張慶尚　歐忠順　成明建

【摘要】 目的：探究藥學干預(yù)對住院患者使用美羅培南合理性效果影響。方法：對2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進行回顧性分析，將2018年1-6月各科室住院患者藥學干預(yù)前使用美羅培南情況作為對照組（n=189），2018年7-11月各科室住院患者藥物干預(yù)后使用美羅培南情況作為研究組（n=152）。比較兩組美羅培南使用合格率、藥物使用不合理原因、使用金額比和使用頻度比（DDDs）。結(jié)果：研究組美羅培南使用合格率為86.18%明顯高于對照組的64.02%（P<0.05）;對照組聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜比例均高于研究組（P<0.05），兩組均以適應(yīng)證不適宜為最主要藥物使用不合理原因。研究組使用金額比以及DDDs比均明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：藥學干預(yù)明顯提高了住院患者美羅培南使用過程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預(yù)成效，可以當作對其他抗菌類藥物使用管理的一種參考和依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 藥學干預(yù); 美羅培南; 住院患者; 合理性

Rational Effect of Pharmaceutical Intervention on Meropenem in Inpatients/ZHANG Qingshang，OU Zhongshun，CHENG Mingjian.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-161

【Abstract】 Objective：To explore the effect of pharmaceutical intervention on rational use of Meropenem in inpatients.Method：A retrospective analysis was conducted on the use of Meropenem in inpatients of all departments from January to November 2018.The use of Meropenem before pharmaceutical intervention in all departments from January to June 2018 as the control group（n=189），and the use of Meropenem after drug intervention in all departments as the research group（n=152）.The qualified rate of Meropenem use，unreasonable reasons for drug use，ratio of amount used and ratio of frequency used（DDDs）were compared between the two groups.

Result：The qualified rate of Meropenem in the research group was 86.18%，significantly higher than the 64.02% in the control group（P<0.05）.The proportion of inappropriateness of combination drug，usage and dosage，indications in the control group were higher than those in the research group（P<0.05），and the main reason was the unsuitability of indications in two groups.The ratio of amount used and DDDs in the research group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Pharmaceutical intervention significantly improves the rationality of Meropenem use in hospitalized patients，significantly reduces the clinical use of Meropenem in the amount and frequency ratio，and has good intervention effect，it can be used as a reference and basis for the use and management of other antimicrobial drugs.

【Key words】 Pharmaceutical intervention; Meropenem; Inpatients; Rational

First-authors address：Yunfu Peoples Hospital，Yunfu 527300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.040

