彭?yè)碥? 徐疏影 李忠仁 傅淑平 儲(chǔ)繼紅 姜鵬君 朱冰梅

[摘要] 腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，嚴(yán)重威脅人類的健康。針灸治療腦卒中已獲得廣泛認(rèn)可，針灸可有效抑制腦缺血發(fā)生后產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)及神經(jīng)元損傷。本文探討電針干預(yù)腦缺血再灌注損傷的機(jī)制，為電針在臨床上治療該疾病提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腦缺血再灌注;電針;血腦屏障;細(xì)胞自噬;機(jī)制研究

[中圖分類號(hào)] R245? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）07（a）-0051-04

Advances in mechanism research on electroacupuncture in treatment of cerebral ischemia reperfusion injury

PENG Yongjun1? ?XU Shuying2? ?LI Zhongren2? ?FU Shuping2? ?CHU Jihong1? ?JIANG Pengjun1? ?ZHU Bingmei3

1.The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210029， China; 2.Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210029， China; 3.West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China

[Abstract] Stroke is a common and frequently-occurring disease of the nervous system， which is a serious threat to human health. Acupuncture treatment of stroke has been widely recognized， acupuncture can effectively inhibit the cascade reaction and neuronal damage after cerebral ischemia. This article discusses the mechanism of electroacupuncture intervention for cerebral ischemia-reperfusion injury， and provides a theoretical basis for the treatment of this disease by electroacupuncture.

[Key words] Cerebral ischemia-reperfusion; Electmacupuncture; Blood brain barrier; Autophagy; Mechanism research

腦卒中發(fā)病率逐年上升，其因較高的致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。2012年WHO報(bào)道[1]表明，腦卒中是全球范圍內(nèi)繼冠心病與癌癥排名第三的致死病因，其每年首次發(fā)病人數(shù)高達(dá)1030萬(wàn)，且有11 300萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。而在我國(guó)，腦卒中是致殘率第一、致死率第二的高發(fā)疾病[2]，其中約70%為缺血性腦卒中。腦梗死后50%以上的梗死血管可自發(fā)再通，然而在缺血腦組織恢復(fù)血供、挽救瀕死腦細(xì)胞的同時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞加速級(jí)聯(lián)反應(yīng)損傷，使腦缺血組織損害加重，最終誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡或壞死，致使神經(jīng)功能破壞與梗死灶形成，即腦缺血再灌注損傷（cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI）。針刺作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法被廣泛運(yùn)用于腦卒中患者的防治，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)大量數(shù)據(jù)為電針治療腦缺血再灌注損傷提供科學(xué)依據(jù)，本文就此討論電針干預(yù)CIRI的作用機(jī)制。

1 改善能量代謝

腦細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙與CIRI的發(fā)生密切相關(guān)。雖然引起CIRI的原因復(fù)雜多樣，但目前認(rèn)為生物能量學(xué)的改變是造成CIRI的決定性因素。能量代謝障礙直接或間接地影響腦細(xì)胞構(gòu)成及生理學(xué)進(jìn)程[3]，其被認(rèn)為是缺血性腦損傷的初始環(huán)節(jié)，是最早期、最迅速、最直接發(fā)生的病理?yè)p傷[4]。Rutkai等[5]通過(guò)電鏡、蛋白質(zhì)印跡，計(jì)算線粒體氧消耗率（OCR）后發(fā)現(xiàn)，CIRI后大腦中動(dòng)脈的線粒體結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，其不僅影響OCR，也影響Ca2+活性。而針刺被證明可有效緩解能量代謝障礙。陳斌[6]選取原代培養(yǎng)的海馬神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行ATP耗竭處理，采用特異性的內(nèi)源性Cofilin和神經(jīng)元Marker免疫熒光染色和Tunel染色，結(jié)果顯示ATP耗竭可誘導(dǎo)Cofilin rod異常結(jié)構(gòu)的形成，從而阻礙樹(shù)突和軸突的胞漿運(yùn)輸，抑制線粒體和早期內(nèi)涵體的移動(dòng)，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞凋亡;而急性期電針針刺百會(huì)、神庭穴可減少Cofilin rod形成和MAP2降解，調(diào)節(jié)Cofilin的線粒體轉(zhuǎn)位，減輕缺血性卒中的腦損傷。

2 抑制興奮性氨基酸分泌

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，氨基酸是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，而腦缺血后興奮性氨基酸（EAA）含量過(guò)多可進(jìn)一步加快神經(jīng)細(xì)胞死亡。EAA中最主要的為谷氨酸（Glu），其不僅是重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，也是影響細(xì)胞通訊及神經(jīng)元重塑、再生、分化的重要神經(jīng)調(diào)質(zhì)。腦缺血破壞了Glu的攝取機(jī)制，使細(xì)胞外Glu濃度上調(diào)，過(guò)度激活谷氨酸受體，產(chǎn)生興奮毒性。而大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)已證明電針可抑制其毒副作用，減輕對(duì)神經(jīng)細(xì)胞造成的傷害，如楊忠華等[7]采用免疫熒光法觀察電針對(duì)MACO模型大鼠CA3及NR1的表達(dá)影響，結(jié)果顯示電針組IOD值較模型組降低，提示電針可降低NR1，干預(yù)腦缺血早期Glu對(duì)神經(jīng)元可能產(chǎn)生的毒性作用。劉曌宇[8]對(duì)C57BL/6小鼠短暫全腦缺血模型進(jìn)行電針預(yù)處理，最終發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理可通過(guò)激活CB1R調(diào)控海馬神經(jīng)元上GluR2蛋白的表達(dá)水平來(lái)誘導(dǎo)快速相神經(jīng)保護(hù)作用。

