徐 夢 柳 艷 余 愿 牛彥鋒 肖 勇△

（1.湖北省洪湖市人民醫(yī)院，湖北 洪湖 433200；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

膿毒血癥屬于全身性炎癥反應綜合征，多好發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克或外科大手術后［1］。該病患者具有病情危重，進展快速及多器官功能衰竭風險高等特點，臨床死亡率居高不下［2］。西醫(yī)對膿毒血癥治療手段眾多，如早期復蘇、抗生素應用、增強肌力、血管加壓及機械通氣等，但僅能在一定程度上延緩病情進展，總體死亡率仍未見明顯降低［3］。近年來中醫(yī)對于膿毒血癥病因病機及治療研究逐漸深入，證實中醫(yī)方劑應用可從多環(huán)節(jié)刺激激活自身抗炎通路，改善患者病理生理狀態(tài)，這對于改善疾病預后具有重要意義［4］。本文旨在探討清熱養(yǎng)陰祛瘀飲輔助烏司他丁治療膿毒血癥療效及對炎癥因子、細胞免疫功能水平的影響，為中西醫(yī)結合方案應用提供更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合《重癥醫(yī)學》西醫(yī)診斷標準［5］；符合濕熱瘀結證辨證診斷標準［6］；年齡≤75歲；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。2）排除標準：近8周內(nèi)應用研究相關藥物及免疫抑制劑；嚴重胃腸功能衰竭、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、重要臟器功能障礙。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年3月湖北省洪湖市人民醫(yī)院收治膿毒血癥患者共60例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組男性12例，女性18例；平均年齡（34.87±6.12）歲；平均病程（8.21±1.44）d；平均體溫（38.92±0.74）℃；平均心率（103.76±4.26）次/min；平均呼吸頻率（26.81±5.57）次/min；平均血氧飽和度（92.17±8.46）%；平均WBC計數(shù)水平（23.61±4.39）×109/L；根據(jù)原發(fā)病因劃分，急性化膿性膽管炎8例，外傷性消化道穿孔7例，急性壞死性胰腺炎15例；根據(jù)合并慢性基礎疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓17例，冠心病9例，2型糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀察組男性14例，女性16例；平均年齡（34.96±6.15）歲；平均病程（8.16±1.41）d；平均體溫（39.03±0.79）℃；平均心率（103.09±4.15）次/min；平均呼吸頻率（27.14±5.33）次/min；平均血氧飽和度（92.31±8.67）%；平均WBC計數(shù)水平（24.01±4.54）×109/L；根據(jù)原發(fā)病因劃分，急性化膿性膽管炎10例，外傷性消化道穿孔5例，急性壞死性胰腺炎15例；根據(jù)合并慢性基礎疾病類型劃分，原發(fā)性高血壓15例，冠心病10例，2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參考《國際膿毒癥和感染性休克管理指南2012》［5］給予包括抗感染、營養(yǎng)支持、液體復蘇及血液凈化在內(nèi)對癥干預。1）對照組給予氫化可的松（麗江映華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20113038）靜脈滴注，100 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中稀釋，每8小時給藥1次，至血流動力學穩(wěn)定［中心靜脈壓8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），SvO2≥0.7］后減量至100 mg/d。2）觀察組在此基礎上輔以清熱養(yǎng)陰祛瘀飲治療，組方：蒲公英30 g，金銀花30 g，白花蛇舌草30 g，玄參20 g，丹參20 g，當歸15 g，赤芍15 g，太子參12 g，甘草8 g。每劑加水300 mL煎煮30 min，留汁早晚分服；兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》［6］標準記錄高熱、神疲乏力、刺痛有定處、氣短煩躁及惡心嘔吐癥狀評分。2）病情嚴重程度評價采用APACHEⅡ評分和MarshaⅡ評分［7］，分值越高提示病情越嚴重。3）炎性細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素-5（IL-6）。采集空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，吸取上清液待檢，分別于治療前1 d和療程結束后第1日清晨8點取樣檢測。采用貝克曼公司AU3800全自動生化分析儀。4）CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平檢測采用賽默飛Attune全自動流式細胞儀。5）記錄住院期間死亡例數(shù)，計算百分比。

1.5 療效標準［6］顯效：中醫(yī)證候積分減分率＞70%；有效：血清肝功能指標改善，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組治療后各癥狀積分均明顯下降（P＜0.05）。觀察組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對照組治療后（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 高熱 神疲乏力 刺痛有定處 氣短煩躁 惡心嘔吐觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后4.09±1.020.88±0.15*△4.20±1.061.22±0.43*4.43±0.980.92±0.21*△4.49±0.951.40±0.38*4.17±0.940.88±0.18*△4.25±0.971.37±0.39*4.21±0.870.79±0.16*△4.14±0.841.46±0.34*3.94±0.770.70±0.20*△3.86±0.741.39±0.36*

