文森立，陳杰，鐘外生，黃文孝，包榮華，譚浩蕾，謝韜，王芳

410013 長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤，約占口腔癌的43.4%[1]。舌癌的早期癥狀以潰瘍、疼痛為主，容易被誤診為潰瘍，出現(xiàn)舌活動受限或進食障礙就診時已為晚期。局部晚期舌癌的治療，仍是以根治性手術(shù)治療為主、術(shù)后輔以放化療的綜合治療[2-3]。由于舌體特殊的解剖位置，臨床上通常采取裂開下唇及下頜骨[4-5]行舌癌根治術(shù)。自2004年開始，我們在舌癌的手術(shù)治療中不裂開下唇及下頜骨行舌癌聯(lián)合根治術(shù)，并逐漸在T3-T4期舌癌患者中應(yīng)用，結(jié)果顯示不裂開下唇和下頜骨的手術(shù)與裂開下唇及下頜骨入路方式相比，外觀與功能保留上獲得了滿意的效果，住院時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和24個月復(fù)發(fā)率無升高，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2013年1月至2016年12月湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科收治的舌癌患者的基本信息，篩選符合條件的患者進行分析。納入標準：術(shù)前確診為舌鱗狀細胞癌，舌癌原發(fā)灶>4cm ，根據(jù)2018版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)及國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會聯(lián)合發(fā)布的第七版TNM分期系統(tǒng)[6-8]分期為T3或T4期，侵犯或不侵犯口底，未侵犯下頜骨或下頜骨骨膜，無手術(shù)禁忌癥。排除標準：舌癌原發(fā)灶≤4cm，侵犯下頜骨或下頜骨骨膜；術(shù)前有遠處轉(zhuǎn)移、合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)，或其它原因拒絕手術(shù)。所有患者術(shù)前均詳細交待病情、手術(shù)方式，均已簽署同意書。根據(jù)術(shù)中是否裂開下唇、下頜骨將患者分為裂開組和不裂開組，對比分析兩種手術(shù)方式的手術(shù)效果。本研究獲得本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

所有患者在舌癌聯(lián)合根治后，同期行游離皮瓣修復(fù)舌及口底缺損。手術(shù)分兩組醫(yī)生同時進行，一組醫(yī)生負責(zé)原發(fā)灶切除和頸淋巴清掃，同時行受區(qū)血管的解剖、分離、保留; 另外一組醫(yī)生負責(zé)皮瓣的制取、修復(fù)重建、血管吻合。

1.2.1 不裂開組手術(shù)方式 第一步先行頸部淋巴結(jié)清掃：在頜下2cm沿皮紋做水平切口，若需I～V區(qū)清掃，則在同側(cè)鎖骨上約1.5cm做平行輔助切口，即Mcfee切口[9]。

由下至上逐步清掃頸部淋巴結(jié)(Ⅱ～Ⅲ區(qū)或Ⅱ～Ⅴ區(qū))，再切斷下頜舌骨肌、二腹肌、頦舌骨肌、頦舌肌，清掃頜下區(qū)。第二步行原發(fā)灶切除：縫線懸吊舌體，此時我們不裂開下唇與下頜骨，運用張口器經(jīng)口腔暴露舌病灶(圖1A)，沿病灶外1.5～2 cm切開舌體、舌背、舌腹或口底粘膜，離斷口底肌肉貫通口底，牽引病灶至頜下術(shù)區(qū)(紗布包裹瘤體，避免種植轉(zhuǎn)移)，直視下病灶外1.5～2cm切開舌根黏膜及舌根組織(圖1B；圖2 A, B)，完整切除腫瘤(如若下頜骨側(cè)安全切緣不足，可選擇拔除牙齒與下頜骨槽形切除，不截斷切除患側(cè)下頜骨)，最后將舌原發(fā)灶、口底組織及頸清掃標本一并完整切除(圖1C、圖2C)。所有患者術(shù)中均留取切緣，送快速病理結(jié)果證實切緣陰性。第三步行舌再造及口底缺損修補：根據(jù)缺損的大小制備游離皮瓣，適當(dāng)塑形，皮瓣縫合時，首先從頜下術(shù)區(qū)將皮瓣與舌根、口咽側(cè)縫合，然后將皮瓣拉入口腔，經(jīng)口腔將皮瓣與殘舌、口底縫合(圖1D)，將皮瓣所帶肌瓣與口底周圍組織加固縫合，降低術(shù)后發(fā)生口底瘺的幾率。微血管吻合：血管蒂從下頜骨深面穿至頸部，尋找合適受區(qū)血管吻合(動脈：甲狀腺上動脈、面動脈、舌動脈，靜脈：頸內(nèi)靜脈、甲狀腺上靜脈、面總靜脈、頸外靜脈)，吻合血管后皮瓣恢復(fù)血運，適當(dāng)固定血管蒂。第四步關(guān)閉傷口及氣管切開：徹底止血，放置引流，視口咽部通氣情況選擇是否行預(yù)防性氣管切開。

