曾慶建

【摘要】 目的：調(diào)查分析東莞市社區(qū)醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診治現(xiàn)狀及致病原情況，為東莞市SCAP的診治提供參考依據(jù)。方法：回顧性分析2015年1月-2018年1月筆者所在社區(qū)醫(yī)院急診科就診并住院的成人SCAP患者135例的臨床資料。記錄分析成人SCAP患者的基本資料、治療情況、致病原及抗菌藥物情況。結(jié)果：本院急診科成人SCAP患者以老年人為主，平均年齡（68.42±5.67）歲，男性居多，男女比例1.33︰1;患者均在入院24 h內(nèi)得到抗感染治療，其中單一使用22例（16.30%）、2類聯(lián)合102例（75.56%）、3類聯(lián)合10例（7.41%），以新型喹諾酮類、β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑為主;患者抗菌藥物使用時(shí)間（14.27±4.56）d，治療時(shí)間（41.65±5.11）d，治療總有效率71.85%;135例成人SCAP患者中57例痰培養(yǎng)出致病菌，其中前三位為肺炎克雷伯桿菌13例（22.81%）、肺炎鏈球菌11例（19.30%）、大腸埃希菌10例（17.54%）;肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢類、呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類、磺胺類等抗生素的敏感性較高。結(jié)論：東莞市社區(qū)醫(yī)院急診科成人SCAP患者以老年人為主，常合并基礎(chǔ)疾病，肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌，對(duì)三代頭孢類、呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類等敏感性較高。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)醫(yī)院; 急診科; 成人重癥社區(qū)獲得性肺炎; 診治現(xiàn)狀; 致病原

Diagnosis and Treatment of Adult Severe Community Acquired Pneumonia in Emergency Department of Dongguan Community Hospital and Investigation of Pathogens/ZENG Qingjian.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：146-150

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnosis and treatment status and pathogens of adult severe community acquired pneumonia（SCAP）in emergency department of Dongguan community hospital，to provide reference for the diagnosis and treatment of SCAP in Dongguan.Method：The clinical data of 135 adult SCAP patients who hospitalized in the emergency department of the community hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed.The basic data，treatment，pathogens and antibiotics of adult SCAP patients were recorded and analyzed.Result：The majority of adult SCAP patients in emergency department of our hospital were elderly，with an average age of（68.42±5.67）years，most of them were males，and the ratio of males to females was 1.33︰1.All patients received anti-infective treatment within 24 hours of admission，among them，

22 cases（16.30%）were used alone，102 cases（75.56%）were used in combination of two types，10 cases（7.41%）were used in combination of three types，the main inhibitors were new Quinolones and β-lactam/β-lactamase inhibitors.The duration of antimicrobial use was（14.27±4.56）days and the duration of treatment was（41.65±5.11）days，the total effective rate was 71.85%.Among 135 adult SCAP patients，57 patients had sputum cultured pathogenic bacteria，the top three were Klebsiella pneumoniae in 13 cases（22.81%），Streptococcus pneumoniae in 11 cases（19.30%）and Escherichia coli in 10 cases（17.54%）.Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae were more sensitive to the third generation of cephalosporins，respiratory Quinolones，β lactams and sulfonamides.Conclusion：Adult SCAP patients in emergency department of Dongguan Community Hospital are mainly elderly people，often with underlying diseases，Klebsiella pneumoniae is the main pathogen，they are more sensitive to third generation cephalosporins，respiratory Quinolones and β-lactams.

