黃見歡 袁慧貞 劉占弟

PDCA循環(huán)為一種科學(xué)的管理模式，其主要內(nèi)容為分析現(xiàn)狀，找出原因；經(jīng)確認(rèn)制訂計(jì)劃解決；執(zhí)行計(jì)劃；檢查驗(yàn)證、評(píng)估效果；制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程、處理遺留問(wèn)題[1]。臨床上已有許多科室針對(duì)具體疾病進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，如使用PDCA循環(huán)管理降低晚期惡性腫瘤疼痛患者褥瘡發(fā)生率[2]，在消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制的應(yīng)用等[3]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（invasive blood pressure monitoring，IBPM）能夠準(zhǔn)確地反映休克患兒的低血壓狀態(tài)，其具有連續(xù)性、準(zhǔn)確性、直觀性特點(diǎn)，可隨時(shí)讀取患兒的血壓監(jiān)測(cè)數(shù)值，護(hù)理人員的相對(duì)工作量隨之減少，能提高搶救成功率，是兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）中是不可缺少的測(cè)量手段，但在動(dòng)脈檢測(cè)血壓過(guò)程中會(huì)因并發(fā)癥出現(xiàn)如置管部位的導(dǎo)管出血及血腫、感染、血栓、局部肢體壞死等會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管突發(fā)情況發(fā)生，可延長(zhǎng)患兒治療時(shí)間和增加治療費(fèi)用，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。因此采取科學(xué)有效的管理模式降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率和患兒感染率具有重要意義。本研究就 PDCA循環(huán)在減少有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)患兒非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于東莞市婦幼保健院PICU實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的休克患兒60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組患兒年齡為1～16.75個(gè)月，平均（4.69±1.52）個(gè)月，其中男19例，女11例；對(duì)照組患兒年齡為 1～14.21個(gè)月，平均（4.38±0.89）個(gè)月，其中男19例，女11例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）中度至重度休克患兒；2）均實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；3）置管部位：均為左側(cè)橈動(dòng)脈；4）患兒家屬已簽署了知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡小于28 d新生兒；2）早產(chǎn)兒；3）先天性心臟病患兒；4）重度肝腎功能不全患兒。

1.4 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理，觀察組患兒實(shí)施PDCA循環(huán)管理。

1.4.1 尋找原因?qū)κ占?0例休克患兒在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓過(guò)程中非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因進(jìn)行歸納總結(jié)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：護(hù)理期間操作不當(dāng) 5例；患兒牽扯導(dǎo)管引發(fā)脫管2例；導(dǎo)管固定不牢2例。原因分析如下：1）嬰幼兒住院期間情緒不安，易哭鬧，自控力差，臥床期間體位變換較大；2）兒童相對(duì)成人來(lái)說(shuō)，其血管壁薄、通透性高，置管難度高，易脫落；3）未對(duì)患兒非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)評(píng)判；4）護(hù)理人員缺乏對(duì)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理。

1.4.2 制訂計(jì)劃1）根據(jù)本科室實(shí)際情況，選出護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)士及以上組成預(yù)防動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)非計(jì)劃性拔管小組，對(duì)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的基本理論、日常操作、并發(fā)癥預(yù)防措進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。2）“以老帶新”即經(jīng)驗(yàn)豐富、年資高的護(hù)理人員帶教經(jīng)驗(yàn)不足、資歷淺的護(hù)理人員，提高全科護(hù)理人員的整體水平。3）結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的控制指南和本科室的實(shí)際情況，制訂一套科學(xué)、規(guī)范的動(dòng)脈置管流程及其應(yīng)對(duì)并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)流程。4）建立標(biāo)準(zhǔn)化操作動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)考核制度。5）將非計(jì)劃性拔管事件納入質(zhì)控范圍[4]。