圖1 舌癌T3期，采取不裂開下唇、下頜骨的手術(shù)方式行舌癌根治

Figure1.StageT3TongueCancerTreatedbyCombinedRadicalResectionwithoutIncisionofLowerLipandMandible

A. Preoperative lesions in tongue; B. Lesions in tongue after resection of tongue cancer; C. Excision of lesions in tongue, floor of mouth tissue and lymph nodes in neck; D. The flap was sutured to the residual tongue.

圖2 T3期舌癌患者術(shù)中瘤體切除后口腔、頜下術(shù)區(qū)、頸部術(shù)區(qū)觀

Figure2.Oral,Submental,SubmandibularandNeckRegionofPatientswithStageT3TongueCancerduringOperation

A. After tumor resection, the surgical site in oral cavity was observed. The floor of the mouth was penetrated. A portion of the lingual gingiva was reserved for suturing skin flaps. Residual tongue tip was suspended by silk thread; B. Submental, submandibular and neck regions after tumor resection are shown. After excision of tumors, floor of mouth tissue and lymph nodes in neck, residual tongue tip was suspended by silk thread; C. After excision of tumors and the floor of the mouth, epiglottis, oropharynx and residual floor of mouth were revealed.

1.2.2 裂開組手術(shù)方式 第一步頸部淋巴結(jié)清掃方式同不裂開組。第二步原發(fā)灶切除：縫線懸吊舌體，頦部裂開下唇，切口沿至頜下頸部切口，運用動力系統(tǒng)離斷下頜骨，外翻下唇與外展患側(cè)下頜骨(圖3 A, B)，直視下原發(fā)灶外1.5～2 cm切開舌體與口底粘膜，完整切除腫瘤(如若下頜骨側(cè)安全切緣不足，可選擇拔除牙齒與下頜骨槽形切除，不截斷切除患側(cè)下頜骨)，將舌癌病灶、口底組織及頸清掃標本一并完整切除。所有患者術(shù)中均留取切緣，送快速病理結(jié)果證實切緣陰性。第三步下頜骨修復(fù)、舌再造及口底缺損修補：舌再造及口底缺損修補方式同不裂開組，運用鈦板鈦釘固定離斷的下頜骨，盡可能恢復(fù)下頜骨解剖結(jié)構(gòu)(圖3 C)。第四步關(guān)閉傷口及氣管切開同不裂開組。

1.2.3 術(shù)后處理 保暖、臥床，保持口腔內(nèi)清潔，術(shù)后1周內(nèi)胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，1周后根據(jù)情況開始逐步經(jīng)口進食。術(shù)后治療給予廣譜抗生素抗炎、抗凝及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后72小時，每小時密切觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地與頸部情況，72小時后改為3小時觀察皮瓣，及時發(fā)現(xiàn)皮瓣變化并處理。術(shù)后鼓勵患者臥床進行下肢運動防止血栓形成，術(shù)后5～7天指導(dǎo)患者逐步進行下床活動，7～14天視情況逐步經(jīng)口進食并拔除胃管。

圖3 T3期舌癌患者，采取裂開下唇、下頜骨的手術(shù)方式行舌癌根治術(shù)

Figure3.StageT3TongueCancerTreatedbyCombinedRadicalResectionwithIncisionofLowerLipandMandible

A. Preoperative lesions in tongue; B. Epiglottis and oropharynx were exposed after resection of tongue cancer with incision of lower lip and mandible; C. Titanium plate and nail were used to fix the severed mandible; D. Obvious scars were left on the chin six months after operation.

