譚 榮，張 英，唐 奇，袁 圓

(長沙市第一醫(yī)院超聲診斷科，湖南 長沙 410005)

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤疾病[1]，多來源于導管且常伴有微鈣化，故分析微鈣化對于鑒別乳腺良惡性疾病具有重要價值[2]。常規(guī)乳腺X線攝影術(shù)(mammography, MMG)能夠發(fā)現(xiàn)可疑微鈣化，是最常用的乳腺疾病篩查方法之一，但存在輻射損傷。超聲檢查對于診斷可疑微鈣化具有一定價值[3]，而傳統(tǒng)成像模式無法滿足臨床需要。“螢火蟲”成像(micropure imaging, MI)是超聲成像新模式，去除了斑點噪聲，并以藍色圖像覆蓋周圍組織，使表現(xiàn)為強回聲點的微鈣化灶較傳統(tǒng)超聲更為明顯，有助于定位病灶及鑒別乳腺良惡性腫塊[4]。本研究探討MI鑒別診斷乳腺良惡性病變的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年3月于我院就診的女性乳腺占位病變患者134例，年齡17～88歲，平均(47.8±14.7)歲；腫塊最大徑0.56～6.68 cm，平均(2.68±1.34)cm。排除懷孕、哺乳期女性以及有放射治療或化學治療史者。本研究經(jīng)長沙市第一醫(yī)院倫理評審委員會批準，患者均對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 儀器與方法 對所有患者于入院后先行乳腺超聲掃查，記錄分屏模式下MI所示微鈣化灶(強回聲點)的數(shù)量和分布(圖1A)，并在皮膚表面定位腫塊及微鈣化位置，而后行MMG檢查。

采用Aplio 400型彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5線陣探頭，頻率5～14 MHz。乳腺超聲掃查均采用輕度壓迫，所有圖像均需顯示胸肌，以確保整個乳腺均獲掃查。采用Selenia Performance Digital MMG system (Hologic, HAWK-2MSDR)，獲得標準乳腺內(nèi)外側(cè)斜位(mediolateral oblique, MLO)和頭足位(craniocaudal, CC)MMG(圖1B、1C)。由5年及以上工作經(jīng)驗的1名放射科醫(yī)師和1名超聲科醫(yī)師分別盲讀MMG和MI圖像，計數(shù)每平方厘米病灶內(nèi)鈣化點數(shù)/強回聲點數(shù)(鈣化點及強回聲點均認為是微鈣化灶)。以“少量”“散在”“簇狀”或“線性”描述微鈣化分布。少量：病灶內(nèi)出現(xiàn)1個或無鈣化點/強回聲點；散在：病灶內(nèi)出現(xiàn)2個鈣化點/強回聲點；簇狀：病灶內(nèi)出現(xiàn)≥3個鈣化點/強回聲點；線性：病灶內(nèi)出現(xiàn)≥3個鈣化點/強回聲點且呈線樣分布。

參考2013年版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)對病變進行分級[5]，BI-RADS Ⅱ級、BI-RADS Ⅲ級為良性病變，BI-RADS Ⅳ級、BI-RADS Ⅴ級提示惡性。

1.3 活檢及病理檢查 對最大徑<3 cm的病灶采用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Johnson & Johnson Corp， New Brunswick， NJ)微創(chuàng)切除；對最大徑≥3 cm的病灶行傳統(tǒng)手術(shù)切除。上述操作均由具有5年及以上工作經(jīng)驗的外科醫(yī)師完成。將乳腺腫塊標本以10%多聚甲醛固定，石蠟包埋，每隔20～30 mm行4 mm厚切片，常規(guī)HE染色(圖1D)。病理診斷均由1名具有20年工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師完成，參照WHO乳腺腫瘤分類標準[6]給出最終病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷金標準，采用ROC曲線評價MMG、MI對乳腺惡性病變的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腫塊位于左乳外上象限38例，左乳外下象限15例，左乳內(nèi)上象限10例，左乳內(nèi)下象限5例；右乳外上象限32例，右乳外下象限18例，右乳內(nèi)上象限8例，右乳內(nèi)下象限8例。MMG示脂肪型乳腺1例，少量腺體型乳腺10例，中量腺體型乳腺34例，多量腺體致密型乳腺89例。病理診斷良性85例、惡性49例。MI正確診斷良性82例、惡性44例，MMG正確診斷良性69例、惡性34例。病理診斷微鈣化100例(100/134,74.63%)，良性66例、惡性34例。惡性病變中，MMG顯示微鈣化47例，MI為39例；良性病變中，MMG顯示微鈣化58例，MI為80例；見表1。

圖1 患者女，56歲，高級別導管原位癌 A.分屏模式MI示左乳2點方位強回聲點，與MMG所示微鈣化位置一致； B、C.MLO位(B)和CC位(C)MMG示不均勻致密乳腺伴簇狀微鈣化(箭)； D.病理示病變組織見惡變的伴核壞死的導管上皮細胞(HE，×40)

表1 MMG、MI顯示微鈣化與病理結(jié)果對照

表2 MMG、MI所示不同BI-RADS分級微鈣化的形態(tài)及病理結(jié)果(例)

MI顯示微鈣化119例(119/134，88.81%)，誤診19例，其中纖維化或玻璃樣變9例，微血栓7例，原因不明(病理醫(yī)師未找到相應組織)3例；MMG顯示微鈣化105例(105/134，78.36%)，誤診5例，其中纖維化2例，原因未明(病理醫(yī)師未找到相應組織)2例，手術(shù)縫線造成的異物肉芽腫1例。

