張麗，劉玄勇，陳麗萍，陳麗娜，郭智

518116 廣東 深圳，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科

結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型(extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type,NKTL)是一種高度惡性的淋巴瘤，好發(fā)于中青年，發(fā)病中位年齡在40歲左右，男女發(fā)病比例約為2～4∶1。該病分布具有明顯的地域及種族特性，亞洲及南美洲的發(fā)病率較高，西歐和北美地區(qū)少見。在我國，該病是一種高發(fā)的惡性淋巴瘤，發(fā)病率僅次于彌漫大B細胞淋巴瘤，居于第2位，約占所有淋巴瘤的11.0%[1]。根據(jù)Ann Arbor 分期標準，60%～80%的患者初診分期為Ⅰ/Ⅱ期。目前該病的治療方案為放化療相結合，總體反應率在81%～100%，完全緩解(complete response,CR)率在73%～90.3%，2～3年總生存率在78%～87.5%[2-6]。因此，NKTL的治療亟待新藥的研發(fā)研制。B細胞活化因子(B cell activating factor，BAFF)是一種II型膜蛋白，編碼基因位于13q34，在細胞漿合成，表達于細胞膜，分泌于細胞外。該蛋白由9個β片層組成，折疊成“jelly-roll”樣結構的三聚體，裂解后以游離形式存在體液中;游離的BAFF通過與胞膜上的受體結合發(fā)揮作用，與細胞的增殖、存活相關。有研究顯示，在淋巴瘤中，BAFF的高表達可以促進惡變B細胞的增殖生長[7-8]，且與療效預后相關[9-10]。正常NK細胞在IL-2的刺激下產(chǎn)生BAFF[11]，那么惡變后的NK細胞是否高表達BAFF？異常的BAFF是否與NKTL有相關性？對此，我們進行了相關研究，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 患者信息

收集2017年9月至2019年3月在我院病理確診為NKTL的患者病例資料，入組條件：既往未行抗腫瘤治療；未合并第2原發(fā)腫瘤；年齡18～70周歲。血標本分為實驗組和對照組，實驗組為20例確診NKTL患者外周血，采血時間點為初次治療前及2周期、4周期治療后，20例健康志愿者為對照組,年齡23～65周歲，女性5例，男性15例。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會批準以及患者和健康志愿者知情同意。

1.2 治療與評估方法

NKTL患者一線治療方案采用P-GEMOX方案(培門冬酰胺酶 3750IU im D1+吉西他濱 1000mg/m2ivgtt D1，D8 +奧沙利鉑 ivgtt 130mg/m2D1)，21天為一個周期，每2個周期評估病情。2周期化療結束，I/II期患者開始局部放療，放療劑量為56Gy/28次，放療結束，繼續(xù)完成2周期化療；III期患者4周期化療結束后根據(jù)情況對殘留病灶局部放療，放療劑量為56Gy/28次。

基線評估包括詳細的病史、血常規(guī)、肝腎功、電解質、心電圖、骨髓穿刺活檢、全身淺表淋巴結彩超、鼻咽部頸部平掃+增強MRI及胸部腹部平掃+增強CT(經(jīng)濟狀況良好者用PET-CT代替)等。血標本處理流程：室溫凝固4小時，3 500rpm/min離心，每100μL分裝，-80℃保存?zhèn)溆?。酶?lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)方法檢測患者血清及健康人血清中BAFF的表達量，采用Abcam試劑盒(參照試劑盒說明書進行)。療效評價按照實體瘤的療效評價標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST) 1.1版進行。

1.3 統(tǒng)計分析

患者血清BAFF表達水平和健康人血清BAFF的濃度通過均數(shù)±標準差進行描述，差值通過秩和檢驗法分析；治療前后患者血清中BAFF的濃度差異用秩和檢驗法分析；卡方檢驗法比較治療前后患者血清BAFF變化的差異；用軟件SPSS 20.0做統(tǒng)計分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者臨床特征

20例患者中男性14例(70%)；年齡<55歲患者17例(85%)； 16例(80%)患者一般體力狀況良好[東部腫瘤放射治療協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分為0和1的患者]；11例(55%)患者發(fā)病時伴隨有B癥狀；Ann Arbor 分期為I/II期患者14例(70%)；13例(65%)患者伴隨血清乳酸脫氫酶(lactic acid dehydrogenase,LDH)升高；14例患者(70%)一線治療達部分緩解(partial response,PR)或CR(表1)。

表1 患者臨床特征

Table 1. Patients’ Characteristics

CharacteristicN(%)Gender Male14(70) Female6(30)Age <5517(85) ≥553(15)

(Table 1 continues on next page)

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CharacteristicN(%)ECOG scores 0/116(80) 24(20)B symptom Present11(55) Absent9(45)Ann Arbor Stage I/II14(70) III6(30)Serum LDH (U/L) Increased13(65) Normal7(35)

ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; LDH: lactic acid dehydrogenase.