1.2.4 術(shù)后放療 術(shù)后病理證實頸部性淋巴結(jié)有2個及以上癌轉(zhuǎn)移或包膜外侵犯的患者，建議盡早至放療科繼續(xù)行放射治療。

1.3 隨訪

以門診隨訪為主，電話隨訪為輔，動態(tài)監(jiān)測患者術(shù)后病情變化。術(shù)后2年內(nèi)，患者每2～3月在我院門診復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后傷口恢復(fù)情況，口腔、頸部及全身復(fù)發(fā)情況(胸片、頸部彩超、MRI等)，張口度，咀嚼、吞咽及張口度情況，留取患者術(shù)后3月、1年、2年術(shù)后的正面、側(cè)面及再造舌的照片。

1.4 統(tǒng)計分析

全部數(shù)據(jù)采用 SPSS 23.0進行處理，統(tǒng)計學(xué)分析采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本資料

2013年1月至2016年12月間，湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科共收治765例舌癌患者。根據(jù)納入排除標準篩選后，共210例納入研究。其中，男189例，女21例，男女比例約9:1，年齡25～82歲，平均年齡(49.5±7.1)歲，病程6～12月；T3期153例，T4期57例。所有患者行舌癌根治后均一期行游離皮瓣(游離股前外側(cè)皮瓣[10]199例、游離前臂皮瓣[11-12]6例、游離腹壁下深動脈穿支皮瓣[13]5例)重建舌及口底組織缺損。其中143例采取不裂開下唇及下頜骨的方式行舌癌聯(lián)合根治(以下簡稱不裂開組)，67例患者采取裂開下唇及下頜骨的方式行舌癌聯(lián)合根治(以下簡稱裂開組 )。不同手術(shù)方式的選擇以術(shù)前評估(患者張口度、口腔手術(shù)視野的暴露情況)、醫(yī)療組討論結(jié)果及患者與家屬意愿的綜合評估下決定。不裂開組T3和T4期患者分別為108例和35例，裂開組則分別為45例和22例；兩組患者間T3、T4期患者比例相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.613，P=0.244)。

2.2 不裂開組

該組患者的手術(shù)時間5～8小時，平均(5.4±0.7)小時；術(shù)中失血100～500 mL，平均失血(190.7±80.9)mL。發(fā)生皮瓣危象12例(其中3例搶救成功；9例皮瓣壞死，其中2例行胸大肌皮瓣、6例行游離股前外側(cè)皮瓣、1例行游離前臂皮瓣挽救，皮瓣總的成活率為93.71%)，術(shù)后2例皮瓣局部壞死，4例皮瓣邊緣與殘余舌裂開、7例皮瓣邊緣與下頜骨內(nèi)側(cè)或前口底裂開，3例皮瓣與舌根或咽側(cè)壁裂開，均局部清創(chuàng)換藥1～2周后Ⅱ期縫合，術(shù)后口底瘺4例，通過15～30天清創(chuàng)換藥，創(chuàng)口愈合。術(shù)后平均(9.3±1.8)天逐步嘗試流質(zhì)、半流質(zhì)經(jīng)口進食，平均(11.6±1.2)天拔除胃管。住院天數(shù)7～20天平均住院(10.2±2.6)天。143例患者頦部均無疤痕，142例患者術(shù)后張口度與術(shù)前基本一致，1例患者張口度小于2 cm，患者總體對術(shù)后外形保留與舌再造滿意(圖4 A，B)，頸部傷口隱秘(圖4 C)，可以正常咀嚼食物。因淋巴結(jié)陽性行放療患者，術(shù)后行放療37例，出現(xiàn)放射性骨髓炎1例(下頜骨槽型切除)，傷口感染1例。出院后隨訪24～64月，中位隨訪時間31個月，失訪11例。6例患者術(shù)后出現(xiàn)口腔局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率為5%。8例患者術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率6.67%。