簇狀和線性分布的微鈣化更傾向于惡性病變；BI-RADS Ⅱ級、BI-RADS Ⅲ級病變更多表現(xiàn)為少量或散在分布的微鈣化，BI-RADS Ⅳ級、BI-RADS Ⅴ級病變則更多表現(xiàn)為簇狀或線性分布；見表2。

ROC曲線結(jié)果顯示，以MMG所示每平方厘米病灶內(nèi)存在5個鈣化點為截斷值，診斷惡性病變的AUC為0.64(P=0.01)，敏感度69.39%(34/49)，特異度81.18%(69/85)，準確率76.87%(103/134)，陽性預測值68.00%(34/50)，陰性預測值82.14%(69/84)；以MI所示每平方厘米病灶內(nèi)存在3個強回聲點為截斷值，診斷乳腺惡性病變的AUC為0.76(P<0.01)，敏感度89.80%(44/49)，特異度96.47%(82/85)，準確率94.03%(126/134)，陽性預測值93.62%(44/47)，陰性預測值94.25%(82/87)；見圖2。

圖2 MMG、MI診斷乳腺惡性病變的ROC曲線

3 討論

乳腺鈣化形成機制復雜。引起乳腺鈣化的因素較多，如腫瘤組織變性、導管內(nèi)癌壞死及微血管鈣化等。微鈣化是判斷乳腺良惡性疾病的獨立危險因素。因此，一些影像學檢查方法通過凸顯微鈣化來鑒別診斷乳腺良惡性病變[7]。MMG根據(jù)鈣化灶大小、形態(tài)、數(shù)量和分布對乳腺病變進行識別和分類，其中微鈣化灶的數(shù)量和分布對其鑒別乳腺良惡性病變具有重要作用；但其所示鈣化點并非均為微鈣化，亦可能為纖維化或異物，錯誤描述可能導致病變被誤診為惡性。本研究發(fā)現(xiàn)MMG對于惡性病變微鈣化顯示率高于MI，而對良性病變微鈣化的顯示率低于MI，原因可能在于二者成像原理不同：MI圖像中可能存在較MMG更多的易被誤認成分，且僅突出顯示最大徑小于0.5 mm的微鈣化，如果介質(zhì)聲阻抗差異不明顯，則MI很難識別小的病灶。本研究中，MI誤診微鈣化19例(纖維化或玻璃樣變9例、微血栓7例、原因不明3例)，MMG僅誤診5例(纖維化2例、原因未明2例、手術(shù)縫線造成的異物肉芽腫1例)。MI判斷微鈣化取決于觀察對象顯示的回聲強度，聲速大的物質(zhì)聲阻抗高、回聲強，纖維化、玻璃樣變及微血栓和手術(shù)異物在聲像圖上均與鈣鹽相似，具有較高的聲速值，故其回聲較周邊組織更高，MI顯示為類似微鈣化的強光點，難以鑒別。

MI雖然在顯示病灶方面未能克服傳統(tǒng)超聲的局限性，卻可抑制不必要的信息而突出有意義的微鈣化，其易將纖維化、玻璃樣變或微血栓形成等誤診為微鈣化，但上述改變通常存在于傳統(tǒng)超聲易于識別的纖維囊性變中，故MI在分屏模式(左側(cè)為傳統(tǒng)超聲，右側(cè)為藍色疊加圖像，圖1A)下更易鑒別存在微鈣化的良惡性病灶。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，以MI所示每平方厘米病灶內(nèi)存在3個強回聲點為截斷值，診斷乳腺惡性病變的AUC為0.76、敏感度89.80%(44/49)，特異度96.47%(82/85)，準確率94.03%(126/134)；而以MMG所示每平方厘米病灶內(nèi)存在5個鈣化點為截斷值，診斷惡性病變的AUC為0.64，敏感度69.39%(34/49)，特異度81.18%(69/85)，準確率76.87%(103/134)，提示MI對乳腺良惡性病變的診斷效能高于MMG。本組患者中致密乳腺多達91.79%(123/134)，致密乳腺包括BI-RADS分級中量腺體和多量腺體兩類，如果乳腺腺體不均勻或極度致密，小腫塊在MMG中可能顯示不清。臨床實踐中可先參考傳統(tǒng)超聲區(qū)分囊腫和實質(zhì)性病變，而后選擇MI模式，將實質(zhì)性病變伴隨的微鈣化凸顯出來，以增加診斷惡性病灶的準確率[8-9]。此外，并非所有乳腺占位性病變均含有微鈣化，本組134例乳腺占位病變，存在微鈣化的病例占74.63%(100/134)。因此，常規(guī)超聲鑒別乳腺良惡性病變不僅依靠MI顯示的微鈣化，還應結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)，并應盡可能聯(lián)合應用多種超聲模式，以減少或避免誤診[10-11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，MMG、MI所示微鈣化分布對診斷惡性病變亦有一定臨床價值。乳腺浸潤性導管癌是乳腺癌的最常見類型，壞死灶及鈣鹽沉積多沿導管腔內(nèi)分布或聚集在小分葉內(nèi)呈灶性分布[12]，使得乳腺惡性病灶的微鈣化在形態(tài)學上多呈簇狀或線性分布。美國放射協(xié)會制定的BI-RADS分級參考了鈣化灶形態(tài)和分布的特點，簇狀或線性分布的微鈣化提示病變的BI-RADS級別更高。

綜上所述，MI和MMG所示微鈣化的數(shù)量及分布均有助于鑒別診斷乳腺良惡性病變，MI的診斷效能更高。但本研究樣本量小，研究對象多為致密乳腺，且微鈣化并非乳腺癌的特異征象，有待進一步完善。