2.2 BAFF濃度

ELISA結果顯示，患者組血清中BAFF的濃度為(957.0±569.4) pg/mL；健康人血清中BAFF的濃度為(373.0±198.3) pg/mL，患者血清中BAFF濃度明顯高于健康人，秩和檢驗法進行統(tǒng)計分析，結果顯示兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001，表2)。

2.3 BAFF表達水平與患者對治療反應的關系

按照本研究設計，I/II 期患者2周期誘導化療后開始放療，即便是穩(wěn)定的患者也進入局部放療階段，全身化療方案不更換；III/IV期患者2周期化療后評估疾病進展(progressive disease,PD)的患者進入二線化療，2周期疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)的患者被視為治療有效，繼續(xù)原方案化療2周期，如仍為SD或PD進入二線治療。

20例患者中2周期化療后7例CR，6例PR，5例SD，2例PD進入二線治療，2例更換治療方案(Case9和Case14)。4周期化療后8例CR，6例PR，6例PD進入二線治療；血清BAFF濃度在治療前為(957.0±569.4)pg/mL，2周期治療后為(725.1±597.1)pg/mL，4周期后為(625.3±569.5)pg/mL；治療前和2周期治療后的差值具有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。對治療有反應組(4周期化療后CR或PR)，11/14(78.6%)患者治療前后血清BAFF水平明顯降低；而對治療無反應組(2周期化療或4周期化療后PD)，4/6(66.7%)患者血清BAFF水平治療后較治療前升高(表3～4,圖1～2)。

表2 健康人與NK/T淋巴瘤患者血清中BAFF濃度

Table 2. Concentration of Serum BAFF from Patients with Extranodal Natural Killer/T Cell Lymphoma and Healthy Donors

GroupBAFF(mean±SD/pg/mL)χ2PPatients with extranodal natu-ral killer/T cell lymphoma957.0±569.445.330.001Healthy donors373.0±198.3

BAFF: B cell activating factor.

表3 20例患者治療前后血清BAFF濃度及治療反應

Table 3. Concentration of Serum BAFF Corresponding to Effect before and after Treatment in 20 Cases of Patients

Case numbeBAFF (pg/ml)Evaluation of therapeutic effectBefore initial treatmentAfter 2 cycles of treatmentAfter 4 cycles of treatmentAfter 2 cycles of treatmentAfter 4 cycles of treatment11178.8456.8645.7CRCR2486.1179.2278.9PRCR31764.71089.81397.9SDPD4208.2327.7298.3PRPR5664.0230.9298.7CRCR6675.1561.2289.7CRCR7889.2131.0123.1CRCR8997.71036.5789.3SDPR92109.31897.4NAPDNA10825.21079.41789.6SDPD111420.0679.2323.2PRPR12591.8578.7497.3PRPR13950.3121.1158.2CRCR14669.61786.3NAPDNA15741.9484.0378.3PRPR161208.8334.2358.9PRCR172256.71986.32018.4SDPD18808.61027.3987.4PRPD19633.5412.4543.7SDPR2060.9102.978.7CRCR

BAFF: B cell activating factor: CR: complete response; PR: partial response; SD: stable disease; PD: progressive disease.

表4 治療前后BAFF濃度變化的差異

Table 4. BAFF Concentration before and after Treatment

GroupsBAFF (mean±SD/pg/ml)χ2PBefore treatment?957.0±569.4After 2 cycles of treatment?725.1±597.140.010.027After 4 cycles of treatment625.3±569.5

*Difference is significant between the indicated two groups (P=0.027). 18 cases were included, 2 patients with progressive disease after 2 cycles of treatment were excluded.

