周 軼

肺炎支原體肺炎為支原體感染所致的肺急性炎癥病變，支原體導(dǎo)致肺大葉受累的肺炎稱(chēng)為支原體大葉性肺炎。這種疾病可以全年發(fā)生，尤其是在秋冬季。近年來(lái)，肺炎支原體肺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。有研究對(duì)兒童肺炎進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)支原體肺炎發(fā)病率居肺炎第二位，位于鏈球菌感染肺炎之后，為非典型肺炎最常見(jiàn)類(lèi)型[2]，占小兒肺炎總數(shù)的20%[3]，可對(duì)兒童生命健康造成嚴(yán)重威脅。若患兒未經(jīng)有效治療，嚴(yán)重者可累及多系統(tǒng)病變[4]，包括心肌炎癥、顱腦炎癥、腎臟炎癥及免疫系統(tǒng)功能紊亂所致疾病等多種肺外并發(fā)癥[5]，病情危急者可致全身臟器功能異常，甚至衰竭，水電解質(zhì)紊亂，最終死亡[6]。本疾病早期難以檢測(cè)到病原體，容易出現(xiàn)漏診誤診等，因此治療中應(yīng)盡量采用綜合治療。目前，根據(jù)指南及我國(guó)發(fā)病特點(diǎn)，主要應(yīng)用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物進(jìn)行治療，此類(lèi)抗生素具有耐酸、吸收快、療效長(zhǎng)及組織分布均勻等優(yōu)勢(shì)。其中阿奇霉素為治療本疾病的首選藥物，但隨著支原體肺炎患者的耐藥性逐漸增強(qiáng)，阿奇霉素的藥效及時(shí)效有所下降，常不能滿足臨床治療需要，故除應(yīng)用抗生素外，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，提高整體療效[7]。本研究就采用糖皮質(zhì)激素輔助阿奇霉素治療肺炎支原體大葉性肺炎患兒的臨床療效進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年5月于沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院病房及門(mén)診治療的肺炎支原體大葉性肺炎患兒100例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。觀察組中男26例，女24例，年齡4.2～14.5歲，平均（9.41±4.14）歲，病程4～10 d，平均（5.42±1.16）d；對(duì)照組中男25例，女25例，年齡4.5～14.1歲，平均（9.33±4.18）歲，病程5～9 d，平均（6.08±1.21）d。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用兒科學(xué)》中肺炎支原體肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；X線胸片或胸部CT提示大葉性肺炎；白細(xì)胞正?；蛏愿撸猎黾?；血培養(yǎng)、免疫檢測(cè)等排除細(xì)菌病毒等感染；近 3個(gè)月內(nèi)未行住院治療；患兒家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類(lèi)型肺炎；胸腔或腹腔積液；入院前 1周內(nèi)服用過(guò)本研究所用藥物；中途接受其他治療；合并嚴(yán)重器官功能障礙威脅生命；重癥支原體或復(fù)合感染所致呼吸困難；對(duì)研究藥物過(guò)敏。

1.3 治療方法

兩組患兒均予以常規(guī)止咳、平喘、物理降溫等對(duì)癥治療，保持室內(nèi)空氣暢通，避免多人簇?fù)聿》?，防治交叉感染。?duì)照組患兒采用阿奇霉素注射液（湖北潛江制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050648）治療，將阿奇霉素注射液1 kg/1 mg溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，1次/d，滴注時(shí)間大于1 h，連續(xù)治療4 d后休息4 d，總療程為8～14 d。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在患兒入院4 d后予以地塞米松（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44024469）靜脈滴注，0.25 mg/（kg·d），待體溫恢復(fù)正常后改為口服醋酸潑尼松片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H44020682）治療，劑量為1 mg/（kg·d），后每2天減量1次，總療程為8～14 d?；純撼鲈汉箅S診，門(mén)診復(fù)查胸片及肺功能。

1.4 觀察指標(biāo)

1）記錄兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間及肺部陰影消失時(shí)間。2）免疫功能：治療前后分別采集患兒靜脈血 1 ml，檢測(cè)外周血 T細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+。3）炎癥介質(zhì)：分別抽取患兒治療前后靜脈血 2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。4）肺功能指標(biāo)：包括用力肺活量（FVC）、第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，癥狀體征完全消失，且未見(jiàn)肺部陰影；有效：經(jīng)治療后，癥狀體征明顯改善，且肺部陰影明顯減?。粺o(wú)效：經(jīng)治療后各臨床癥狀及體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至惡化加重[9]。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒療效比較

2.2 兩組退熱、咳嗽減輕、肺部陰影吸收時(shí)間比較

觀察組退熱、咳嗽減輕、肺部陰影吸收時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒退熱、咳嗽減輕、肺部陰影吸收時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患兒退熱、咳嗽減輕、肺部陰影吸收時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間(d)咳嗽減輕時(shí)間(d)肺部陰影吸收時(shí)間(周)對(duì)照組 50 5.26±2.19 10.55±2.69 3.35±1.13觀察組 50 3.11±1.12 8.27±1.48 1.99±0.95 t值 6.1806 5.2510 6.5141 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組T細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患兒 T細(xì)胞亞群水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 CD3+、CD4+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒T細(xì)胞亞群水平比較(%,±s)

