張輝 李懿 王偉強

【摘 要】目的：探討糖尿病腎臟疾?。―KD）患者并發(fā)高尿酸血癥（HUA）時降尿酸治療是否具有腎保護作用;方法：30例伴有HUA的DKD患者隨機分成治療組和對照組;治療組同時加用別嘌醇強化降尿酸治療;觀察各組患者血尿酸（sUA）、血肌酐（SCr）、估算腎小球濾過率（eGFR） 與尿白蛋白肌酐比值（UCAR）等的改變及相關(guān)性;結(jié)果：干預(yù)前sUA與SCr顯著正相關(guān)（r=0.600，P=0.001），與eGFR顯著負(fù)相關(guān)（r=0-0.480，P=0.008）;干預(yù)后sUA與SCr或eGFR相關(guān)均不顯著（P=0.138、0.221）;干預(yù)前sUA與UCAR相關(guān)性不顯著（P=0.591）;干預(yù)后呈顯著正相關(guān)（r=0.376，P=0.044）;干預(yù)后治療組患者sUA水平較前均顯著降低（p<0.05）;UACR水平也較前有所降低，但無統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.362）;對照組UACR水平則較前顯著升高 （p=0.004），并顯著高于治療組（p=0.015）;干預(yù)前后治療組患者SCr、eGFR水平均無顯著性差異（p=0.333，0.338），對照組則差異顯著 （p=0.009，0.015）;結(jié)論：DKD患者并發(fā)HUA是病情進(jìn)展的危險因素之一，強化降尿酸治療可以起到腎保護作用。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;高尿酸血癥;降尿酸治療;腎保護

目前研究證實高尿酸血癥（HUA）常見于包括糖尿病腎臟疾?。―KD）患者在內(nèi)的等多種慢性腎臟疾病（CKD）患者，是CKD病情發(fā)生和發(fā)展一個獨立危險因素[1]。但目前CKD或DKD患者并發(fā)高尿酸血癥的治療和管理仍無定論[2]。本研究希望對此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 HUA

是指正常嘌呤飲食情況下非同日兩次空腹血清尿酸水平超過420?mol · L-1 （7.1mg ·dl-1）。

1.2 DKD的診斷和分期

符合2015年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒布的中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識中的診斷和分期[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）2型糖尿病并發(fā)DKD患者;

（2）DKD，G2A2～3期患者（尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg·g-1，且估算腎小球濾過率（eGFR） 處于（60～89）ml·min-1·（1.73m2） -1;

（3）年齡≤70周歲;

（4）能夠有效配合治療和隨訪并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）并發(fā)有嚴(yán)重的心腦血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)疾病患者;

（2）并發(fā)其它腎病者;

（3）對所實驗的藥物中任何一種過敏者;

（4）無法配合治療隨訪者。

1.5 病例納入及隨機分組

研究共計納入病人30例，均為佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院中醫(yī)科2017年5月至2018年8月所診治的患者。完全隨機分組方法分為治療組和對照組，每組15人。

1.6 研究方案

飲食控制：低鹽低脂低嘌呤糖尿病飲食，適量優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（0.8～1g·kg-1·d-1）。

降糖治療：二甲雙胍為基礎(chǔ)治療，必要時依次加用a糖苷酶抑制劑、磺脲類胰島素促泌劑;目標(biāo)糖化血紅蛋白HbA1c≤7.0%。

高血壓的治療：ACEI/ARB為基礎(chǔ)治療方案，必要時依次加用鈣離子拮抗劑、β受體滯劑，目標(biāo)血壓< 130/80mmHg。

高脂血癥治療：低密度脂蛋白膽固醇（LDLC） >2.6mmol·L-1時開始干預(yù)，使用阿托伐他汀鈣降脂，目標(biāo)水平LDLC≤2.6mmol·L-1。

治療組在首次標(biāo)本送檢后即刻開始降尿酸治療：初始別嘌醇50mg， bid，? 每2周調(diào)整劑量50-100mg，最大時可600mg/天。每2周監(jiān)測血尿酸（sUA）水平，目標(biāo)水平sUA<360 μmol·L-1。觀察時限24周。

1.7 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的UACR、eGFR、空腹血糖（FBG）、HbA1c、LDLC、血壓（BP）、血常規(guī)、谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等;并觀察兩組關(guān)節(jié)痛、皮疹、胃腸反應(yīng)等癥狀發(fā)生情況。

1.8 標(biāo)本留取與檢測

晨起首次中段尿送檢，全自動生化分析儀測定，并計算UACR。24周后前法再次測定觀察指標(biāo)。

1.9 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料組間比較為t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;相關(guān)性分析為Pearson相關(guān)分析;差異顯著性水平均為p<0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料觀察

