)展為慢性腰椎間盤(pán)突出癥，反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期以保守治療為主，關(guān)鍵在于減輕水腫、改善循環(huán)、控制無(wú)菌性炎癥。通過(guò)甘露醇提高滲透壓，促進(jìn)病變的椎間盤(pán)附近水的重新收，從而減輕神經(jīng)根水腫，改善局部血液循環(huán)，緩解疼痛。地塞米松可抑制無(wú)菌性炎癥，甲鈷胺片具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)根的作用，其治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期雖然可以緩解疼痛，但是在改善生活質(zhì)量、腰椎功能和神經(jīng)功能方面不甚理想［12］。

腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇［13］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其急性期多由于感受風(fēng)寒濕邪而誘發(fā)，寒主收引，易傷腰腑陽(yáng)氣，致腰腿部筋脈痙攣拘急，發(fā)為疼痛；濕邪阻滯氣機(jī)，致氣機(jī)郁滯，氣為血之帥，氣不行則血瘀，瘀血阻滯，不通則痛，風(fēng)主善行數(shù)變，故腰部疼痛，可放射至雙下肢等，其病機(jī)主要為風(fēng)寒濕痹、氣血瘀阻。因此，中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期主要以活血化瘀、祛風(fēng)散寒、除濕止痛等為主［14-16］。羌活勝濕湯出自《內(nèi)外傷辨》，具有祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛等功效，本研究方藥在此基礎(chǔ)上加減而成，方中羌活、獨(dú)活辛溫苦燥，具有祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)功效，羌活善祛上部風(fēng)濕，獨(dú)活善祛下部風(fēng)濕，兩藥相合，散一身之風(fēng)濕；干姜、桂枝溫經(jīng)散寒，且桂枝可通利血脈；防風(fēng)、藁本、蔓荊子祛風(fēng)除濕、散寒止痛；川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血化瘀、行氣止痛，且當(dāng)歸可補(bǔ)血，活血而不傷正；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血化瘀之功效。

本研究將腰椎間盤(pán)突出癥急性期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用羌活勝濕湯加味治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療14 d及21 d后，兩組的中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均較治療前降低，但是治療組降低程度更明顯（P＜0.05）。兩組的JOA評(píng)分、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前改善，但是治療組改善程度更明顯（P＜0.05）。提示羌活勝濕湯治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期可以提高療效、緩解疼痛、改善腰椎功能和生活質(zhì)量、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。