【Key words】 Community hospital; Emergency department; Adult severe community acquired pneumonia; Diagnosis and treatment status; Pathogen

First-authors address：Dongguan Wangniudun Hospital，Dongguan 523200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.039

重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）是急診科常見(jiàn)的感染性疾病，是在醫(yī)院外獲得的肺炎，常由院外細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等微生物引起[1]。臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難、呼吸窘迫等，病死率高達(dá)30%[2]。社區(qū)醫(yī)院是我國(guó)人民接受治療的主要場(chǎng)所，對(duì)社區(qū)醫(yī)院成人SCPA進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查，能夠明確致病原種類，針對(duì)性的予以抗生素治療，提高治療效果，縮短治療時(shí)間[3]。因此，本研究調(diào)查分析東莞市社區(qū)醫(yī)院急診科成人SCAP的診治現(xiàn)狀及致病原情況，以期為成人SCAP的診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2018年

1月筆者所在社區(qū)醫(yī)院急診科就診并住院的成人SCAP患者135例的臨床資料。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①具有咳嗽、咳痰等癥狀;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征，干、濕性啰音;④血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）<4×109/L或>10×109/L;⑤胸部X線檢查為片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或者間質(zhì)性改變;滿足⑤及①～④中任何一項(xiàng)則可確診[4]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②呼吸頻率≥30次/min，氧合指數(shù)≤250 mm Hg，血尿素氮≥7.14 mmol/L;③動(dòng)脈收縮壓<90 mm Hg;④行機(jī)械通氣治療;⑤東莞地區(qū)居民;⑥年齡≥18歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫系統(tǒng)疾病;支氣管擴(kuò)張;吸入性肺炎;阻塞性肺炎。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者的年齡、性別，合并基礎(chǔ)疾病種類，如心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，抗菌藥物使用情況，治療時(shí)間;觀察患者的臨床指標(biāo)：血壓、血糖、呼吸頻率、氧合指數(shù)、WBC等，臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、膿性痰、機(jī)械通氣、雙肺炎性改變、急性腎衰竭、意識(shí)障礙、膿毒性休克等情況。

1.2.2 標(biāo)本采集 在患者入院后使用抗生素之前留取患者的痰標(biāo)本，置于痰培養(yǎng)管內(nèi)，留取標(biāo)本前需先漱口、清潔口腔，咳出咽部分泌物及痰液。無(wú)咳嗽能力者使用吸引器、吸痰管經(jīng)鼻腔吸出痰液置于痰培養(yǎng)管內(nèi)。

1.2.3 標(biāo)本培養(yǎng) 對(duì)痰標(biāo)本挑取膿性部分涂片后進(jìn)行革蘭氏染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本，低倍視野下篩選鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)，兩者比例<1︰2.5，將合格標(biāo)本接種于血瓊脂、中國(guó)藍(lán)、巧克力三種培養(yǎng)基，培養(yǎng)24 h后使用VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌檢定儀進(jìn)行菌種鑒定，分析致病原。

1.2.4 抗菌藥物敏感性檢測(cè) 采用美國(guó)Dace公司提供的Micro Scan Walk Away 40全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀測(cè)定抗菌藥物的敏感性，按照CLSI 2007年 M100-S17規(guī)定的折點(diǎn)判定耐藥、中介、敏感。

1.2.5 臨床療效 觀察患者的臨床療效，將其分為痊愈（癥狀體質(zhì)和實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常）、顯效（癥狀明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善）、進(jìn)步（用藥72 h病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯）、無(wú)效（病情無(wú)明顯進(jìn)步或加重）[6]，總有效=痊愈+顯效。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 本研究成人SCAP患者中男77例，女58例，男性居多，男女比例1.33︰1;以老年人為主，平均年齡（68.42±5.67）歲，18～40歲10例（7.41%）、41～59歲23例（17.04%）、>60歲102例（75.56%）;合并基礎(chǔ)疾病種類：心血管疾病87例（64.44%）、呼吸疾病64例（47.41%）、神經(jīng)疾病40例（29.63%）、肝腎疾病31例（22.96%）、內(nèi)分泌疾病19例（14.07%）、消化疾病4例（2.96%）。

2.2 臨床療效及治療時(shí)間 抗菌藥物使用時(shí)間7～31 d，平均（14.27±4.56）d，治療時(shí)間15～57 d，平均（41.65±5.11）d;135例患者中治療痊愈64例（47.41%）、顯效33例（24.44%）、進(jìn)步8例（5.93%）、無(wú)效30例（22.22%），治療總有效率71.85%。