對照組1例患者搬遷失訪，共計29人完成觀察。兩組患者治療前后年齡、性別比、體重、DM病程、DKD病程、高血壓并患率、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病并患率、ACEI/ARB使用率、β受體滯劑使用率、阿托伐他汀鈣使用率、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c、LDLC，中性粒細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白定量、ALT等比較均無顯著性差異（全部p>0.05）。整個觀察過程中了兩組患者均未見皮疹及過敏反應(yīng);治療組2例、對照組1例不明原因關(guān)節(jié)痛，兩組各有3例胃腸不適，均自行緩解。

2.2 腎保護作用觀察

治療組干預(yù)后尿酸平均達(dá)標(biāo)時間為10.27±2.92周，患者sUA水平顯著降低（p=0.000）;經(jīng)過飲食控制后對照組患者的sUA水平較前也有顯著降低（p=0.008），但仍顯著高于治療組（p=0.000）。干預(yù)前兩組UCAR無顯著性差異（p =0.745）;干預(yù)后治療組UACR水平較前有所降低，但無統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.362），對照組則較前顯著升高 （p=0.004），并顯著高于治療組（p =0.015）。干預(yù)前兩組患者SCr、eGFR水平無差異;干預(yù)后兩組患者SCr水平均見升高，但治療組前后無顯著性差異（p=0.333），而對照組則顯著升高（p=0.009）;干預(yù)后兩組患者eGFR水平均見降低，治療組前后差異亦不顯著 （p=0.338），而對照組則顯著降低 （p=0.015）;干預(yù)后兩組間SCr、eGFR仍未見無顯著性差異 （全部p>0.05）。

2.3 sUA與SCr、eGFR 和UCAR的相關(guān)性分析

干預(yù)前sUA與SCr顯著正相關(guān) （r=0.600，P=0.001），而與eGFR則顯著負(fù)相關(guān)（r=0-0.480，P=0.008）;干預(yù)后sUA與SCr或eGFR相關(guān)均不顯著（P=0.138、0.221）。干預(yù)前sUA與UCAR相關(guān)性不顯著（P =0.591）;經(jīng)過強化飲食控制藥物干預(yù)后，兩組數(shù)據(jù)呈顯著正相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)偏低（r=0.376，P=0.044）。

3 分析

研究已經(jīng)證實HUA與包括高血壓、缺血性心臟病以及CKD在內(nèi)的各種代謝、腎臟和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]，和高血壓、蛋白尿一樣都是DKD快速進(jìn)展的獨立危險因素[5]。目前針對HUA干預(yù)的研究較少，多種床指南中對HUA的管理都沒有給出明確建議。

本研究所入組的并發(fā)HUA的DKD患者總體sUA水平與SCr顯著正相關(guān)，與eGFR顯著負(fù)相關(guān)，提示sUA升高可能與患者腎臟功能減退相關(guān)。觀察結(jié)束時兩組患者腎功能都呈現(xiàn)出減退的趨勢：SCr水平升高;eGFR水平下降。但對照組前后比較差異顯著，提示腎功能有所減退。而治療組前后未見顯著性差異，提示強化降尿酸治療可能延緩了腎功能的惡化。但干預(yù)后患者總體sUA水平與SCr及eGFR的相關(guān)性消失，原因應(yīng)該在于藥物干預(yù)后尿酸降低所造成的。干預(yù)前患者總體sUA水平與UCAR相關(guān)性不明顯，可能因為UCAR的升高與腎臟結(jié)構(gòu)的改變相關(guān)，而sUA的升高則與腎臟功能異常相關(guān)。干預(yù)后患者總體sUA水平卻與UCAR呈現(xiàn)出一定相關(guān)性，可能由于低sUA水平所具有的腎保護作用，阻止甚至減輕了腎臟結(jié)構(gòu)異常改變，降低了UCAR水平，從而使兩者呈現(xiàn)出相關(guān)性，上述改變的具體機理均尚有待進(jìn)一步研究。觀察結(jié)束時治療組患者UCAR水平呈現(xiàn)出下降趨勢，但前后差異不明顯，而對照組患者UCAR水平較前顯著升高，并明顯高于對照組，提示與對照組相比較治療組患者腎臟結(jié)構(gòu)病變的改善或延緩。

本研究證實雖經(jīng)過積極有效的飲食控制，并發(fā)HUA的DKD患者的sUA水平仍高于正常，并不能起到明確的腎臟保護作用。通過積極藥物干預(yù)強化降尿酸治療，則有效緩解HUA，保護腎臟結(jié)構(gòu)和功能，有效的減少UCAR，減輕eGFR下降速度，延緩DKD的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

[1]Mende C. Management of chronic kidney disease： The relationship between serum uric acid and development of nephropathy[J]. Adv Ther. 2015;32：1177–91.

[2]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.2019中國糖尿病腎病疾病防治臨床指南[J].中華糖尿病雜志，2019，11（1）：15-28

[3]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2015，31（5）：375-389.

[4]Hosoya T， Nishio S. Asymptomatic hyperuricemia[J]. J Gen Family Med. 2016;17：71-6.

[5]Altemtam N， Russell J， El Nahas M.A study of the natural history of diabetic kidney disease （DKD）. Nephrol Dial Transplant[J]. 2012 May;27（5）：1847-54.