2.3 裂開組

67例患者的手術(shù)時間為5.5～9小時，平均(6.8±1.1)小時，術(shù)中失血100～600 mL，平均失血(239.6±112.7)mL。發(fā)生皮瓣危象6例(其中3例搶救成功；3例皮瓣壞死，其中改用胸大肌瓣修復(fù)2例，股前外測皮瓣修復(fù)1例挽救，皮瓣總的成活率為95.52%)。術(shù)后2例皮瓣邊緣與殘余舌裂開，8例皮瓣邊緣與下頜骨內(nèi)側(cè)或前口底裂開，4例皮瓣與舌根或咽側(cè)壁裂開，局部清創(chuàng)換藥1～2周后Ⅱ期縫合，術(shù)后出現(xiàn)2例口底瘺患者，通過清創(chuàng)換藥，約15～30天，創(chuàng)口愈合。術(shù)后平均(12.3±1.9)天逐步嘗試流質(zhì)、半流質(zhì)經(jīng)口進食，拔除胃管平均(13.6±1.9)天拔除胃管。住院天數(shù)10～29天，平均(17.8±3.1)天。67例患者頦部遺留明顯的疤痕(圖3 D)，有不同程度張口受限，其中7例患者張口度受限嚴重，不足1.5cm，咬合基本恢復(fù)可，不可咀嚼堅硬食物。因淋巴結(jié)陽性行放療患者，術(shù)后行放療21例。出現(xiàn)放射性骨髓炎4例，前口底傷口感染3例。出院后隨訪25～65月，中位隨訪時間39個月，失訪4例。5例患者出現(xiàn)口腔局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 7.94%，4例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.35%。

2.3 兩組結(jié)果對比

不裂開組患者平均手術(shù)時間無延長、平均失血無增加(表1)，平均經(jīng)口進食、胃管拔除與住院時間均少于裂開組(表1)，不裂開組患者面部無瘢痕，張口度影響更小，咬合功能保留更好。不裂開組患者均未使用鈦板、鈦釘?shù)裙潭ㄓ酶咧岛牟?。兩組術(shù)后皮瓣危象，皮瓣壞死，皮瓣與殘舌、前口底、舌根裂開，口底瘺的發(fā)生率均相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。需要術(shù)后行放療的患者中，不裂開組患者放療致下頜骨骨髓炎與口底傷口感染發(fā)生率較裂開組發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014；表2)。兩組術(shù)后大于24個月口腔局部復(fù)發(fā)率與總體腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

圖4 T3期舌癌患者術(shù)后9月時的舌體、正面觀及頸部傷口

Figure4.Tongue,FaceandNeckScarofPatientwithStageT3TongueCancer9MonthsafterOperation

Panel A shows the well-healed repaired tongue and residual tongue 9 months after operation; Panel B and C show the chin without scar and the only concealed linear scar in the submandibular region.