1.4.3 執(zhí)行計(jì)劃針對(duì)上述調(diào)查結(jié)果，成立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理組，組長(zhǎng)主管護(hù)師及以上擔(dān)任，組員由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富、操作水平高，并且已提前經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)及考核通過(guò)的護(hù)理人員組成。各組員對(duì)對(duì)實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)患兒護(hù)理過(guò)程中所遇到的問(wèn)題進(jìn)行定期匯總，并開會(huì)討論，及時(shí)解決非計(jì)劃拔管中的疑難問(wèn)題。根據(jù)實(shí)際情況，不斷改善方案。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)本科護(hù)理人員的基本理論和基本操作，提高其無(wú)菌操作意識(shí)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，如穿刺方法及技巧、動(dòng)脈置管部位、正確封針，非計(jì)劃性拔管產(chǎn)生的不良后果和及時(shí)有效的干預(yù)措施。

1.4.4 評(píng)估效果目前兒童最為常用的置管部位為橈動(dòng)脈。對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行考核如實(shí)施置管的無(wú)菌操作規(guī)范；正確的沖管和封管；定期更換置管處輔料，防止污染；導(dǎo)管的留置時(shí)間；加強(qiáng)巡視頻率，加強(qiáng)和患兒家屬的溝通，以便能夠及時(shí)阻止患兒因煩躁、頻繁變換體位而導(dǎo)致置管脫落。最后進(jìn)行總結(jié)和反饋，每周進(jìn)行小組匯總，每個(gè)月舉行總結(jié)會(huì)議，對(duì)PDCA循環(huán)護(hù)理進(jìn)行效果評(píng)估和方案改進(jìn)，以期不斷提高本科整體護(hù)理人員的護(hù)理水平。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、感染發(fā)生情況、住院費(fèi)用、住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)量資料，若服從正態(tài)分布，采用±s表示，采用成組t檢驗(yàn)；如果不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)（P25,P75）進(jìn)行描述，使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

觀察組患兒的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較情況

2.2 兩組感染情況比較

觀察組患兒感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒感染發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

觀察組的住院費(fèi)用和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較[M(P25,P75)]

3 討論

兒科的疾病特點(diǎn)為病史采集較成人困難，病情變化快，而PICU患兒的病情通常更加危重、復(fù)雜多變，臨床治療難度較大[5]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)已在 PICU中廣泛應(yīng)用，成為監(jiān)測(cè)患兒血流動(dòng)力學(xué)的重要手段，對(duì)了解患兒病情、保障患兒生命安全、提高危重癥患兒的搶救成功率具有重要意義。但與此同時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)所帶來(lái)的并發(fā)癥也會(huì)延長(zhǎng)患兒治療時(shí)間，故置管部位的導(dǎo)管出血及血腫、感染、血栓、局部肢體壞死等并發(fā)癥值得我們關(guān)注。而這些并發(fā)癥一旦出現(xiàn)就會(huì)相應(yīng)地提高非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[6]。臨床上為及時(shí)預(yù)防各種疾病出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，均會(huì)制定相關(guān)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)流程以盡可能地縮短患者治療時(shí)間，提高治療效果，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。

本研究行PDCA護(hù)理為觀察組，制訂分析現(xiàn)狀，尋找原因，制定計(jì)劃，執(zhí)行計(jì)劃、檢查驗(yàn)證、評(píng)估效果為主要流程融入到預(yù)防和處理動(dòng)脈置管的非計(jì)劃性拔管的方案中，而動(dòng)脈置管常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組。研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)PDCA護(hù)理的觀察組患兒的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組。提示科學(xué)、規(guī)范的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理流程和完善的監(jiān)管制度能夠明顯減少非計(jì)劃性拔管的不良后果。PDCA循環(huán)護(hù)理讓護(hù)理人員有遵循規(guī)范操作流程的依據(jù)，并具有可操作性。提高穿刺的成功率，有效避免管道堵塞，使管道持續(xù)暢通，同時(shí)護(hù)士在操作的過(guò)程中能快速采血，既減少了穿刺頻率，又能使患兒的痛苦明顯減少。與此同時(shí)，PDCA循環(huán)能夠提高醫(yī)師分析病情的效率和準(zhǔn)確度，為危重患兒的搶救增加寶貴的治療時(shí)間。

綜上所述，PDCA循環(huán)在實(shí)際過(guò)程中能不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)有效的處理問(wèn)題、總結(jié)適合個(gè)人的工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率。并且PDCA循環(huán)能夠減少有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率和患兒感染率，能進(jìn)一步提高患兒的治療效果，使患兒能夠早日康復(fù)。