袁文丹，李笑巖，孫旭紅，都鵬超，柴 勇

（濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

機能學(xué)實驗是促使醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實踐的重要課程，以往主要是驗證課堂所學(xué)理論知識。傳統(tǒng)機能學(xué)實驗教學(xué)主要是教師講解實驗?zāi)康?、原理、方法及步驟，學(xué)生按照講義一步步完成實驗。這種教學(xué)模式下，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性，不能很好地利用所學(xué)理論知識解釋實驗結(jié)果，不利于醫(yī)學(xué)思維的形成以及綜合素質(zhì)和綜合分析能力培養(yǎng)[1]。

學(xué)生自主設(shè)計性實驗是對傳統(tǒng)實驗教學(xué)模式的創(chuàng)新，本次實驗是在原有病理生理學(xué)家兔休克實驗的基礎(chǔ)上設(shè)計的，觀察限制性補液對家兔失血性休克肺缺血再灌注（I/R）的影響。本設(shè)計性實驗綜合了病理生理學(xué)缺氧、休克、酸堿平衡及缺血再灌注等基本病理過程的知識點，培養(yǎng)了學(xué)生綜合運用知識的能力，加強了對理論知識的理解與記憶，提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力。

1 實驗設(shè)計思路

1.1 學(xué)生自主設(shè)計實驗

將學(xué)生分為若干個小組，要求其上網(wǎng)查閱文獻，結(jié)合課本理論知識，自行設(shè)計實驗方案。學(xué)生對獲取的知識進行概括、分析、綜合，經(jīng)小組討論、教師指導(dǎo)后確定實驗方案。內(nèi)容包括實驗所需的動物和器材，實驗?zāi)康?、原理、步驟和方法，預(yù)期結(jié)果及結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析等。

本次實驗方案：觀察限制性補液對家兔失血性休克肺I/R的影響。該實驗的創(chuàng)新點之一：探討治療失血性休克對肺I/R損傷的影響，可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)（SIRS）及多系統(tǒng)器官功能障礙（MODS）的機制。創(chuàng)新點之二：科學(xué)合理設(shè)計觀察指標：觀察家兔生命體征的變化，針對肺I/R損傷觀察肺脂質(zhì)過氧化損傷后丙二醛（MDA）水平及血漿中MDA含量，針對酸堿失衡觀察堿剩余（BE）水平。本實驗為休克肺I/R損傷機制研究及預(yù)后判斷提供了實驗依據(jù)。

1.1.1 實驗?zāi)康暮驮?肺循環(huán)可以反映全身血液循環(huán)系統(tǒng)的任何變化，肺相當(dāng)于血液循環(huán)的過濾器，肺組織含有較多炎性細胞，如巨噬細胞。炎癥損傷后，炎性細胞激活及炎癥因子大量釋放，是導(dǎo)致失血性休克后肺I/R損傷的主要原因[2]。因此，減少肺I/R損傷是減輕全身炎癥反應(yīng)（SIRS）、阻止休克轉(zhuǎn)化為MODS的關(guān)鍵。本實驗通過建立失血性家兔休克動物模型，觀察不同液體復(fù)蘇狀態(tài)下，肺I/R損傷程度，檢測肺組織MDA含量、血漿中MDA含量、BE水平的變化，探討肺I/R損傷發(fā)生的原因及機制，鞏固課堂所學(xué)理論知識，使各個知識點融會貫通，為臨床實踐提供理論和實驗依據(jù)。

1.1.2 實驗方法和步驟 家兔24只，分為4組，每組6只，隨機分為假休克組、限制補液組、常規(guī)補液組、休克未治療組。假休克組動物手術(shù)只做頸動脈及頸靜脈插管但不放血；其他3組行頸動、靜脈插管，連接血壓記錄儀，從頸動脈處放血，使血壓降至40～50 mmHg，根據(jù)家兔血壓變化決定繼續(xù)放出或回輸少量血液以使血壓維持在40～50 mmHg，觀察30 min。上述休克模型制作成功后，分別經(jīng)頸靜脈輸入林格氏液，限制補液組、常規(guī)補液組血壓維持在60～70 mmHg和90～120 mmHg；休克未治療組不輸入任何液體。上述處理維持60 min后，除假休克組外，限制補液組、常規(guī)補液組、休克未治療組均用乳酸林格液與抗凝的全血按2∶1的體積比進行充分復(fù)蘇并使血壓維持在休克前水平，觀察60 min。4組均于治療120 min后取靜脈血1 ml，測定血漿MDA、BE。處死動物，無菌操作下開胸取肺，組織勻漿，測定肺組織MDA含量；其他肺組織用10%甲醛固定，常規(guī)取材制片，HE染色，光鏡下觀察病理變化。