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分和MarshaⅡ評分比較 見表3。兩組治療后APACHEⅡ評分和MarshaⅡ評分均顯著低于治療前（P＜0.05）。且觀察組治療后評分更低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、MarshaⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、MarshaⅡ評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后7 d治療前治療后7 d APACHEⅡ17.35±2.1813.26±1.30*△17.27±2.1415.68±1.71*MarshaⅡ10.74±2.425.30±1.71*△10.82±2.457.16±2.08*

2.4 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較 見表4。兩組治療后TNF-α、CRP、IL-6均顯著低于治療前（P＜0.05）。且觀察組治療后炎性細胞因子水平更低（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性細胞因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后7 d治療前治療后7 d TNF-α（ng/mL）2.36±0.360.70±0.11*△2.41±0.381.57±0.23*CRP（mg/mL）70.13±11.1619.29±2.70*△70.30±11.2345.45±5.98*IL-6（pg/mL）266.72±84.02105.29±33.04*△269.41±85.13178.46±50.59*

2.5 兩組治療前后細胞免疫功能指標水平比較 見表5。兩組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于治療前，CD8+顯著低于治療前（均P＜0.05）。且觀察組治療后細胞免疫功能指標水平改善更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后細胞免疫功能指標水平比較（±s）

表5 兩組治療前后細胞免疫功能指標水平比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后7 d治療前治療后7 d CD3+（%）41.37±2.6958.32±5.20*△41.43±2.7350.27±4.46*CD4+（%）30.48±2.9057.56±5.25*△30.32±2.8541.44±4.59*CD8+（%）28.84±3.6124.23±2.20*△28.79±3.5426.50±2.62*CD4+/CD8+1.15±0.281.99±0.46*△1.17±0.301.55±0.39*

2.6 兩組住院期間死亡率比較 對照組和觀察組患者住院期間死亡率分別為13.33%（4/30），0%（0/30）。觀察組住院期間死亡率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

膿毒血癥是臨床常見內(nèi)科急重癥之一，其臨床癥狀復雜多變，可在短期內(nèi)導致器官功能衰竭，總體死亡率可達10%～30%［8］。已有研究顯示［9］，膿毒血癥病情發(fā)生發(fā)展與毒素感染激活全身炎癥信號通路和免疫功能異常關系密切；其中多系統(tǒng)生理病理損傷可刺激多種炎性遞質(zhì)大量合成釋放，而炎性細胞因子水平能夠有效反映膿毒血癥病情嚴重程度及遠期預后；其中CRP早期水平升高提示預后不佳［10］。IL-6和TNF-α均是炎性細胞因子級聯(lián)反應形成重要標志物，兩者合成分泌亢進可導致機體微循環(huán)障礙，甚至引起組織器官功能損傷發(fā)生［11］。而細胞免疫功能指標在膿毒血癥病情進展過程中多處于紊亂狀態(tài)，這可導致機體遲發(fā)性變態(tài)反應和醫(yī)源性感染出現(xiàn)，影響病原菌清除效果，促進炎癥遞質(zhì)抗炎效應漂移，加重膿毒血癥病情［12］。

中醫(yī)學并無膿毒血癥名稱，主要依據(jù)臨床癥狀將其歸為“熱病”范疇［13］。該病基本病機為正氣虧虛、邪毒內(nèi)侵、濕熱蘊積、瘀血阻脈，日久氣機擾亂，臟腑失衡［14］。同時中醫(yī)學者還提出膿毒血癥屬復雜綜合征，可為熱證、瘀證及虛證互結而致病情進展［15］。中醫(yī)治療膿毒血癥當以清熱毒、滋腎陰及活血瘀為主。本研究所用清熱養(yǎng)陰祛瘀飲組方中，蒲公英解毒散結，金銀花清熱涼血，白花蛇舌草解毒活血，玄參滋陰清熱，丹參活血散瘀，當歸養(yǎng)血活血，赤芍通絡行血，太子參養(yǎng)陰生津，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏標本兼治之功效。現(xiàn)代藥理學研究證實，金銀花中綠原酸成分可有效抑殺病原菌，拮抗內(nèi)毒素誘發(fā)炎癥反應亢進，改善機體免疫系統(tǒng)功能［16］；蒲公英素及蒲公英固醇具有廣譜抑菌、鎮(zhèn)靜及抗驚厥等多種作用［17］；而丹參酮則能夠抑制血小板聚集，降低血小板表面物質(zhì)活性，預防血栓形成，有助于降低器官功能衰竭和死亡風險［18］。

本次研究結果中，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分及MarshaⅡ評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；同時觀察組住院期間死亡率顯著低于對照組（P＜0.05），提示中西醫(yī)結合療法治療膿毒血癥有助于提高病情控制效果，降低死亡風險。觀察組治療后炎性細胞因子和細胞免疫功能指標水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明中藥方劑輔助用于膿毒血癥患者治療可有效抑制機體炎性細胞因子釋放，提高細胞免疫功能。

綜上所述，清熱養(yǎng)陰祛瘀飲輔助烏司他丁治療膿毒血癥能夠顯著緩解臨床癥狀，控制病情進展，降低機體炎癥反應水平，改善細胞免疫功能，并有助于提高存活率。