馬秀琴 牟善茂 焦 靜 高 磊 隋曉琳 丁玉潔 指導(dǎo) 李 莉

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是由于體內(nèi)嘌呤代謝出現(xiàn)障礙，血尿酸增高，尿酸鹽晶體沉積在人體的關(guān)節(jié)周圍引起關(guān)節(jié)紅腫熱痛，嚴(yán)重影響生活及工作，并可出現(xiàn)并發(fā)癥及嚴(yán)重后果［1-3］。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，全球的痛風(fēng)患病率達(dá)到0.08%，并呈逐年增高的趨勢，對社會和個人造成極大的危害［4-5］。目前西藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期有一定的局限性，而中藥治療該病有其獨(dú)到的優(yōu)勢［2，6］。李莉主任醫(yī)師系全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，山東省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，其在臨床工作中從營衛(wèi)失調(diào)分析痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制，并采取通調(diào)營衛(wèi)法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，取得了理想的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］及《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［9］痛風(fēng)辨證相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合《素問·痹論》和《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》有關(guān)營衛(wèi)與痹證、歷節(jié)相關(guān)等論述，制定中醫(yī)痛風(fēng)急性期之營衛(wèi)失調(diào)、濕熱瘀滯型基本診斷標(biāo)準(zhǔn)（局部關(guān)節(jié)卒然發(fā)作紅腫疼痛，可長期反復(fù)發(fā)作，痛有定處，或有硬結(jié)，患處關(guān)節(jié)屈伸不利；患處灼熱感或皮溫高，或有惡風(fēng)感，可伴全身發(fā)熱，汗出，口渴，心煩，小便發(fā)黃；舌紅或質(zhì)黯兼見瘀點(diǎn)或瘀斑，舌苔黃膩，脈弦滑或兼澀）。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡18～70歲；本次急性發(fā)作時間≤48 h；知情同意并經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性痛風(fēng)者；身體狀況差，伴有嚴(yán)重心臟、神經(jīng)、肝、腎、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及其他風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等疾?。话橛袀魅静?，遺傳代謝病或有遺傳病家族史者；惡性腫瘤患者；妊娠或哺乳期婦女；近期發(fā)生外傷，或長期痛風(fēng)已致局部關(guān)節(jié)嚴(yán)重殘疾者；伴精神病或智障、聾啞者；入組近1月內(nèi)接受非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等治療者；有明確藥物過敏史者。4）中止標(biāo)準(zhǔn)：臨床試驗過程中出現(xiàn)各種嚴(yán)重不良反應(yīng)（肝、腎及血液系統(tǒng)損害、過敏、胃腸道出血等）應(yīng)中止試驗者；病情迅速惡化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，必須中止試驗者；臨床實驗過程中出現(xiàn)其他意外，影響治療觀察者。在研究過程中出現(xiàn)的各種意外及不良反應(yīng)均及時給予規(guī)范處理并記錄。5）病例剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：入組后不按設(shè)定方案規(guī)定用藥者；發(fā)生嚴(yán)重不良事件以及出現(xiàn)各種并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受該試驗方案者；自行退出或失訪的病例；為完成整個療程而影響療效，或影響了安全性判斷的病例，皆視為脫落。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2018年9月在日照市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院以及李莉工作室門診符合以上條件的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各45例，考慮脫落率不超過20%，兩組應(yīng)該完成觀察例數(shù)均不低于36例，如一組脫落超過9例，可采取隨機(jī)方法給予補(bǔ)充。治療期間治療組因家中突發(fā)事件而不能及時用藥和復(fù)診脫落1例，實際進(jìn)入統(tǒng)計人數(shù)44例，男性40例，女性4例；年齡23～65歲，平均年齡（43.36±17.85）歲；病程2 d至16年，平均（5.39±2.01）年；首次發(fā)作者29例，復(fù)發(fā)者15例；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)23例，踝關(guān)節(jié)14例，膝關(guān)節(jié)7例；化驗平均血尿酸（527.59±64.36）μmol/L。對照組因自行加用秋水仙堿及車禍傷脫落2例，實際進(jìn)入統(tǒng)計人數(shù)43例，男性39例，女性4例；年齡22～65歲，平均（42.63±18.02）歲；病程2 d至15年，平均病程（5.13±1.97）年；首次發(fā)作者27例，復(fù)發(fā)者16例；發(fā)病部位第1跖趾關(guān)節(jié)21例，踝關(guān)節(jié)13例，膝關(guān)節(jié)9例；化驗平均血尿酸（519.36±63.85）μmol/L。兩組性別、年齡、病程、癥狀以及飲酒史、飲食偏嗜等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組使用美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020217，規(guī)格7.5 mg/粒），7.5 mg，每日1次，連用2周抗炎止痛治療。治療組給予李莉主任醫(yī)師經(jīng)驗方痛風(fēng)1號方：桂枝12 g，生白芍30 g，生麻黃9 g，知母15 g，木瓜12 g，土茯苓10 g，黃柏12 g，黃連12 g，炒梔子12 g，金銀花30 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，蘇木10 g，制附子6 g（先煎），細(xì)辛6 g（先煎），白豆蔻9 g（后下），生甘草10 g。上藥冷水浸泡后，水煎2次，共取藥汁400 mL，分早晚2次服，每日1劑，連續(xù)服用2周。兩組療程均為2周，均不得使用其他治療痛風(fēng)的中西藥物，并囑其清淡飲食，禁飲酒、辛辣，并禁食海鮮、豆制品等高嘌呤飲食，減少患肢活動，每1周復(fù)診1次，對比兩組療效，并觀察、記錄藥物的副作用。