2.3 抗菌藥物使用情況 135例患者均在入院24 h內(nèi)得到抗感染，其中單一使用22例（16.30%）、

2類聯(lián)合102例（75.56%）、3類聯(lián)合10例（7.41%）;單一使用：青霉素類1例，頭孢菌素類2例，β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑4例，碳青霉烯類2例，大環(huán)內(nèi)酯類2例，新型喹諾酮類5例，氨基糖苷類2例，糖肽類1例，其他抗菌藥物3例，使用強(qiáng)度分別為37.16、44.20、142.95、70.02、56.13、178.22、63.71、72.28、88.47 DDD/100人天;2類聯(lián)合包括β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類18例（13.33%）、β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類58例（42.96%）、其他26例（19.26%）;3類聯(lián)合包括青霉素類、頭孢菌素類聯(lián)合新型喹諾酮類8例（80.00%）與其他2例（20.00%）。

2.4 致病原結(jié)果 135例患者均留取了細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，其中57例（42.22%）痰培養(yǎng)出致病菌，分別為肺炎克雷伯桿菌13例（22.81%）、肺炎鏈球菌11例（19.30%）、大腸埃希菌10例（17.54%）、金黃色葡萄球菌7例（12.28%）、鮑曼不動(dòng)桿菌5例（8.77%）、銅綠假單胞菌4例（7.02%）、伯克霍爾德菌3例（5.26%）、流感嗜血桿菌3例（5.26%）、嗜麥芽窄食單胞菌1例（1.75%）;其中肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢類（頭孢唑林、頭孢曲松）、呼吸喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、β內(nèi)酰胺類藥物（阿莫西林/克拉維酸）、磺胺類藥物（復(fù)發(fā)新諾明）、碳青霉烯類藥物（亞胺培南）的敏感性較高，見(jiàn)表1、2。

3 討論

研究顯示，成人SCPA發(fā)病率及死亡率均較高，在美國(guó)中的病死率為所有疾病死亡的第6位，嚴(yán)重危及人民的生命安全[7-9]?？垢腥局委熓浅扇薙CAP治療的重要環(huán)節(jié)，并且治療初期的經(jīng)驗(yàn)性給藥十分重要[10-11]。因此，了解本地區(qū)社區(qū)醫(yī)院的成人SCPA診治現(xiàn)狀及致病原具有重要意義。我國(guó)SCAP患者主要為5歲以下、65歲以上的人群，而26～45歲人群的發(fā)病率僅為總數(shù)的9.2%[12]。目前，國(guó)內(nèi)SCPA的病原菌主要是結(jié)核分歧桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、克雷伯桿菌等，我國(guó)成人SCAP患者中肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率較高[13-14]。對(duì)于需要住院治療的SCAP患者，推薦單用β內(nèi)酰胺類抗生素或者聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或者單用呼吸喹諾酮類[15]。

本研究患者以老年人為主，平均年齡（68.42±5.67）歲。這是因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體免疫能力低，機(jī)體功能減弱，存在多器官功能受損，常合并多種基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差，容易發(fā)病[16-17];男性居多，男女比例1.33︰1;抗菌藥物使用時(shí)間（14.27±4.56）d，治療時(shí)間（41.65±5.11）d，治療總有效率71.85%，結(jié)果說(shuō)明，抗菌藥物治療的總體有效率處于較高水平，但患者使用抗生素的時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng)，分析原因可能是此次老年患者人數(shù)較多，病情嚴(yán)重，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)[18]。

