林偉文　賴茂松　熊浩　羅鵬剛　凌華軍　夏雄超　吳增志

【摘要】 目的 比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）治療腰椎退行性疾病的臨床療效以及對(duì)影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)的影響。方法 46例腰椎退行性疾病患者， 隨機(jī)分為單側(cè)組和雙側(cè)組， 每組23例。單側(cè)組采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合MIS-TLIF治療， 雙側(cè)組采用雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合MIS-TLIF治療。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后6、12、18個(gè)月）的影像學(xué)指標(biāo)（椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側(cè)凸角、節(jié)段側(cè)凸角、骶骨傾斜角）， 術(shù)后18個(gè)月的融合率;術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后18個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）。結(jié)果 單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均明顯優(yōu)于雙側(cè)組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側(cè)凸角、節(jié)段側(cè)凸角、骶骨傾斜角比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單側(cè)組患者術(shù)后18個(gè)月手術(shù)節(jié)段融合率87.0%（20/23）與雙側(cè)組的91.3%（21/23）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（6.1±1.5）、（2.0±0.6）、（3.3±0.7）分， ODI分別為（57.8±11.6）、（30.7±7.6）、（33.9±8.6）分;雙側(cè)組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后18個(gè)月的VAS評(píng)分分別為（6.0±1.7）、（2.3±0.5）、（3.2±0.8）分， ODI分別為（53.0±9.9）、（29.6±9.9）、（32.2±9.9）分。兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后18個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后18個(gè)月VAS評(píng)分和ODI組間比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 單側(cè)椎弓根釘與雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病， 無論在臨床療效還是影像學(xué)表現(xiàn)上均能取得令人滿意的效果。單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手術(shù)治療中起到可靠作用， 但同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 不可盲目實(shí)施手術(shù)， 單側(cè)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于節(jié)省經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、減少出血量， 這對(duì)于有適應(yīng)證的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)欠佳的患者是不錯(cuò)的選擇， 希望在今后的臨床探索中能夠繼續(xù)改進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)， 為更多的患者謀福利。

【關(guān)鍵詞】 腰椎退行性疾病;脊柱微創(chuàng);椎間孔椎體間融合術(shù);椎弓根螺釘

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.030

腰椎退行性疾病是中老年患者的常見疾病， 經(jīng)保守治療效果通常不理想。椎間盤病變以及由此引起的腰椎間位置改變是腰椎退行性疾病的主要病理特征， 因此， 外科手術(shù)中經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行椎間盤的清除， 同時(shí)采用椎體間植骨融合， 并輔以雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定， 術(shù)后往往效果滿意。本研究同時(shí)運(yùn)用單側(cè)椎弓根釘和雙側(cè)椎弓根釘輔助微創(chuàng)通道下的經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間內(nèi)固定手術(shù)， 并通過比較術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)以及臨床效果的改善程度來評(píng)價(jià)單側(cè)釘和雙側(cè)釘?shù)寞熜А，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月本院收治的46例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象， 其中男29例， 女17例;年齡39～64歲， 平均年齡52歲。將患者隨機(jī)分為單側(cè)組和雙側(cè)組， 每組23例。單側(cè)組中男14例， 女9例;年齡40～64歲， 平均年齡52歲。雙側(cè)組中男15例， 女8例;年齡39～63歲， 平均年齡51歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：CT 及磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查提示為單節(jié)段腰椎間盤突出癥;臨床均表現(xiàn)為腰痛和單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀;所有患者均接受了至少6個(gè)月的正規(guī)保守治療且療效不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>65歲;體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2;脊柱腫瘤、感染以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;有后路椎板減壓或小關(guān)節(jié)突切除術(shù)手術(shù)史;腰椎滑脫>Ⅱ度或有椎弓根峽部裂的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 單側(cè)組采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合MIS-TLIF治療， 雙側(cè)組采用雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合MIS-TLIF治療。所有患者采用全身麻醉（全麻）， 取俯臥位， 腹部采用U型墊使腹部懸空。在C臂輔助下進(jìn)行病變節(jié)段的定位， 同時(shí)確定切口位置。常規(guī)消毒鋪巾后， 從癥狀側(cè)棘突旁開

