李順樂，李 華，柴祎超，常 帥，陳 熹，吳 濤

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高臨床技能為主，培養(yǎng)學(xué)生理論知識與臨床實(shí)踐能力，從而更好地投入臨床工作中[1]。在傳統(tǒng)帶教模式中，帶教教師為主導(dǎo)，給學(xué)生講解臨床診療指南和規(guī)范[2-4]。但醫(yī)學(xué)不是一成不變的，疾病診療技術(shù)日新月異，診治規(guī)范與指南也在不斷修正和完善，而其修正和完善的依據(jù)主要是臨床研究結(jié)果。如果規(guī)培學(xué)生只單純接受規(guī)范化診療技能培訓(xùn)，沒有進(jìn)行臨床科研思維訓(xùn)練，那么對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和診治指南的理解就存在困難，臨床思維能力也會受到限制[3]，在以后的工作中不具備自主學(xué)習(xí)能力，診療水平不能與時俱進(jìn)，最終難以勝任臨床工作。

文獻(xiàn)閱讀研討是目前高校研究生培養(yǎng)的常用途徑，在培養(yǎng)學(xué)生科研能力方面的效果深得教師和學(xué)生的認(rèn)可[5-6]。通常來講，國內(nèi)外規(guī)培學(xué)生均以臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)為主，對科研能力培養(yǎng)沒有明確要求。為培養(yǎng)學(xué)生利用臨床研究文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力，我院外科帶教教師制訂帶教計(jì)劃，向外科教研組申請針對胃腸外科、肝膽外科等疾病增設(shè)文獻(xiàn)閱讀研討課，對教學(xué)方法進(jìn)行初步探索。本文主要探討其可行性、必要性及對規(guī)培學(xué)生的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

我院外科規(guī)培學(xué)生來源多樣，包括接受“四證合一”雙規(guī)培養(yǎng)模式的臨床專業(yè)學(xué)位研究生、本科畢業(yè)生、碩士研究生和少量博士研究生，學(xué)生專業(yè)理論水平參差不齊，規(guī)培計(jì)劃和時間也各不相同。本研究以五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)規(guī)培學(xué)生為對象，畢業(yè)學(xué)校主要為延安大學(xué)、西安醫(yī)學(xué)院等二本或三本醫(yī)學(xué)院校，研究期限及規(guī)培時間為3個月。研究對象共28人，其中男生24人，女生4人。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)培學(xué)生分組 我院外科常規(guī)開設(shè)青年醫(yī)生文獻(xiàn)閱讀研討課，每周一次，教學(xué)對象包括本院低年資住院醫(yī)師、專業(yè)學(xué)位碩士和博士研究生、科學(xué)學(xué)位碩士和博士研究生，而實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員和規(guī)培學(xué)生自愿參與討論，不作為課程的主體。本研究以本科畢業(yè)規(guī)培學(xué)生為對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各14人，12名男生和2名女生。要求實(shí)驗(yàn)組學(xué)生作為主體參加定期舉行的文獻(xiàn)閱讀研討課，至少每月一次，輪流進(jìn)行。帶教教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前主題相關(guān)文獻(xiàn)查閱，制作PPT并匯報(bào)，完成課堂討論和課后總結(jié)。對照組按照規(guī)培大綱要求常規(guī)帶教，不參加文獻(xiàn)閱讀研討課。

1.2.2 文獻(xiàn)閱讀研討課的組織與實(shí)施 規(guī)培學(xué)生PPT匯報(bào)前一周，帶教教師告知其文獻(xiàn)閱讀研討課的主題，根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)主題一般為胃腸外科、肝膽外科、眼外科相關(guān)疾病診療經(jīng)典綜述或最新進(jìn)展，由規(guī)培學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)并篩選，經(jīng)帶教小組成員討論后確立匯報(bào)主題。要求學(xué)生注重疾病相關(guān)診療措施的研究，對于文獻(xiàn)中與發(fā)病機(jī)制相關(guān)的分子生物學(xué)知識了解即可，不必精讀。對于查閱專業(yè)文獻(xiàn)有困難的學(xué)生，則安排組內(nèi)高年級研究生進(jìn)行指導(dǎo)或幫助。匯報(bào)人于課前3天完成PPT初稿制作，由帶教教師指導(dǎo)修改并定稿。課堂上以學(xué)生為主體，鼓勵學(xué)生提出問題，積極參與討論，課后要求其寫總結(jié)報(bào)告。教師及時點(diǎn)評，表揚(yáng)文獻(xiàn)閱讀研討過程中態(tài)度積極、主動學(xué)習(xí)鉆研的學(xué)生，增強(qiáng)成就感，激發(fā)其進(jìn)行臨床科研探索的主動性，同時也批評那些應(yīng)付交差、敷衍了事的學(xué)生。

