陳敏敏 劉瓊 柳青 王喜東 陳帆

【摘 要】總結(jié)了1例病毒性肺炎患者行體外膜肺氧合聯(lián)合俯臥位通氣治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)：組建ECMO專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)中術(shù)后全方位監(jiān)測，做好凝血監(jiān)測，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取俯臥位通氣體位引流，改善氧合。經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者順利出院。

【關(guān)鍵詞】病毒性肺炎;體外膜肺氧合;俯臥位通氣;護(hù)理

近年來，體外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)在成人呼吸和心臟衰竭中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展，技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步正在引發(fā)全球?qū)CMO更大的關(guān)注[1-2]。ECMO能夠在較長時間內(nèi)，部分或全部代替患者的心肺功能，維持機(jī)體各器官的血氧供應(yīng)，提供短暫或長時間的心肺支持[3-5]。為了保證ECMO的正常運(yùn)行，保證血液循環(huán)氧氣的供給，促進(jìn)病人的康復(fù)，對我院2018年1月應(yīng)用ECMO聯(lián)合俯臥位通氣救治一例急性重癥病毒性肺炎患者的護(hù)理事項(xiàng)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，31歲，因“咳嗽、發(fā)熱9天，氣促1天”于2018年1月11日入院。入院時病情危重，喘、憋氣，呼吸極度困難，唇甲發(fā)紺，意識不清，本院甲流快速檢測：甲型流感病毒抗原陰性，乙型流感病毒抗原陰性。胸部CT示雙肺野大片密度增高影，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，隨即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，高PC，高PEEP，F(xiàn)iO2100%，SpO2約70-80%，PaO2 39.8mmHg。入科當(dāng)日4小時建立右股靜脈與右頸內(nèi)靜脈的VV轉(zhuǎn)流，行體外膜肺氧合。持續(xù)應(yīng)用肝素，維持活化凝血時間（ACT）150s～200s，流量3 L/min，轉(zhuǎn)速3000r/min～3500 r/min，血溫36.5℃～37.5℃，血細(xì)胞比容（HCT）>29%;監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血?dú)夥治觥CT檢查。予抗感染（美羅培南、拜復(fù)樂、奧司他韋、更昔洛韋、伏立康唑），抗炎免疫調(diào)節(jié)（甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白）、護(hù)肝（阿思欣泰），補(bǔ)液、維持水電平衡、營養(yǎng)支持等對癥處理。1月17日成功撤除ECMO，繼續(xù)予呼吸機(jī)機(jī)械通氣+俯臥位通氣，1月28日拔除氣管插管，生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

建立ECMO護(hù)理團(tuán)隊(duì)，分器械組、護(hù)理組、手術(shù)組，各小組分工協(xié)助，通過實(shí)施團(tuán)體決策，保證手術(shù)及治療的順利進(jìn)行。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)有關(guān)ECMO知識，充分評估患者情況，制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，對可能發(fā)生的各種情況做好準(zhǔn)備。由于患者起病急、病情重，手術(shù)存在風(fēng)險，并發(fā)癥多，家屬擔(dān)心手術(shù)失敗及費(fèi)用問題，為此，對家屬詳細(xì)介紹了ECMO的原理、手術(shù)方法、優(yōu)點(diǎn)、預(yù)后、可能發(fā)生的各種情況等，以解除其思想顧慮，減輕焦慮程度;選擇帶有空氣凈化器的單間病房，以保證手術(shù)環(huán)境的清潔，防止繼發(fā)感染。建立3條靜脈通路，以保證麻醉給藥，以及快速補(bǔ)液、輸血及搶救用藥的順利輸入;預(yù)防性使用壓瘡護(hù)理產(chǎn)品，身下墊防壓瘡墊，防止壓瘡發(fā)生。

2.2 ECMO治療的抗凝管理

ECMO治療需要大劑量肝素抗凝，使出血性疾病的風(fēng)險明顯增加，最嚴(yán)重的是腦出血。護(hù)理要點(diǎn)：①每1小時觀察患者的瞳孔1次;②密切觀察患者的傷口、引流管的出血情況;③觀察患者肢體活動及雙下肢的皮溫、顏色，有無腫脹、僵硬，以及足背活動情況;④觀察尿液、胃液的顏色，以及痰液的性質(zhì);⑤密切監(jiān)測血紅蛋白的變化。患者入院第3天，右側(cè)股靜脈插管處出現(xiàn)滲血，血紅蛋白濃度降低，遵醫(yī)囑停用肝素，輸注紅細(xì)胞，給予彈力繃帶固定，手動壓迫2 h后不再滲血，繼續(xù)沙袋加壓6h。第4天，膜式氧合器滲血情況不曾緩解且氧合器內(nèi)有褐色血凝塊形成，調(diào)整肝素入量。

2.3 機(jī)械通氣及俯臥位通氣的護(hù)理

ECMO轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略，即低氧流量、低氣道壓。定時檢測血?dú)夥治?，每日?fù)查胸片，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、ECMO氣體流量，觀察肺內(nèi)病變及肺功能恢復(fù)狀況。隨時觀察兩側(cè)胸廓起伏是否對稱，每次叩背、吸痰時聽診雙肺呼吸音。此患者呼吸道分泌物多，為大量黃色濃痰，4 h～6 h用多功能震蕩拍痰機(jī)為患者叩背吸痰。因置ECMO期間患者處在全身抗凝狀態(tài)下，吸痰時應(yīng)特別小心，避免肺出血的發(fā)生。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