1.4 觀察指標(biāo) 1）綜合臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］擬定，分治愈、顯效、有效、無效4個等級。2）癥狀積分參考《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［9］：11點(diǎn)疼痛程度數(shù)字定居量表（NRS-11）為0～9分，關(guān)節(jié)腫脹為0～3分，活動受限為0～3分，計算總分，分值越高，癥狀程度越嚴(yán)重。3）疼痛評分采用視覺模擬法（VAS）［11］，為0～10分，VAS 評分越高，疼痛越劇烈。兩組患者治療前后以上臨床癥狀變化及量表積分及由同一個不了解分組情況的專業(yè)人員進(jìn)行測評并分析結(jié)果。4）實驗室指標(biāo)：治療前后抽取空腹靜脈血，檢驗血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、環(huán)氧合酶2（COX-2）。5）安全性指標(biāo)：用藥后不良反應(yīng)，血、尿、大便常規(guī)；肝、腎功能等血生化檢查及心電圖等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，如符合正態(tài)分布者，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗；不符合正態(tài)分布者需進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化使其符合正態(tài)分布或采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料計算構(gòu)成比及率，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組綜合臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。兩組治療前癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組癥狀積分均較治療前降低，且治療組癥狀積分低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別治療組對照組n 4443治療前9.63±3.029.77±3.06治療1周后4.03±2.41**△△7.68±2.63**治療2周后1.56±1.43**△2.68±1.79**

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 見表3。兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組VAS評分低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

組別治療組對照組n 4443治療前8.61±3.038.56±3.01治療1周后3.79±1.95**△△6.54±2.33**治療2周后2.56±1.36**△3.68±1.79**

2.4 兩組治療前后實驗室指標(biāo)比較 見表4。兩組治療前各實驗室指標(biāo)比較，差異不明顯（均P＞0.05）。治療后1周、2周，兩組實驗室指標(biāo)均較治療前降低，且治療組實驗室指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），尤以治療1周時效果最佳（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后化驗室指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后化驗室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間ESR（mm/h）hs-CRP（mg/L）IL-1β（ng/L）TNF-α（ng/L）COX-2（ng/L）治療前治療1周后治療2周后治療前治療1周后治療2周后治療組（n=44）對照組（n=43）49.83±8.9626.57±6.83**△△17.23±3.95**△49.63±8.8938.76±7.58**23.93±5.89**33.65±6.8115.60±3.37**△△6.33±2.54**△33.57±6.5127.33±4.38*9.01±3.82**63.23±8.9638.65±8.36**△△29.27±7.83**△62.37±8.5550.10±8.62**40.01±9.74**69.21±8.9741.35±6.87**△△32.26±5.78**△68.63±8.3956.77±8.19*41.29±7.61**19.06±5.1913.56±3.47**△△8.33±2.31**△18.93±4.9916.29±4.29*11.37±3.35**

2.5 不良反應(yīng)情況 兩組治療中未發(fā)現(xiàn)安全檢測指標(biāo)不正常及出現(xiàn)藥物過敏者。治療組3例大便偏稀，對照組6例胃脘痛及反酸、嘈雜，5例納差，均經(jīng)簡單對癥處理后緩解，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而退出試驗情況。治療組不良反應(yīng)發(fā)生情況低于對照組（P＜0.05），治療組安全性較高。

3 討論

目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為尿酸鹽結(jié)晶沉積引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)劇痛，急性發(fā)作期主要使用抗炎止痛藥物，副作用較大，且停藥后易反跳［12］。其急性發(fā)作，局部關(guān)節(jié)發(fā)生非特異性炎癥反應(yīng)［13］。研究發(fā)現(xiàn)，ESR、hs-CRP能反映炎癥反應(yīng)活躍、嚴(yán)重程度，IL-1β與急性發(fā)作、進(jìn)展相關(guān)，TNF-α值與病情程度相關(guān)，COX-2能誘發(fā)加重關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)［14-16］。