現(xiàn)階段，細菌耐藥性問題越來越嚴重，成為世界范圍內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域，包括衛(wèi)生領(lǐng)域、政治領(lǐng)域以及經(jīng)濟領(lǐng)域關(guān)注的重點問題[1]?？咕幬镌谖覈氖褂幂^為廣泛，使用的數(shù)量和種類均較多，細菌耐藥性的問題在我國也較為突出[2]。美羅培南是碳青霉烯類藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監(jiān)測的重點藥物。因美羅培南使用方法多種多樣、導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒性的情況較少以及抗感染的作用較強等優(yōu)點，在本院的使用量越來越多，使用不合理的情況也隨之增多[3]。為探究對住院患者使用美羅培南的過程中進行藥學干預(yù)對其使用合理性效果的影響，本文對2018年1-6月進行藥學干預(yù)前、2018年7-11月進行藥物干預(yù)后美羅培南的使用情況進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年1-11月各科室住院患者使用美羅培南的情況進行回顧性分析。納入標準：各科室使用美羅培南進行治療者;未出現(xiàn)對相關(guān)藥物的過敏反應(yīng)。排除標準：處于妊娠期或哺乳期;精神異常或存在精神疾病既往史;心、腎、肝等臟器出現(xiàn)嚴重器質(zhì)性病變。2018年1-6月進行藥學干預(yù)前各科室住院患者使用美羅培南的情況作為對照組（n=189），2018年7-11月進行藥物干預(yù)后的各科室住院患者使用美羅培南的情況作為研究組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組常規(guī)美羅培南用藥，未進行特殊的管理的干預(yù)。研究組進行藥物干預(yù)。（1）前期調(diào)研。對碳青霉烯類藥物和美羅培南在本院的使用情況進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)近年來其使用量在抗菌藥物中排名均居于前幾位，其使用可能存在不合理的情況，所以回顧性分析2018年1-6月美羅培南醫(yī)囑，對其進行預(yù)點評，希望發(fā)現(xiàn)其使用情況的不合理之處及其原因。（2）制定依據(jù)。臨床藥師根據(jù)前期調(diào)研中預(yù)點評的結(jié)果，在結(jié)合美羅培南在國內(nèi)外的使用資料、藥物說明書的基礎(chǔ)上，進行本院在美羅培南使用方面專家共識的制定，制定完成后需要由藥物合理使用專家小組對其進行討論后最終確定。得出最終共識后由醫(yī)院質(zhì)量控制委員會在中層干部會議上進行宣布，并將其在醫(yī)院信息系統(tǒng)中合理用藥平臺進行公示。根據(jù)抗菌藥物臨床使用管理規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物應(yīng)有?？茣\或在病程記錄中記錄科室抗菌藥物小組討論結(jié)果;由副高以上職稱醫(yī)師下醫(yī)囑并在執(zhí)行醫(yī)囑欄簽字;主治以下醫(yī)師下醫(yī)囑，24 h內(nèi)補手續(xù)。（3）專項干預(yù)。臨床藥師按照本院美羅培南合理使用方面制定出的專家共識，利用相關(guān)信息系統(tǒng)得到使用美羅培南進行治療的患者，每月按照隨機抽樣的方式選取10例患者，對其使用情況做專項點評，如果出現(xiàn)使用不合理的情況，則需要對其進行匯總并形成書面的點評報告。每月召開一次藥物合理使用專家小組會議，對記錄的不合理使用情況進行討論，最終形成一致意見。得到最后的點評結(jié)果后，由臨床藥師對相關(guān)科室進行使用情況的反饋。整個過程由本院質(zhì)量控制小組進行全面的監(jiān)督和管理。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）美羅培南合理使用要求。①美羅培南對厭氧菌具有抑制作用，所以在對出現(xiàn)厭氧菌混合感染的患者進行治療時，可以單獨應(yīng)用美羅培南治療，不需要聯(lián)合其他抗厭氧菌類藥物，例如硝基咪唑等進行治療。②在患者使用美羅培南后的3～5 d時，應(yīng)對其現(xiàn)階段的感染情況以及治療效果進行再評估，判斷患者需要減少藥物的使用量還是需要按原劑量繼續(xù)治療。③對于輕度感染和中度感染的患者來說不能應(yīng)用美羅培南治療。④在使用該藥物前首先需要對患者進行微生物學檢查。⑤不能用作預(yù)防類藥物，包括手術(shù)及非手術(shù)兩個方面。⑥需要對患者使用美羅培南的原因進行記錄[4]。符合上述要求為美羅培南使用合格，統(tǒng)計并比較兩組美羅培南使用合格率。（2）統(tǒng)計并比較兩組藥物使用不合理原因。包括：聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進行病原學檢查、使用后未進行療效評價。

（3）比較兩組使用金額比和使用頻度比（DDDs）。使用金額比為相應(yīng)時期內(nèi)使用美羅培南所需要的金額占全部抗菌類藥物使用金額的比值。使用頻度比為成人日劑量所占累計使用量的比值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組189例，包括重癥醫(yī)學44例、感染科28例、神經(jīng)科ICU 22例、冠心病ICU 19例、泌尿科14例、心內(nèi)科10例、消化科8例、介入科8例、神經(jīng)一區(qū)9例、神經(jīng)二區(qū)8例、血液科7例、神經(jīng)外科6例、腹部外科2例、骨科二區(qū)1例、婦科1例、腫瘤科1例、新生兒科1例。其中男103例，女86例;年齡2～79歲，平均（61.27±2.10）歲。研究組152例，包括重癥醫(yī)學41例、感染科20例、神經(jīng)科ICU 12例、冠心病ICU 13例、泌尿科12例、心內(nèi)科2例、消化科7例、介入科17例、神經(jīng)一區(qū)4例、神經(jīng)二區(qū)1例、血液4例、神經(jīng)外科8例、腹部外科5例、腫瘤科1例、兒科5例。其中男92例，女60例;年齡2～80歲，平均（61.41±2.33）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組美羅培南使用合格率比較 研究組美羅培南使用合格率為86.18%（131/152）明顯高于對照組的64.02%（121/189），差異有統(tǒng)計學意義（字2=21.452，P=0.000）。

2.3 兩組藥物使用不合理原因比較 對照組聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜比例均高于研究組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組均以適應(yīng)證不適宜為最主要藥物使用不合理原因，見表1。

2.4 兩組使用金額比及DDDs比的對比 研究組美羅培南使用的金額比以及DDDs比均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