3 降低Ca2+超載損傷

CIRI發(fā)生的機(jī)制與Ca2+超載密切相關(guān)。其可觸發(fā)一系列下游反應(yīng)，其中包括胱天蛋白酶激活、ATP合成抑制、鈣依賴性蛋白酶與核酸酸內(nèi)切酶的激活等，最終導(dǎo)致CIRI后神經(jīng)元的損傷與死亡。近年來(lái)，相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)針刺可調(diào)控CIRI后Ca2+通道，減少Ca2+內(nèi)流，以保護(hù)腦組織，如墻建軍等[9]對(duì)小鼠取百會(huì)和大椎穴進(jìn)行電針預(yù)處理，造模后使用蛋白免疫印跡檢測(cè)神經(jīng)元TRPC6和Caspase-3蛋白表達(dá)，鈣影像檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)相對(duì)Ca2+濃度，發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理可明顯抑制大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞TRPC6與Caspase-3蛋白表達(dá)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡。

柳四新等[10]通過(guò)對(duì)大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞（MCAO）模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Glu明顯增加腦水腫程度，而在體外神經(jīng)元培養(yǎng)中，Glu顯著增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量，提示Glu在腦缺血再灌注中通過(guò)L-型鈣通道鈣內(nèi)流后激活鈣庫(kù)釋放，致Ca2+超載，最終導(dǎo)致腦水腫。沈攀攀[11]以太沖為主穴，觀察針刺對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）延髓頭端腹外側(cè)區(qū)Glu的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組Glu含量均高于正常對(duì)照組，針刺組Glu含量明顯低于模型組，提示針刺可明顯降低Glu含量。綜上可知，針刺可下調(diào)Glu含量，降低腦缺血再灌注損傷后Ca2+超載現(xiàn)象，保護(hù)腦組織。

4 調(diào)控氧化應(yīng)激反應(yīng)

氧化應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體內(nèi)氧化與抗氧化失衡，氧化程度超出氧化物的清除速度，高活性分子引起炎癥細(xì)胞侵入，而造成細(xì)胞損傷。而在腦缺血發(fā)生后自由基超氧物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）可損害神經(jīng)元富含脂質(zhì)的腦細(xì)胞，使多聚不飽和脂肪酸發(fā)生過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而引起生物膜裂解，蛋白質(zhì)變性，神經(jīng)元凋亡[12]。因此，探究抗氧化損傷對(duì)防治CIRI有重要意義。林浴坤等[13]通過(guò)對(duì)MACO大鼠電針神庭、百會(huì)穴干預(yù)7 d后，用化學(xué)比色法檢測(cè)SOD、MDA和谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX），發(fā)現(xiàn)電針神底、百會(huì)穴可明顯改善MCAO大鼠的神經(jīng)功能缺損癥狀并增強(qiáng)SOD、GSH-Px的活性，降低MDA的含量，表明電針通過(guò)抑制氧化應(yīng)激、控制神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡。侯志濤等[14]通過(guò)電針“智三針”（神庭穴和雙側(cè)本神穴）干預(yù)14 d后發(fā)現(xiàn)，較模型組而言，電針組SOD、GSH-Px活性明顯升高，MDA含量明顯降低;且電針組血清中3項(xiàng)指標(biāo)及海馬GSH-Px活性的改善程度較藥物組明顯，提示電針“智三針”可在CIRI后降低海馬內(nèi)氧自由基含量，從而抑制細(xì)胞凋亡，并提高學(xué)習(xí)記憶能力。綜上可知，電針可通過(guò)增強(qiáng)SOD及GSH-Px活性，降低MDA含量，從抗氧化損傷角度防治CIRI。

5 緩解炎性反應(yīng)

腦卒中后內(nèi)環(huán)境發(fā)生系列復(fù)雜變化，其誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子及黏附分子等，導(dǎo)致神經(jīng)組織的二次損傷[15]。當(dāng)血管再通時(shí)，炎性因子進(jìn)入血腦屏障，加重腦組織損傷。電針可抑制炎性反應(yīng)，調(diào)控促炎因子與抗炎因子的動(dòng)態(tài)平衡，縮小梗死體積，保護(hù)神經(jīng)組織。