中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識較早，散見于古人對“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”等論述中［17-20］，諸多因素導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通而痛。李師指出，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與營衛(wèi)功能的失調(diào)有密切關(guān)系。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，與血液中尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)周圍有關(guān)，不離血脈。營衛(wèi)與血脈病理、生理密切相關(guān)，營衛(wèi)功能失常，血脈不暢，釀生濕熱瘀毒。《靈樞·本藏》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉……肥腠理、司開合者也”?！督饏T要略》云“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚藏府之紋理也?！薄芭K腑百骸皆有腠理，衛(wèi)氣為之固護(hù)……衛(wèi)氣失常，腠理失司，病由此生”［21］。營衛(wèi)功能失常，衛(wèi)氣不能固護(hù)，致血脈及關(guān)節(jié)處腠理疏松，痰濁瘀血等有形之邪沉積，釀生熱毒，而發(fā)紅腫熱痛諸癥。故《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云“營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)俱微……獨(dú)足腫大………假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云“痛痹……故曰歷節(jié)……榮衛(wèi)之氣阻礙難行……故作痛不止也”。因此，痛風(fēng)之發(fā)病，不離營衛(wèi)失調(diào)，其疼痛，或伴隨的發(fā)熱、惡寒或汗出等癥當(dāng)為營衛(wèi)不和的表現(xiàn)。對于治療，歷代醫(yī)家亦多論及調(diào)和營衛(wèi)。如張仲景用桂枝芍藥知母湯調(diào)和營衛(wèi)治療歷節(jié)痛，元朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》言“治法以辛熱之劑…開發(fā)腠理”，清葉天士《葉案存真》言“衛(wèi)中空虛，營行不利，相搏而痛…法當(dāng)大補(bǔ)陽明氣血”，用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加當(dāng)歸為主調(diào)營衛(wèi)蠲痹。因此，李師指出對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療，不能只關(guān)注于濕熱瘀毒之發(fā)病之標(biāo)，還要放眼于營衛(wèi)失調(diào)之發(fā)病之本。方用經(jīng)驗方痛風(fēng)1號方。方中桂枝辛溫通脈止痛，生白芍和營養(yǎng)血，緩解止痛，桂枝配白芍暨資營衛(wèi)生化有源，又助衛(wèi)氣之通達(dá)循行，通調(diào)營衛(wèi)，為主藥；輔以生麻黃，辛溫散滯止痛，助桂枝以調(diào)達(dá)衛(wèi)氣，通腠理；知母、木瓜相配，助白芍和營，并清利濕熱止痛；土茯苓、黃柏、黃連、炒梔子清熱燥濕，解毒止痛；金銀花清熱解毒，清宣通透，透營轉(zhuǎn)氣；蒼術(shù)、白術(shù)、白豆蔻味辛偏溫，祛痹散滯，建中并助衛(wèi)氣之通達(dá)；蘇木通調(diào)營衛(wèi)血脈，化瘀止痛；佐以制附子、細(xì)辛，散結(jié)宣痹止痛，辛熱而通陽化氣，條達(dá)血脈，以防諸苦寒藥凝滯營衛(wèi)；生甘草清熱解毒，健脾補(bǔ)中，緩急止痛。諸藥配伍，補(bǔ)瀉結(jié)合，寒溫并用，暨清熱燥濕、活血化瘀、解毒散結(jié)、宣痹止痛以治發(fā)病之標(biāo)，又通調(diào)營衛(wèi)，以治發(fā)病之本，并補(bǔ)中扶正，以資營衛(wèi)生化，并減輕其他藥物副作用。在具體臨床應(yīng)用中，可根據(jù)臨床表現(xiàn)適當(dāng)加減，如濕熱過重，可酌減溫?zé)崴幎又乜嗪帲貌∪虢j(luò)可配合土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，久病氣血虧虛可加的補(bǔ)益氣血力量，局部硬結(jié)者可酌加軟堅散結(jié)藥，久病或過用燥濕藥而現(xiàn)陰虛者，可配合滋陰潤燥藥物等。

本研究結(jié)果示，通調(diào)營衛(wèi)法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，其臨床療效癥狀積分、VAS評分的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），同時，同時能有效降低血中相關(guān)炎癥因子水平（P＜0.05），從而有效地控制病情發(fā)展。說明通調(diào)營衛(wèi)法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期有理想的效果，且不良反應(yīng)少，安全性高（P＜0.05），值得推廣。