1.2.3 教學(xué)效果評價 對實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)生3個月中作為匯報(bào)人3次參加文獻(xiàn)閱讀研討課的效果進(jìn)行量化考評。與傳統(tǒng)課程不同，文獻(xiàn)閱讀研討課以學(xué)生為主體，注重對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的評價，主要考查學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、課外準(zhǔn)備以及課堂參與度。課程結(jié)束后要求學(xué)生書寫總結(jié)報(bào)告，教師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)尤其是提出問題以及交流表達(dá)能力，結(jié)合總結(jié)報(bào)告綜合考核評定成績，主要考評內(nèi)容見表1。

表1 文獻(xiàn)閱讀研討課成績評定指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

按照規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)及我院外科教研室要求，對所有規(guī)培學(xué)生進(jìn)行出科考試。考核內(nèi)容分4部分，包括理論知識（30分）、臨床技能（30分）、實(shí)踐操作（30分）及綜合素質(zhì)（10分）。此外，規(guī)培學(xué)生還要匿名填寫一份教學(xué)滿意度調(diào)查表，說明對文獻(xiàn)閱讀研討課的滿意情況、參與意愿、意見和建議。滿意情況分為3個級別：3級（十分滿意），2級（基本滿意），1級（不滿意）；參與意愿分為3個程度：3度（愿意參加），2度（不表態(tài)），1度（不愿意參加）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組考評得分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組文獻(xiàn)閱讀研討課評分結(jié)果

在規(guī)培過程中參加文獻(xiàn)閱讀研討課，絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生可以在教師的幫助下完成課前準(zhǔn)備、課堂組織和課后總結(jié)報(bào)告。文獻(xiàn)閱讀研討課教學(xué)方法較為靈活，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也難以進(jìn)行客觀有效的考核。根據(jù)表1的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)培學(xué)生課程考核成績根據(jù)課堂表現(xiàn)、PPT制作及匯報(bào)情況、總結(jié)報(bào)告綜合評分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組第一次考評平均分為（71.50±5.42）分，第二次為（73.64±5.98）分，第三次為（78.50±6.84）分，由頻數(shù)分布情況可知，第一次考評最多有3名（21.4%）學(xué)生超過75分，第二次考評最多有4名（28.6%）學(xué)生超過75分，而第三次考評最多有3名（21.4%）學(xué)生超過85分（見表2）。平均成績和頻數(shù)分布均說明規(guī)培學(xué)生在深度參與文獻(xiàn)閱讀研討課后，表現(xiàn)越來越好。此外，學(xué)生存在的問題集中在英文文獻(xiàn)查閱和理解困難、PPT匯報(bào)條理和層次不明、總結(jié)報(bào)告不全面等方面。

表2 實(shí)驗(yàn)組文獻(xiàn)閱讀研討課考評結(jié)果（分）

2.2 兩組出科考試成績比較

規(guī)培結(jié)束后對兩組進(jìn)行常規(guī)出科考核，比較成績分布發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01，見表3）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組出科考試成績高于平均成績的學(xué)生，至少有一次文獻(xiàn)閱讀研討課評分高于當(dāng)次平均分，71.43%的學(xué)生至少兩次評分高于當(dāng)次平均分，57.14%的學(xué)生3次評分均高于當(dāng)次平均分。

2.3 學(xué)生對文獻(xiàn)閱讀研討課的評價

參與文獻(xiàn)閱讀研討課的規(guī)培學(xué)生中，78.6%（11人）的表示愿意參加，認(rèn)為文獻(xiàn)閱讀研討課促進(jìn)了臨床能力的提高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，兩位表示不愿意參加文獻(xiàn)閱讀研討課的學(xué)員其出科考試成績及3次評分均較低。71.4%（10人）的學(xué)生表示對文獻(xiàn)閱讀研討課十分滿意。14名學(xué)生中有1人在專業(yè)期刊上發(fā)表了論文，2人順利通過了研究生入學(xué)考試。文獻(xiàn)閱讀研討課對規(guī)培學(xué)生具有實(shí)用價值，激發(fā)了其探究欲望，提高了自主學(xué)習(xí)興趣和能力，啟發(fā)了臨床科研思維，有助于學(xué)生深造。

3 討論

3.1 開設(shè)文獻(xiàn)閱讀研討課的目的

文獻(xiàn)閱讀研討課是通過教學(xué)活動培養(yǎng)學(xué)生利用文獻(xiàn)資料自主學(xué)習(xí)并解決問題的能力，總體來說以培養(yǎng)學(xué)生科研能力作為核心教學(xué)任務(wù)，傳授學(xué)生學(xué)術(shù)研究的思想、方法和技巧，幫助學(xué)生逐步提高發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力[7]。雖然科研能力不是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要任務(wù)，但是醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異，臨床診療技術(shù)更新非常快，如果學(xué)生只是被動接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，日后在工作中臨床能力會受限于現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)。