表1 不裂開組與裂開組結(jié)果對比

Table 1. Results in the Non-Incision Group and the Incision Group

VariableNon-incision groupIncision groupχ2PNumber of cases14367--Operation time (h)4-8 (5.1±0.8 on average)4-9 (6.3±1.2 on average)--Intraoperative hemorrhage (mL)100-500 (190.7±80.9 on aver-age)100-600 (239.6±112.7 on aver-age)--Time to oral intake after surgery (d)9.3±1.8 on average13.6±1.9 on average--Time in which gastric tube was pulled out (d)11.6±1.2 on average13.6±1.9 on average--Length of stay (d)7-20 (10.2±2.6 on average)10-29 (17.8±3.1 on average)Use of titanium plates and nails (cases)067--Facial scar (cases)067--Postoperative limitation of mouth opening (cases)17--Postoperative free flap crisis (%)12 (8.39)6 (8.95)0.0180.892Skin flap necrosis (%)9 (6.29)3 (4.47)0.0440.834Wound dehiscence near residual tongue (%)4 (2.79)2 (2.98)0.0001.000Wound dehiscence at anterior floor of mouth (%)7 (4.89)8 (11.94)3.4140.065Wound dehiscence near base of tongue (%)3 (2.09)4 (5.97)1.0910.296Submandibular fistula (%)4 (2.79)2 (2.98)0.0001.000

表2 不裂開組和裂開組術(shù)后放療后骨髓炎與口底傷口感染發(fā)生對比[n(%)]

Table 2. Osteomyelitis of Mandible and Wound Infection at Floor of Mouth after Radiotherapy in the Non-Incision Group and the Incision Group [n(%)]

GroupNOsteomyelitis of mandible and wound infection at floor of mouth after ra-diotherapy (%)The non-incision group372(5.40)The incision group217(33.33)χ25.983P0.014(P<0.05)

表3 不裂開組和裂開組術(shù)后24月復(fù)發(fā)對比(除去失訪患者)對比[n(%)]

Table 3. Recurrence in the Non-Incision Group and the Incision Group 24 Months after Operation [n(%)]

GroupNLocal recur-rence in oral cavity(%)Overall tumor recur-rence(5)The non-incision group1326(4.54)14(10.60)The incision group635(7.93)9(14.28)χ20.3940.555P0.530(P>0.05)0.456(P>0.05)

3 討 論

裂開下唇及下頜骨的舌癌根治術(shù)式優(yōu)點在于：癌原發(fā)灶暴露相對較好，切除腫瘤時減小了對瘤體的擠壓；術(shù)野寬便于腫瘤切除與皮瓣修復(fù)縫合。缺點是：術(shù)中需要離斷與固定下頜骨，致創(chuàng)傷增加，手術(shù)時間相對延長，術(shù)后恢復(fù)時間延長；固定用鈦板、鈦釘價格昂貴；術(shù)后患者頦部有明顯疤痕，疤痕攣縮與增生將影響患者張口度與美觀，從而給患者帶來嚴重的心理負擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量。腫瘤患者癥狀自評量表(SCL-90)顯示，前五位健康因子分別是軀體化癥狀、焦慮、抑郁、恐怖、人際關(guān)系緊張[13-14]。故舌癌療效與否除了與疾病早晚和治療技術(shù)有關(guān)外，還與患者的功能和生存質(zhì)量有關(guān)[15-16]，并影響患者術(shù)后的社會適應(yīng)能力。所以修復(fù)舌體、盡可能保留頜面部外形、恢復(fù)張口、咀嚼、及語言功能等，能極大提高患者的生存質(zhì)量[17-18]。在不影響舌癌根治手術(shù)根治效果的情況下，不裂開下唇及下頜骨的方式值得探索。在舌癌根治中選擇不裂開下唇及下頜骨的可行性與優(yōu)點，此前李晉蕓等[19]已作出闡釋。我院自2004年開始，采取不裂開下唇及下頜骨的手術(shù)方式行舌癌根治術(shù)，在T1-T2期舌癌中得到了良好的治療效果，近年來我們逐漸開始在部分T3-T4期舌癌患者中探索該方法。