2 cm作一切口， 切口長約 2.5 cm， 切開腰背筋膜， 用手指分離多裂肌與最長肌間隙或多裂肌肌束間隙， 觸及上下小關(guān)節(jié)， 插入定位導(dǎo)針， 沿導(dǎo)針逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠埽?以致能順利置入 METRx 工作通道， 顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突。切除下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突， 切開黃韌帶， 經(jīng)椎間孔入路切除椎間盤， 擴(kuò)大側(cè)隱窩， 松解神經(jīng)根并根據(jù)情況行擴(kuò)大減壓術(shù)。逐步撐開椎間隙， 刮除上下纖維環(huán)及軟骨終板， 將切除的部分碎骨塊混合異體骨填充于椎間隙前1/3， 并斜行置入大小合適的 cage 一枚。癥狀側(cè)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)開口、擴(kuò)口后置入定位導(dǎo)針， C 形臂 X 線機(jī)透視確定位置滿意后置入合適長度的椎弓根螺釘， 適當(dāng)加壓并安裝單側(cè)連接棒， 對(duì)雙側(cè)固定者在對(duì)側(cè)進(jìn)行類似操作。再次透視確定椎弓根螺釘及融合器位置滿意后去除擴(kuò)張通道， 沖洗傷口后放置引流管， 逐層縫合切口。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用激素3 d、抗生素靜脈治療1 d， 48 h內(nèi)拔出傷口引流管， 術(shù)后1周內(nèi)視具體情況進(jìn)行功能鍛煉， 1周后下床活動(dòng)， 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)佩戴支具制動(dòng)保護(hù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行18個(gè)月的隨訪， 對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后 6、12、18個(gè)月

的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢查比較， 影像學(xué)指標(biāo)通過定期復(fù)查腰椎 X 線和腰椎螺旋 CT， 重點(diǎn)對(duì)比術(shù)前術(shù)后的椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側(cè)凸角、節(jié)段側(cè)凸角、骶骨傾斜角以及手術(shù)節(jié)段融合率等。其中手術(shù)節(jié)段融合標(biāo)準(zhǔn)：螺旋 CT 冠狀位和矢狀位重建提示融合器內(nèi)新生骨與骨性終板完全連續(xù)， 融合器內(nèi)部骨小梁完全連續(xù)。觀察比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后18個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較 單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間為（118.5±17.8）min、術(shù)中出血量為（239.96±34.35）ml、住院費(fèi)用為（3.45±0.32）萬元， 均明顯優(yōu)于雙側(cè)組的（145.9±20.4）min、（360.70±42.50）ml、（5.03±0.29）萬元， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側(cè)凸角、節(jié)段側(cè)凸角、骶骨傾斜角比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單側(cè)組患者術(shù)后18個(gè)月手術(shù)節(jié)段融合率87.0%（20/23）與雙側(cè)組的91.3%（21/23）比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。術(shù)中和術(shù)后復(fù)查的X線顯示結(jié)果見圖1。

2. 3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和ODI比較 兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后18個(gè)月VAS評(píng)分和ODI均低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后18個(gè)月VAS評(píng)分和ODI組間比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

Kabins 等[1]首先提出單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎退變性疾病， 其后不少學(xué)者作了有益的探索。Tuttle等[2]報(bào)道了采用多裂肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者47例， 結(jié)果該術(shù)式暴露范圍小， 軟組織剝離小， 手術(shù)時(shí)間短縮， 術(shù)中出血量減少， 在治療費(fèi)用、融合率、并發(fā)癥發(fā)生率和優(yōu)良率等療效評(píng)估中均滿意， 值得臨床深入研究和推廣。國內(nèi)史舅生等[3]研究中對(duì)42例行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)患者和46例行雙側(cè)固定術(shù)患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比， 認(rèn)為單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)， 在合理選擇適應(yīng)證的情況下是一種理想的下腰椎融合方法。邵高海等[4]對(duì)進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)22 例腰椎退行性疾病患者采用X 射線片運(yùn)用角平分線法測(cè)量固定融合后相鄰椎間隙高度變化， MRI T2相變化評(píng)估椎間盤髓核退變情況， 結(jié)果提示單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)治療部分腰椎退變性疾病在延緩固定融合后鄰近節(jié)段退變上有優(yōu)良的臨床效果。本研究通過采用VAS評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后18個(gè)月的疼痛情況， ODI評(píng)價(jià)療效， 對(duì)比術(shù)前、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的椎間隙高度、腰椎前凸角、節(jié)段前凸角、腰椎側(cè)凸角、節(jié)段側(cè)凸角、骶骨傾斜角以及術(shù)后18個(gè)月的融合率， 認(rèn)為單側(cè)椎弓根釘與雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病在臨床療效和影像學(xué)表現(xiàn)上均能取得令人滿意的效果。