該患者撤離ECMO后，痰液逐漸增多。機(jī)械通氣期間，在充分鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下采取每日俯臥位通氣10小時，并給予振動排痰，促進(jìn)痰液的引流。俯臥位通氣期間，妥善固定人工氣道，防止打折及脫出。受壓部位使用減壓貼減壓，避免壓瘡的發(fā)生。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)觀察與護(hù)理

由于應(yīng)用ECMO致使一部分血液在膜肺及回路中循環(huán)。造成患者血容量相對減少，從而加重臟器缺血，因此應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測。建立動脈通道持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓，維持在（90～100）/（50～60）mm Hg。隨時監(jiān)測心率、心律體溫、皮膚末梢循環(huán)狀況、口唇、甲床顏色;記錄每小時尿量，8h總結(jié)液體出入量1次，以監(jiān)測液體平衡狀況?；颊咧肊CMO期間應(yīng)定時復(fù)查血常規(guī)、血生化。輸注成分血，提高細(xì)胞攜氧能力，改善氧和。

2.5 神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理

給予抬高床頭，維持病人頭部處于正中位，促進(jìn)靜脈血回流。在ECMO治療期間，為減少患者氧耗，降低疼痛刺激，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛，應(yīng)用瑞芬太尼2mg組2-5ml/h，咪達(dá)唑侖0.2mg/（kg·h）～0.3 mg/（kg·h）、嗎啡0.1mg/（kg·h）～0.2mg/（kg·h）微量泵靜脈輸入。每小時觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射及肢體反應(yīng)狀況并做出評估。此患者入院時處于淺昏迷狀態(tài)，ECMO置管期間處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，平穩(wěn)后改輕度鎮(zhèn)靜。置ECMO第4天意識轉(zhuǎn)清，可通過眨眼、點(diǎn)頭等動作與醫(yī)務(wù)人員交流。

2.6 體溫監(jiān)測

發(fā)熱是肺炎最常見的癥狀之一。ECMO在運(yùn)轉(zhuǎn)血液過程中管道暴露在空氣中，血液溫度降低或加熱裝置散熱不好時易引起血液溫度升高造成體溫變化，因此需要同時監(jiān)測血液溫度。血液溫度過低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動力學(xué)紊亂，而溫度過高會增加氧耗，不利于心肺功能恢復(fù)。因此，為避免不良影響，設(shè)定ECMO的循環(huán)復(fù)溫裝置為36.5℃～37.5℃，保證流經(jīng)體外的血液在流回體內(nèi)時維持生理溫度，避免冷熱刺激。如散熱不好、溫度過高需立即停止加熱，向水箱加入冷蒸餾水，根據(jù)體溫變化及時調(diào)整加熱溫度。本例患者ECMO置管期間體溫最高38.5℃，采用向水箱中加入冷水的方法，半小時后測體溫降至37.8℃，1h后體溫為37.0℃。此外還需做好肢體保暖，預(yù)防低溫的同時警惕感染引起持續(xù)低熱，注意分析原因，避免掩蓋病情。

2.7 營養(yǎng)支持

患者接受ECMO前已發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，留置胃管可抽出咖啡色液體，給予禁食、胃腸減壓，4h記錄胃管引流量、聽腸鳴音、評估胃腸脹氣程度1次。胃腸減壓期間給予靜脈營養(yǎng)，禁用脂肪乳及脂溶性維生素，持續(xù)監(jiān)測血糖。置管第2天腸鳴音恢復(fù)正常，給予清水200ml每4小時胃管內(nèi)注入，患者耐受后改鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，濃度由低到高。每日進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估，觀察胃殘余量、腹脹、腹瀉情況。

2.8 皮膚護(hù)理

術(shù)前，受壓部分如骶尾、足跟處預(yù)防性使用壓瘡護(hù)理產(chǎn)品。患者留置多處管道包括氣管插管、右側(cè)頸靜脈-右側(cè)股靜脈ECMO置管、橈動脈置動脈留置針及靜脈置管，使局部制動不利于患者翻身。因此，2 h協(xié)助翻身，改變患者體位1次，減輕局部皮膚長期受壓。床單保持平整，防止皺褶使皮膚受壓不均。每日為患者擦拭全身，保持皮膚清潔干燥?；颊咴谑褂肊CMO期間未發(fā)生壓瘡。另外，由于ECMO置管造成患者右側(cè)上下肢血液回流受阻，出現(xiàn)上下肢水腫，給予抬高患肢，以利于肢體血液回流，3 d后肢體腫脹有所改善。每日消毒置管部位，保持動、靜脈通路穿刺處敷料清潔，避免感染。

3 體會

嚴(yán)重低氧血癥經(jīng)積極機(jī)械通氣治療仍存在頑固性低氧血癥時，應(yīng)考慮及早應(yīng)用ECMO，越早用，越早糾正頑固性低氧血癥，并可避免長時間過高的機(jī)械通氣參數(shù)對肺臟造成的損害。通過快速組建ECMO專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)中術(shù)后全方位監(jiān)測，做好凝血監(jiān)測，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采取俯臥位通氣體位引流，改善氧合等有效的護(hù)理措施，患者順利度過了ECMO置管期，為治療原發(fā)病癥爭取了寶貴時間。

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作者簡介

陳敏敏（1984-），女，湖北省宜都市人。大學(xué)本科學(xué)歷。主管護(hù)師，從事重癥監(jiān)護(hù)。