采用該方法時，通過口腔自然腔道暴露術(shù)區(qū)，由于位置深、舌根口咽部無法直視等原因，致原發(fā)灶舌根切緣不確切與皮瓣難以縫合等困難。對此，我們聯(lián)合利用口腔與頜下術(shù)區(qū)，經(jīng)口腔可直視下切開舌背、舌體、舌腹與口底，貫通口底后紗布包裹并牽引原發(fā)灶至頜下術(shù)區(qū)，可直視切開舌根口咽部粘膜及組織，保證了深部切緣確切，也能準確保留正常的舌根組織有助于患者舌根吞咽功能早日恢復(fù)和進食。再將舌癌病灶、口底組織及頸清掃大體連續(xù)完整大塊切除，符合腫瘤切除的En bloc原則[20]。皮瓣修復(fù)舌體縫合時，直視下經(jīng)頜下術(shù)區(qū)縫合皮瓣與深部的舌根、口咽側(cè)粘膜，再將皮瓣送入口腔，縫合皮瓣舌背、舌尖及口底粘膜。由于術(shù)中無需裂開下唇及下頜骨，術(shù)中出血相對更少，節(jié)省了離斷與固定下頜骨的手術(shù)時間?？傮w來說手術(shù)時間不會延長，甚至可能相對更短。

術(shù)后觀察不裂開組患者在皮瓣危象、皮瓣裂開、口底瘺的發(fā)生率與裂開組沒有增加，同時創(chuàng)傷更小，傷口無異物存在，傷口愈合快，恢復(fù)經(jīng)口進食、胃管拔除時間更短，住院時間相對縮短。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響舌癌患者預(yù)后的獨立因素之一[21-22]，病理證實頸部性淋巴結(jié)有2個及以上癌轉(zhuǎn)移或包膜外侵犯的患者能更早接受放射治療。由于沒有使用鈦板、鈦釘?shù)裙潭ㄓ酶咧岛牟?，住院費用相對更少。

術(shù)后隨訪兩組患者，不裂開組患者術(shù)后大于24個月腫瘤復(fù)發(fā)率較裂開組無增加，且對面部外形的保留、舌的修復(fù)與咬合度、張口度及咀嚼功能滿意。對于需要術(shù)后放療的患者來說，下頜骨的損傷及異物(鈦板、鈦釘)的存在提高了放療后發(fā)生骨壞死、骨髓炎、傷口感染不愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險[23-24]。兩組數(shù)據(jù)顯示不裂開組患者放射性骨髓炎、傷口感染發(fā)生可能性更低。

雖然該方法有上述優(yōu)點，但仍存在著不少缺陷。比如，在采用該方法治療時，手術(shù)方式的選擇有所限制。由于不會裂開下唇及下頜骨，要求一定張口度充分暴露病灶，則裂開下唇下頜骨的舌癌根治術(shù)式更適合張口困難的患者，若暴露較差，則可能降低切除的準確性和增加縫合皮瓣的難度，從而降低手術(shù)治療效果、延長手術(shù)時間并加大術(shù)者勞動強度。因此，對于張口度差的患者應(yīng)慎重選擇此種方法，這也強調(diào)了術(shù)前必須對患者進行嚴格評估。舌癌患者對術(shù)后生存質(zhì)量的要求越來越高，但惡性腫瘤的治療，徹底切除仍是首要，不是所有的晚期舌癌患者都適合不裂開下唇及下頜骨的舌癌根治，在沒有下頜骨侵犯，沒有舌根、口咽非常廣泛侵犯的情況下，對于張口度尚可的T3-T4期舌癌患者，選擇不裂開下唇、下頜骨的舌癌根治手術(shù)方式，完全可以達到與裂開下唇及下頜骨行舌癌根治術(shù)同樣的根治性效果，不僅面部外形保留滿意，張口度、咬合功能恢復(fù)更好，創(chuàng)傷更小，且術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率無增加，手術(shù)時間無延長，術(shù)中失血少，經(jīng)口進食、胃管拔除時間、住院時間縮短和費用降低，還可降低術(shù)后放療患者放射性骨髓炎、傷口感染發(fā)生可能性?？偠灾?，對于術(shù)前經(jīng)過嚴格挑選的T3-T4期舌癌患者，不裂開下唇及下頜骨行舌癌根治術(shù)可達到與不裂開這些結(jié)構(gòu)同等的效果，值得在臨床上推廣。

作者聲明：本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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