美羅培南是碳青霉烯類藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監(jiān)測的重點藥物[5-6]。近幾年來在本院的使用量在全部抗菌類藥物中均居于前幾位，分析其中可能會出現(xiàn)一定的使用不合理現(xiàn)象。因此，對2018年7-11月住院患者美羅培南的使用情況進行了藥物干預(yù)。

臨床藥師按照前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)問題、各部門在職能部門的牽頭作用下聯(lián)動、對藥物的合理使用達成專家共識、通知藥物使用不合理情況較為嚴重的部門并對其進行相關(guān)培訓的流程開展專項點評[7]。通過上述藥物干預(yù)措施對于美羅培南使用的合格率有明顯的促進作用，合格率由未進行藥物干預(yù)的64.02%上升到干預(yù)后的86.18%。由于聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進行病原學檢查、使用后未進行療效評價等原因?qū)е碌牟缓侠砬闆r也顯著減少。在進行干預(yù)后，美羅培南在臨床上的使用金額比和DDDs比均得到顯著降低，取得了良好的干預(yù)效果。另外，通過對美羅培南使用的藥學干預(yù)，一定程度上緩解了抗菌藥物濫用、藥物使用不規(guī)范等問題，因此患者在治療過程中花費在藥物方面的費用也得到明顯地減少[8]。

基于本文研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)美羅培南在使用中仍存在一定的問題，主要方面如下：第一，在藥物敏感試驗和微生物送檢方面仍需要進行提高和加強，按照原國家衛(wèi)計委的相關(guān)標準，需要使用抗菌藥物進行治療的住院患者在進行用藥前微生物送檢率應(yīng)該在80%以上[9-10]。進行藥物干預(yù)后，本院微生物送檢情況有了一定程度的提高和改善，但在泌尿外科和神內(nèi)科中，其微生物送檢率仍處于一個較低的水平，遠遠未達到有關(guān)標準的要求，因此還需要對該方面進行加強管理[11-13]。另外，在消化內(nèi)科以及神經(jīng)外科中，經(jīng)驗用藥的情況普遍存在，缺乏必要的藥敏試驗，還有一部分情況是在藥敏試驗結(jié)果出來后并不依此作為依據(jù)進行選藥和用藥，導致細菌耐藥性逐漸提高[14-15]。因此，臨床藥師在進行藥物的檢查和干預(yù)時，需要對藥敏試驗和微生物送檢情況進行重點關(guān)注，對不根據(jù)試驗結(jié)果用藥的情況進行及時調(diào)整，如果有醫(yī)師申用美羅培南，藥師需要先對醫(yī)師的權(quán)限、藥物使用的合理情況以及會診記錄進行檢查[16]。第二，在沒有循證依據(jù)的情況下與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，美羅培南導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況較少，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[17]。對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的感染，在臨床上經(jīng)常使用氨基糖苷類藥物和碳青霉烯類藥物聯(lián)合應(yīng)用對其進行治療，在本院同樣有兩者聯(lián)合應(yīng)用對顱內(nèi)感染患者進行治療的現(xiàn)象，但是對于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果與僅使用美羅培南進行治療的臨床效果是否具有明顯差異這一問題尚未得到明確的證實[18]。所以，對于沒有循證依據(jù)的聯(lián)合用藥情況，藥師要對其進行及時的干預(yù)和制止。第三，將丙戊酸鈉聯(lián)合碳青霉烯類藥物使用，在國內(nèi)外的相關(guān)研究中均發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時會顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度，還有可能會導致癲癇的出現(xiàn)。在美羅培南的使用說明中，也對這一點做了明顯的記錄。通過對丙戊酸鈉使用劑量的減少或增加并不能改變兩種藥物聯(lián)合使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，臨床上可以通過使用苯妥英鈉或者是卡馬西平代替丙戊酸鈉的方式進行解決[19-20]。現(xiàn)階段，在神經(jīng)外科中兩種藥物聯(lián)合對患者治療的情況還時有出現(xiàn)，臨床藥師應(yīng)對相關(guān)科室進行重點關(guān)注并及時干預(yù)兩種藥物進行聯(lián)合使用，最大限度降低臨床不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，藥學干預(yù)明顯提高了住院患者美羅培南使用過程中的合理性，顯著降低了美羅培南在臨床上的使用金額比和頻度比，具有良好的干預(yù)成效，可以當作對其他抗菌類藥物使用管理的一種參考和依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-08）（本文編輯：田婧）