本研究結(jié)果顯示，135例患者均在入院24h內(nèi)得到抗感染，以新型喹諾酮類、β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑為主。這是因?yàn)樾滦袜Z酮類抗生素的抗菌譜廣，對(duì)常見(jiàn)致病原的敏感性高，臨床使用較為便捷高效[19]。β內(nèi)酰胺類抗生素的適應(yīng)證廣、殺菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床療效好[6]。本調(diào)查中，抗生素單一使用22例（16.30%）、2類聯(lián)合102例（75.56%）、3類聯(lián)合10例（7.41%），結(jié)果說(shuō)明社區(qū)醫(yī)院急診科醫(yī)生都具有聯(lián)合用藥治療成人SCAP的概念。本研究135例成人SCAP患者中57例痰培養(yǎng)出致病菌，其中前三位為：肺炎克雷伯桿菌13例（22.81%），肺炎鏈球菌11例（19.30%），大腸埃希菌10例（17.54%），與CAP病原學(xué)特點(diǎn)疾病一致，仍然是目前社區(qū)常見(jiàn)的致病原;肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌對(duì)三代頭孢類、呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類、磺胺類等抗生素的敏感性較高。因此，在成人SAP治療時(shí)，應(yīng)選擇敏感性高、耐藥性低的抗菌藥物，并結(jié)合東莞市的具體情況，以防止藥物濫用，以降低耐藥率，提高治療效果[20]。

綜上所述，東莞市社區(qū)醫(yī)院急診科成人SCAP患者以老年人為主，常合并基礎(chǔ)疾病，肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌，對(duì)三代頭孢類、呼吸喹諾酮類、β內(nèi)酰胺類等敏感性較高。

參考文獻(xiàn)

[1]范紅，申永春，童翔.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)變遷[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（1）：84-87.

[2]陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.北京地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：511-515.

[3]潘熠平，胡軍濤，湯展宏.重癥社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)變遷的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（6）：1430-1433.

[4]劉慶，杜娟.貴陽(yáng)地區(qū)老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（2）：216-218.

[5]陳鋒，程明照，劉軍.獲得性肺炎的細(xì)菌病原學(xué)及耐藥性和流行病學(xué)特征的調(diào)查與分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：92-93.

[6]張先明，唐鳳婕，杜丹，等.貴陽(yáng)地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)狀與中國(guó)指南對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（5）：521-524.

[7]林春生，張楠，魏殿軍，等.老年社區(qū)獲得性肺炎患者病原學(xué)及抗菌藥物敏感性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（4）：777-779.

[8]劉震，劉啟蒙，趙麗，等.急診成人重癥社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查及分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015，14（1）：42-47.

[9]應(yīng)曉波，王丹民，宋波，等.不同季節(jié)成人社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2014，30（6）：843-844，849.

[10]陳季北，張洪明.鹽城地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎住院患者病原學(xué)調(diào)查及耐藥性分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（19）：2353-2354.

[11]楊盛權(quán)，周志文，周立仁，等.老年社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)、藥敏及抗生素濫用狀況分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（8）：1218-1220.

[12]劉向欣，張桂芳，王樹(shù)華，等.唐山地區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查[J].天津醫(yī)藥，2013，41（12）：1160-1164.

[13]尚志容，馮莉萍，羅靜.社區(qū)獲得性急性下呼吸道感染患兒痰液致病菌特點(diǎn)及其耐藥性情況分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（9）：222-224.

[14]王如娟，黃宏.常用生物標(biāo)志物及致病菌在社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估中的作用[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：975-980.

[15]石建峰.30例社區(qū)獲得性肺炎患者抗菌藥物的用藥分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（7）：158-159.

[16]彭松，張琳，周樹(shù)生，等.社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎致病菌體外耐藥性分析[J].中華疾病控制雜志，2014，18（9）：851-854.

[17]劉向欣，劉運(yùn)秋，張仲祥.礦區(qū)成人社區(qū)獲得性肺炎患者致病菌分布分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（11）：1963-1965.

[18]徐文華.近年來(lái)黃山地區(qū)老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2014，19（4）：646-649.

[19]趙玉平，禹彩霞.老年社區(qū)獲得性肺炎致病菌及藥敏分析124例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（13）：25.

[20]林榜素，莊劍平，胡容，等.高齡社區(qū)獲得性肺炎的細(xì)菌學(xué)及其耐藥性研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（13）：1523-1525.