1.2 學(xué)生獨立完成實驗

本實驗方案由師生一起討論確定，實驗由小組成員合作完成。本實驗既培養(yǎng)了學(xué)生嚴謹求實的學(xué)風(fēng)，又培養(yǎng)了其動手能力和創(chuàng)新能力。

1.2.1 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用（±s）表示，結(jié)果用PEMS 3.1軟件進行單因素方差分析，組間比較采用SNK2q檢驗法。

1.2.2 實驗結(jié)果（部分結(jié)果）失血性休克時缺血再灌注損傷導(dǎo)致肺損傷加重，液體復(fù)蘇后家兔血漿中及肺組織勻漿中MDA水平升高，血BE負值增大，說明肺組織發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷及酸中毒損傷，與常規(guī)補液組比較，限制補液組上述情況更明顯（P＜0.05），見表 1。

表1 各組血漿MDA含量、肺MDA及BE值比較（±s）

表1 各組血漿MDA含量、肺MDA及BE值比較（±s）

注：與假休克組、休克未治療組比較，*P＜0.05；與常規(guī)補液組比較，#P＜0.05

血壓（mmHg）假休克組限制補液組常規(guī)補液組休克未治療組組別 血漿 MDA（nmol/L）4.12±0.41 9.62±0.45*#16.28±0.38*22.54±0.85 90～120 60～70 90～120 45～55肺 MDA（nmol/mg）0.94±0.09 1.86±0.12*#3.85±0.45*6.23±0.47 BE（mmol/L）-0.35±1.47-1.32±1.21*#-3.57±2.82*-5.67±2.52

光鏡下見，假休克組肺結(jié)構(gòu)正常；休克未治療組肺組織結(jié)構(gòu)嚴重破壞，肺泡水腫明顯，可見大量炎性細胞浸潤；常規(guī)補液組及限制補液組均可見局部肺泡水腫及炎性細胞浸潤，與常規(guī)補液組比較，限制補液組肺損傷變化較小（P＜0.05）。

1.3 實驗討論

通過實驗學(xué)生初步形成了科研工作的基本思路，了解了科研設(shè)計的基本原則。失血性休克是創(chuàng)傷及外科手術(shù)中較常見的合并癥，肺臟是失血性休克后損傷的重要靶器官，肺組織含有較多炎性細胞，炎性細胞激活及炎癥因子大量釋放，是導(dǎo)致失血性休克后肺I/R損傷的主要原因。近年來，對肺I/R損傷發(fā)生及防治措施的研究越來越受到重視，但其發(fā)生機制目前尚不完全清楚。在本實驗中，肺承受失血性休克低灌注、缺氧性酸中毒及輸液后肺I/R三重損傷，導(dǎo)致肺泡毛細血管壁通透性增加，自由基損傷。不僅如此，肺炎性細胞的炎癥反應(yīng)在休克復(fù)蘇后仍持續(xù)存在，也是發(fā)生MODS的重要原因，而休克復(fù)蘇的治療不當(dāng)在一定程度上會加重I/R損傷。已有大量證據(jù)表明，氧自由基損傷是早期缺血再灌注損傷的重要機制[3]。因此，休克發(fā)生后，減少肺I/R導(dǎo)致的氧自由基損傷，保護肺組織是避免SIRS、阻止休克患者轉(zhuǎn)化為MODS的關(guān)鍵。從本實驗中觀察到，限制性液體復(fù)蘇治療可減輕肺I/R損傷程度，探討了不同治療措施與繼發(fā)肺SIRS、MODS的關(guān)系，為失血性休克治療及預(yù)后判斷提供理論和實驗依據(jù)。

2 效果評價與體會

（1）通過開設(shè)創(chuàng)新性綜合設(shè)計性實驗，促使各知識點融會貫通，使學(xué)生對機能學(xué)實驗課產(chǎn)生濃厚興趣，對缺氧、休克、酸堿平衡紊亂及缺血再灌注對機體的影響有了更深入的了解。通過本實驗培養(yǎng)了學(xué)生上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻的能力，學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)[4]，提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題能力。

（2）對教師知識更新及實驗教學(xué)能力提出更高要求。教師需要不斷學(xué)習(xí)新知識，了解新進展，幫助學(xué)生完善實驗方案，引導(dǎo)學(xué)生正確進行實驗操作，順利完成實驗報告。

（3）通過開設(shè)綜合設(shè)計性實驗，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生了解科學(xué)研究的嚴謹與艱苦，不僅培養(yǎng)了臨床思維、磨煉了意志，而且為學(xué)生終身學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)。