單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病受到眾多術(shù)者的青睞， 主要存在以下的優(yōu)勢(shì)[5， 6]：①在臨床療效、手術(shù)融合率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)比無明顯差異， 確保了手術(shù)療效， 但手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)出血量、醫(yī)療費(fèi)用均相應(yīng)減少， 能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②肌性組織剝離減少， 棘突及附著韌帶、對(duì)側(cè)椎板及小關(guān)節(jié)突均保存完好， 對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少， 穩(wěn)定性高， 同時(shí)單側(cè)減壓、置釘降低了損傷硬膜囊、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)， 手術(shù)減壓后形成瘢痕空間面積變小， 醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率下降;③單側(cè)內(nèi)固定只需剝離一側(cè)骶棘肌及椎旁肌， 創(chuàng)傷明顯減少， 微創(chuàng)通道多裂肌肌間隙入路進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)更減少了手術(shù)創(chuàng)傷;④單側(cè)內(nèi)固定術(shù)強(qiáng)度和剛度能滿足椎間融合力學(xué)要求， 可獲得可靠即刻穩(wěn)定性， 同時(shí)也避免雙側(cè)內(nèi)固定脊柱過度的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所造成植骨區(qū)的應(yīng)力遮擋和鄰近節(jié)段加速退變可能。

由單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定屬于非對(duì)稱性特點(diǎn)， 盡管椎間融合可加強(qiáng)其穩(wěn)定性， 但螺釘所承受的應(yīng)力較雙側(cè)固定明顯增大， 魏富鑫等[7]認(rèn)為對(duì)于Ⅱ度及以上的退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、需雙側(cè)神經(jīng)根減壓的患者不宜采用單側(cè)內(nèi)固定術(shù)。毛路等[8]根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)認(rèn)為對(duì)于椎體間隙過小的患者， 單側(cè)內(nèi)固定可能存在撐開力度欠佳， 承載應(yīng)力相應(yīng)集中而增加斷釘斷棒手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)可能。所以盡管單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)能獲得脊柱生物學(xué)穩(wěn)定性， 而且臨床療效及影像學(xué)指標(biāo)與雙側(cè)螺釘內(nèi)固定相仿， 但需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證， 同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化篩查， 雖然目前其適應(yīng)證無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 多數(shù)學(xué)者[9， 10]認(rèn)為單側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)局限于保守治療6個(gè)月無效， 單節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥， 一側(cè)下肢有神經(jīng)癥狀伴或不伴腰痛、對(duì)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)完好、退變程度在Ⅰ度腰椎退行性滑脫者。此外只要無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松， 患者的年齡不是禁忌， 符合上述指征的各年齡患者均可采用該方案。

綜上所述， 單側(cè)椎弓根釘與雙側(cè)椎弓根釘聯(lián)合 MIS-TLIF 治療腰椎退行性疾病， 無論在臨床療效還是影像學(xué)表現(xiàn)上均能取得令人滿意的效果。單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合MIS-TLIF可以在腰椎退行性疾病的手術(shù)治療中起到可靠的作用， 但同時(shí)要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證， 不可盲目實(shí)施手術(shù)， 單側(cè)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于節(jié)省經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、減少出血量， 這對(duì)于有適應(yīng)證的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)欠佳的患者是不錯(cuò)的選擇， 希望在今后的臨床探索中能夠繼續(xù)改進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)， 為更多的患者謀福利。

參考文獻(xiàn)

[1] Kabins MB， Weinstein JN， Spratt KF， et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system： unilateral versus bilateral. J Spinal Disord， 1992， 5（1）：39-49.

[2] Tuttle J， Shakir A， Choudhri HF. Paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation. Technical note and preliminary report on 47 cases. Neurosurg Focus， 2006， 20（3）：5-9.

[3] 史舅生， 張國平， 方文， 等. 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的比較. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2018， 33（3）：292-294.

[4] 邵高海， 焦春燕， 余雨， 等. 單側(cè)椎弓根螺釘置入并椎間融合對(duì)鄰近椎間盤節(jié)段退變的影響. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)， 2011， 15（13）：2317-2321.

[5] 厲曉龍， 劉錦波. 單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展. 中國矯形外科雜志， 2011， 19（19）：1623-1625.

[6] 臧加成， 馬信龍， 王濤， 等. 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定在短節(jié)段腰椎融合手術(shù)中療效比較的分析. 中華外科雜志， 2012， 50（9）：848-853.

[7] 魏富鑫， 劉少喻， 崔尚斌， 等. 后路單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療退行性腰椎失穩(wěn). 中國修復(fù)重建外科雜志， 2013， 27（6）：703-707.

[8] 毛路， 楊惠林， 王根林. 單側(cè)椎弓根螺釘固定在腰椎退行性疾病臨床應(yīng)用進(jìn)展. 中華臨床醫(yī)師雜志電子版， 2011， 5（21）：6368-6370.

[9] 史君， 胡力， 周忠， 等. 單雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效比較. 中國矯形外科雜志， 2013， 21（7）：651-657.

[10] 王翀， 方明橋， 項(xiàng)光恒， 等. 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的長期療效比較. 中國脊柱脊髓雜志， 2014， 24（9）：795-801.

[收稿日期：2019-03-28]