表3 兩組出科考試成績比較

3.2 我科規(guī)培學(xué)生的特點(diǎn)及文獻(xiàn)閱讀研討課的重要性

規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)生接觸臨床的第一階段，也是最為重要的階段，是進(jìn)行綜合訓(xùn)練的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的必經(jīng)之路，該階段學(xué)生具有較強(qiáng)的可塑性。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施較晚，2014年我院被遴選為國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2015年起，我院開始逐步探索導(dǎo)師制在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用，激發(fā)導(dǎo)師在培養(yǎng)臨床住院醫(yī)師方面的積極性，真正做到因材施教與教學(xué)相長有機(jī)結(jié)合[4]。規(guī)培學(xué)生起點(diǎn)和背景各異，包括本科、碩士和博士畢業(yè)生，基礎(chǔ)不一樣，帶教也各有側(cè)重。本研究對象是本科畢業(yè)生，他們一般沒有任何臨床經(jīng)驗(yàn)，也沒有接受過科研培訓(xùn)，畢業(yè)后往往要在基層醫(yī)院獨(dú)立開展工作，因此帶教過程中要注重培養(yǎng)其臨床能力以及外科操作、醫(yī)患溝通等能力。傳統(tǒng)教學(xué)以教師灌輸知識為主，可能存在“不教不會，一教就會”的缺陷。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，文獻(xiàn)閱讀研討課是以學(xué)生自學(xué)和講解為主、教師引導(dǎo)為輔的形式開展，采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法，教會學(xué)生利用文獻(xiàn)資料自主學(xué)習(xí)，必將使其終身受益[7]。

本科規(guī)培學(xué)生一般沒有作為主體參加文獻(xiàn)閱讀研討課，自信心不足，文獻(xiàn)檢索能力不強(qiáng)，科研素養(yǎng)缺乏，不具備臨床研究設(shè)計(jì)思路和研究方法。筆者嘗試安排本科規(guī)培學(xué)生作為主體參與文獻(xiàn)閱讀研討課，并對教學(xué)模式和教學(xué)方法進(jìn)行探索。實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括文獻(xiàn)資料查閱不全面、對臨床研究結(jié)果的意義理解偏頗、背景知識有限、總結(jié)報(bào)告書寫簡單等。相較于科室同期參加文獻(xiàn)閱讀研討課的研究生，本科規(guī)培學(xué)生雖然考核成績較低，但在課前準(zhǔn)備、課堂討論和課后總結(jié)中態(tài)度積極，大部分學(xué)生能完成英文文獻(xiàn)閱讀，少數(shù)學(xué)生可以準(zhǔn)備英文PPT并匯報(bào)。學(xué)生首次接觸英文文獻(xiàn)時，多數(shù)存有畏懼心理，建議學(xué)生先查閱中文文獻(xiàn)，熟悉疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識后再閱讀英文文獻(xiàn)，并就不懂的地方與帶教教師交流討論，帶教教師或高年級研究生及時為他們提供指導(dǎo)。這個過程不僅提高了學(xué)生探索新知識的興趣，還培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力。針對規(guī)培學(xué)生準(zhǔn)備的PPT條理性差、邏輯性差的問題，啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生思考、修改，逐步提高邏輯思維能力。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)學(xué)生對臨床研究結(jié)果理解不全面，可能與他們科研基礎(chǔ)薄弱有關(guān)，推薦學(xué)生自學(xué)一些簡單的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床科研方法理論以及臨床研究設(shè)計(jì)等知識，不再覺得這些文獻(xiàn)晦澀難懂。文獻(xiàn)閱讀研討課通過文獻(xiàn)查詢閱讀、PPT匯報(bào)、課堂討論和撰寫課程總結(jié)報(bào)告等教學(xué)環(huán)節(jié)，使學(xué)生體會到了臨床研究的重要性，了解了臨床診療指南的來源，從而能更加深刻地理解疾病的診治規(guī)范。教學(xué)實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生能很快適應(yīng)這種教學(xué)方式，個別學(xué)生甚至能全英文匯報(bào)PPT，但仍有小部分學(xué)生積極性不高，可以配備一位帶教教師或高年級研究生進(jìn)行課前輔導(dǎo)，引導(dǎo)其精心準(zhǔn)備。

3.3 文獻(xiàn)閱讀研討課的意義

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床能力和科研能力培訓(xùn)并不矛盾，可以相互促進(jìn)。選擇與臨床聯(lián)系緊密的科研課題，投入適當(dāng)?shù)臅r間與精力進(jìn)行科研訓(xùn)練，有助于提高本科規(guī)培學(xué)生臨床實(shí)踐能力[8-9]。這批規(guī)培學(xué)生有的在專業(yè)期刊上發(fā)表了論文，有的順利通過了研究生入學(xué)考試。規(guī)培效果與課程安排和學(xué)生性格都有關(guān)系，學(xué)生自身特點(diǎn)是重要的影響因素[10]?？赡苓@些學(xué)生本身就有很強(qiáng)的探究欲望和自主學(xué)習(xí)能力，而文獻(xiàn)閱讀研討課啟發(fā)了其臨床科研思維，有助于進(jìn)一步深造。因此，規(guī)培過程中開設(shè)文獻(xiàn)閱讀研討課具有實(shí)用價值，能使學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)問題、提出問題并解決問題，不僅對臨床能力的培養(yǎng)有促進(jìn)作用，也有益于學(xué)生未來的職業(yè)生涯發(fā)展。