抗炎與致炎因子在炎性反應(yīng)中十分重要。方晨晨等[16]通過(guò)針刺大鼠的百會(huì)和大椎穴，將其與假實(shí)驗(yàn)組與模型組比較，電針組大鼠白細(xì)胞介素-4（IL-4）蛋白及mRNA的表達(dá)顯著升高，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）蛋白及mRNA的表達(dá)顯著減少，且IL-4與TNF-α的蛋白含量比值和mRNA含量比值亦顯著提高，提示電針可以通過(guò)增加IL-4表達(dá)量，降低TNF-α表達(dá)量，以提升IL-4與TNF-α的比值而發(fā)揮抗炎效應(yīng)，從而抑制缺血再灌注區(qū)的炎性反應(yīng)，減小梗死體積。葉濤等[17]對(duì)大鼠進(jìn)行2周針灸預(yù)處理，通過(guò)ELISA法檢測(cè)血清TNF-α、IL-10含量，發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理可調(diào)節(jié)腦缺血再灌注急性期外周循環(huán)血中促炎因子TNF-α與抗炎因子IL-10動(dòng)態(tài)平衡，減小CIRI后神經(jīng)功能受損。

6 調(diào)控血腦屏障及腦水腫

血腦屏障作為彌散屏障，位于血液及腦、脊髓之間，保障大部分化合物不可進(jìn)入腦組織，以維持中樞系統(tǒng)功能正常的中心環(huán)節(jié)。在CIRI時(shí)，血腦屏障超微結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，通透性增加，導(dǎo)致腦水腫。其中，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的表達(dá)增加與血腦屏障的破環(huán)密切相關(guān)，其中MMP-9和MMP-2被認(rèn)為是血腦屏障損傷的標(biāo)志物之一[18]。電針可下調(diào)MMP-9與MMP-2表達(dá)，抑制腦水腫。邢東[19]于再灌注48 h后處死MACO模型，取梗死側(cè)及對(duì)側(cè)腦組織，使用免疫組織化學(xué)、免疫蛋白印記及明膠酶譜技術(shù)檢測(cè)各組大鼠腦組織內(nèi)MMP-9的活性及表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組半暗帶的皮層與紋狀體區(qū)域內(nèi)MMP-9的表達(dá)明顯減少，活性明顯降低，可推測(cè)電針預(yù)處理可以通過(guò)降低腦缺血后MMP-9的水平與活性來(lái)減輕對(duì)血腦屏障通透性的影響，改善腦水腫，發(fā)揮腦保護(hù)作用。李一陽(yáng)[20]通過(guò)觀察針刺對(duì)各組大鼠海馬組織中MMP-2酶活性的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與假手術(shù)組比較，缺血模型組大鼠海馬組織中MMP-2酶活性明顯上調(diào)，與溶栓組比較，針刺組能夠下調(diào)大鼠缺血區(qū)組織中MMP-2酶的活性，尤其以針刺干預(yù)6 h亞組改善最顯著，提示針刺可抑制MMP-2酶的過(guò)度生成，實(shí)現(xiàn)對(duì)血腦屏障結(jié)構(gòu)功能的保護(hù)，從而降低腦組織損傷。

7 調(diào)控細(xì)胞自噬

細(xì)胞自噬是廣泛存在于真核生物中的程序性降解機(jī)制，在生理病理中起重要作用，其被認(rèn)為腦缺血后半暗帶內(nèi)的細(xì)胞自噬作為細(xì)胞第三種死亡方式先于凋亡發(fā)生。針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防治CIRI中效果顯著，研究者通過(guò)復(fù)制大鼠腦缺血再灌注模型，以證實(shí)細(xì)胞自噬在針刺減輕大鼠CIRI中的機(jī)制。馮曉東等[21]將大鼠MACO造模成功后2 h后取神庭、百會(huì)穴進(jìn)行電針干預(yù)，檢測(cè)大鼠海馬及皮質(zhì)區(qū)LC3Ⅱ的含量及腦組織中細(xì)胞自噬相關(guān)蛋白LC3Ⅰ、LC3Ⅱ和LC3Ⅰ/Ⅱ比值，發(fā)現(xiàn)與模型組比較，電針組大鼠皮質(zhì)及海馬區(qū)LC3Ⅰ和LC3Ⅱ蛋白表達(dá)均明顯升高，腦梗死體積明顯縮小。由此可知，電針神庭、百會(huì)穴可上調(diào)MACO大鼠的自噬相關(guān)蛋白LC3的水平，從而提高神經(jīng)功能。此外，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激中非折疊蛋白質(zhì)反應(yīng)（UPR）是誘導(dǎo)細(xì)胞自噬的重要信號(hào)通路。

8 結(jié)語(yǔ)

針灸治療腦卒中臨床效果已獲得廣泛認(rèn)可，針灸可有效抑制腦缺血發(fā)生后產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)及神經(jīng)元損傷。電針抗CIRI的機(jī)制比較復(fù)雜，各機(jī)制間為多因素協(xié)同、多途徑介導(dǎo)，而又相互影響的復(fù)雜過(guò)程。應(yīng)利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)一步深入探討針灸干預(yù)CIRI的機(jī)制，為臨床提供嶄新的思路。

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