表3 兩組患兒T細(xì)胞亞群水平比較(%,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CD3+ CD4+ CD8+對(duì)照組 50治療前 60.74±8.42 30.99±4.46 47.85±6.13治療后 70.19±8.58a 39.42±5.40a 37.18±5.53a觀察組 50治療前 60.53±8.74 31.10±4.79 48.42±5.83治療后 78.92±8.34ab 52.78±6.63ab 27.53±4.44ab

2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-2、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TNF-α和IL-6水平均低于對(duì)照組，IL-2水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒炎癥介質(zhì)水平比較(pg/ml，±s)

表4 兩組患兒炎癥介質(zhì)水平比較(pg/ml，±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α IL-2 IL-6對(duì)照組 50治療前 2.13±0.35 3.18±0.86 18.45±3.11治療后 1.62±0.28a 6.20±1.05a 12.27±3.34a觀察組 50治療前 2.21±0.37 3.24±0.82 18.37±3.09治療后 0.64±0.15ab 8.33±1.21ab 8.73±1.54ab

2.5 兩組肺功能比較

治療前，兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后肺功能指標(biāo)均有改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒肺功能比較(±s)

表5 兩組患兒肺功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) FVC(L) FEV1(L) PEF(L/s)對(duì)照組 50治療前 1.96±0.44 2.63±0.61 4.71±1.63治療后 2.19±0.54a 2.82±0.52a 5.56±1.54a觀察組 50治療前 2.07±0.49 2.59±0.59 4.57±1.61治療后 2.43±0.57ab 3.25±0.53ab 6.68±1.57ab

3 討論

支原體肺炎是指支原體感染所致的下呼吸道感染，其主要侵襲肺間質(zhì)，故X線胸片多表現(xiàn)為肺間質(zhì)及支氣管陰影。有研究報(bào)道，近年來(lái)肺炎支原體大葉性肺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[10-11]。肺炎支原體大葉性肺炎通常起病較急，癥狀較普通支原體感染嚴(yán)重，易引起胸腔積液、肺內(nèi)外感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前對(duì)于肺大葉受累的支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要包括呼吸道上皮吸附作用、支原體直接侵入和免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制等學(xué)說(shuō)，其中免疫調(diào)節(jié)異常在肺炎支原體大葉性肺炎發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮重要作用[12]。機(jī)體感染支原體后體內(nèi)產(chǎn)生異常抗體，與抗原特異性結(jié)合，導(dǎo)致組織增生及炎性病變，引起患兒各癥狀長(zhǎng)時(shí)間不消失，加重病情[13]。另外細(xì)胞免疫也占有重要地位，在支原體感染后刺激具有免疫活性的細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-2、IL-6等，這些免疫因子可促進(jìn)肺內(nèi)炎癥介質(zhì)遞增，進(jìn)而出現(xiàn)各種肺內(nèi)外并發(fā)癥[14]。提示免疫系統(tǒng)異常參與了支原體肺炎致病全過(guò)程，也為本疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療提供了可靠理論依據(jù)。短療程糖皮質(zhì)激素療法可有效控制住病情，縮短病程，也是近年來(lái)我國(guó)兒童肺炎用藥認(rèn)可的治療方案[15]。且在實(shí)踐臨床中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用抗生素治療支原體肺炎效果并不理想，或因大部分患兒白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)并不適用，再加用另外一種抗生素后（如二、三代頭孢，青霉素等）效果也不顯著，而加用小劑量糖皮質(zhì)激素后，可快速改善患兒癥狀體征，且不易出現(xiàn)并發(fā)癥。肺功能檢測(cè)為評(píng)判呼吸系統(tǒng)疾病好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，支原體感染所致肺炎會(huì)損及大小氣道通換氣功能，尤其以小氣道功能損傷為主[16]。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患兒大小氣道通換氣肺功能與正常參考指標(biāo)比較均下降，表明本疾病發(fā)病期大小氣道通換氣功能均受到損傷。

地塞米松和潑尼松均為糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過(guò)敏及調(diào)節(jié)免疫等作用，可減輕組織細(xì)胞充血水腫，控制炎癥向周?chē)M織蔓延，抑制炎癥介質(zhì)分泌，同時(shí)可抑制吞噬細(xì)胞作用，減輕肺及支氣管炎性滲出，改善血流量和血管通透性，促進(jìn)炎癥盡快吸收。吳躍進(jìn)等[17]在患兒入院 3 d后開(kāi)始進(jìn)行小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素治療，結(jié)果表明可快速改善患兒癥狀，明顯縮短病程。梅玉霞[18]將抗生素與激素聯(lián)合應(yīng)用，各炎癥介質(zhì)及細(xì)胞免疫學(xué)檢測(cè)均提示聯(lián)合用藥與單純抗生素治療比較效果更佳，可改善免疫功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組癥狀改善時(shí)間、炎癥介質(zhì)水平、細(xì)胞免疫功能、肺功能及臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組。提示糖皮質(zhì)激素輔助阿奇霉素治療肺炎支原體大葉性肺炎效果顯著，可有效減輕炎癥反應(yīng)，提高患兒免疫能力，改善肺功能，促使其早日康復(fù)。