圖1 治療有反應患者血清BAFF濃度變化

Figure1.ChangesinSerumBAFFConcentrationinPatientswithResponsetoTreatment

圖2 治療無反應患者血清BAFF濃度變化

Figure2.ChangesinSerumBAFFConcentrationinPatientswithoutResponsetoTreatment

3 討 論

NKTL是一種具有亞洲特色的惡性淋巴瘤，雖然最近幾年關于NKTL的研究較多，但大部分集中在治療和分期上。大部分專家認可放化療結合的方式，不論是序貫還是同步還是夾心法，各個研究中心報道的研究結果相似；在分期上多數(shù)參照Ann Arbor分期，但不能體現(xiàn)出NKTL的特征，也不能很好地指導臨床治療方案的選擇和指導預后。在預后模型的探討上也有較多報道，但尚無良好的預后模型建立。在發(fā)病機制方面，存在研究報道少、機制尚不明確的問題[12]；日本和韓國的研究走在我國前列，但具有樣本量小的限制性。因此，在NKTL領域，不論是基礎還是臨床都有許多值得研究的地方。

BAFF是腫瘤壞死因子超家族成員，與腫瘤和自身免疫性疾病密切相關。BAFF 主要由單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、樹突狀細胞、活化的T細胞、星狀樹突細胞、耐輻射脾臟基質細胞、星形膠質細胞、纖維母細胞樣滑膜細胞、破骨細胞、上皮細胞、纖維母細胞樣網(wǎng)狀細胞等產(chǎn)生[13-14]。游離入血后，可以刺激B細胞增殖,調控免疫球蛋白,刺激Ig產(chǎn)生,增強B細胞趨化反應，并與T細胞相關的免疫反應有關。

非霍奇金淋巴瘤中，惡變的B細胞無或低水平表達膜結合型的BAFF，但是與健康人相比，大部分非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)患者血清BAFF水平異常升高，惡變的B細胞可自身分泌BAFF或其支持細胞分泌BAFF，導致細胞外微環(huán)境中BAFF水平異常升高，促進惡性B細胞的生長、存活[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞誘導骨髓基質細胞分泌BAFF，保護瘤細胞在骨髓的存活[15]。病毒感染可以誘導BAFF的產(chǎn)生，RNA病毒感染細胞后通過RNA激酶依賴機制和干擾素依賴機制上調BAFF表達[16]。有研究顯示Epstein-Barr感染的B細胞自身分泌的BAFF作用于自身的抗體，導致分類轉換，NF-κB激活，持續(xù)的BAFF表達導致淋巴增殖性疾病的發(fā)生[17]。也有研究顯示低度惡性的NHL在向高度惡性NHL轉化過程中，出現(xiàn)BAFF表達水平增高的現(xiàn)象，高水平的BAFF通過腫瘤細胞表面表達的BAFF受體(BCMA、TACI和BAFF-R)發(fā)揮作用[18]。BAFF除了與NHL的發(fā)生發(fā)展密切相關外，有研究發(fā)現(xiàn)高水平的血清BAFF濃度常見于惡性程度高的NHL，也是治療反應差、預后差的預測指標[10-11]。因此BAFF有可能是NHL的關鍵調控因子，也是一個良好的預后預測因子。但關于BAFF在NKTL中的情況尚未見相關報道。

NKTL組織學來源中，98%的細胞來源為NK細胞惡變。有研究顯示，正常人外周血NK細胞在IL-2的刺激下也產(chǎn)生BAFF[18]。惡變后的NK細胞是否存在異常的BAFF高表達，高表達的BAFF是否與NK/T細胞淋巴瘤有相關性，目前尚未見有關報告。本研究結果顯示，NK/T細胞淋巴瘤患者中存在BAFF異常高表達的現(xiàn)象，且與患者對治療的反應正相關；治療有效的患者，外周血BAFF水平逐漸降低，治療無效的患者外周血BAFF水平升高，這一結果與研究報道相符合[8]。因此我們的發(fā)現(xiàn)對NKTL可能有重要臨床意義。

靶向治療是治療惡性腫瘤的重要手段，在臨床應用中已經(jīng)取得巨大成功，而且一部分患者單靠靶向治療就可獲得治愈的效果，并且這些生物制劑在臨床應用上還具有毒副反應輕，患者耐受性良好等優(yōu)點。靶向治療是目前研發(fā)惡性腫瘤治療手段的熱點，但目前臨床上還沒有確切有效的治療NKTL的靶向藥物，一個重要的原因是沒有明確的治療靶點。本研究的發(fā)現(xiàn)有可能為NKTL提供了新的靶向治療研發(fā)點。

綜上，本研究結果顯示在NKTL患者外周血BAFF異常高表達，并且有可能是療效預測的因子；據(jù)此我們推測，在NK/T細胞淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，BAFF可能起到了關鍵作用，有可能是值得探索的NKTL治療靶點；但本研究也存在樣本量較小的局限性，也存在未進一步探討B(tài)AFF在NKTL中具體作用機制的缺陷，下一步我們將繼續(xù)擴大樣本的研究及具體機制的探討，努力提高中國NK/T細胞淋巴瘤的診治水平。

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