宋奎全　孫慶　張恒龍　陳柏楠

【摘要】 目的：觀察活血洗劑熏洗治療下肢淋巴水腫的臨床效果。方法：將86例單側(cè)下肢淋巴水腫患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各43例，兩組患者常規(guī)口服邁之靈，靜脈應(yīng)用丹參粉針+血栓通粉治療，治療組加用活血洗劑熏洗，對(duì)照組加用硫酸鎂濕敷治療，分別于治療前、治療后10 d、治療后20 d，抽血檢測(cè)腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，B超檢測(cè)皮膚全層、皮下組織和深筋膜增厚度，觀察皮下組織回聲、形態(tài)，并量化賦分，測(cè)量髕骨上緣上15 cm、髕骨下緣下15 cm、內(nèi)踝上5 cm這三個(gè)位置的肢圍，評(píng)價(jià)兩組綜合療效。結(jié)果：治療后10 d：兩組血清中TNF-α、hs-CRP水平均明顯下降（P<0.05），皮下組織回聲均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），髕骨下緣下15 cm肢圍均明顯下降（P<0.05）;治療組皮膚全層、皮下組織及深筋膜增厚度和內(nèi)踝上5 cm肢圍均明顯下降（P<0.05），皮下組織形態(tài)明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），而對(duì)照組變化均不明顯（P>0.05）;兩組髕骨上緣上15 cm肢圍下降均不明顯（P>0.05）。治療后20 d：兩組血清中TNF-α、hs-CRP水平均明顯下降（P<0.05），皮膚全層和深筋膜增厚度、髕骨上緣上15 cm肢圍、髕骨下緣下15 cm肢圍、內(nèi)踝上5 cm肢圍均明顯下降（P<0.05），皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）;治療組皮下組織增厚度明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。結(jié)論：活血洗劑熏洗可降低下肢淋巴水腫患者皮下的炎性反應(yīng)程度，B超下觀察指標(biāo)及臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】 下肢淋巴水腫; 活血洗劑; 熏洗

Clinical Observation on Huoxue Lotion Fumigation in Treatment of Lower Extremity Lymphedema/SONG Kuiquan，SUN Qing，ZHANG Henglong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-066

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Huoxue Lotion Fumigation in the treatment of lower limb lymphedema.Method：A total of 86 patients with unilateral lower limb lymphedema were randomly divided into the treatment group and the control group.The patients in two groups were given Aescuven，followed by intravenous Salvia Miltiorrhiza Injection and Xueshuantong Powder，the treatment group was treated with Huoxue Lotion Fumigation，and the control group was treated with Magnesium Sulfate wet compress.The level of tumor necrosis factor α（TNF-α）and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP）were measured before treatment，10 days after treatment，20 days after treatment.The whole thickness of skin，the thickness of subcutaneous tissue and the thickness of deep fascia were measured by B-ultrasound.The morphology of the subcutaneous tissue and the quantification of the score，as well as the measurement of the 15 cm upper edge of the patella，15 cm below the lower edge of the patella，and 5 cm on the medial malleolus were measured.The comprehensive curative effects of two groups were evaluated.Result：After 10 days of treatment，the levels of TNF-α and hs-CRP in serum of two groups were significantly decreased（P<0.05），the echo of subcutaneous tissue was obviously improved（P<0.05），and the limb circumference of 15 cm at the inferior edge of patella was significantly decreased（P<0.05）.In the treatment group，the skin thickness，subcutaneous tissue thickness，deep fascia thickness，5 cm limb circumference above the medial malleolus decreased significantly（P<0.05），and the subcutaneous tissue morphology improved significantly（P<0.05）.There were no significant changes in the control group（P>0.05）.There was no significant decrease in 15 cm limb circumference above the superior edge of patella in two groups（P>0.05）.After 20 days of treatment，the serum levels of TNF-α and hs-CRP were significantly decreased in both groups（P<0.05），the thickness of the whole skin，the thickness of deep fascia，the upper

15 cm limb circumference of the superior edge of the patella，and the lower 15 cm limb circumference of the inferior edge of the patella were significantly decreased（P<0.05）.The limb circumference of 5 cm on medial malleolus decreased significantly（P<0.05），the echo of subcutaneous tissue and the shape of subcutaneous tissue improved significantly（P<0.05）.The thickness of subcutaneous tissue in the treatment group decreased significantly（P<0.05），but there were no significant changes in the control group（P>0.05）.Conclusion：Huoxue Lotion Fumigation can reduce the degree of subcutaneous inflammatory reaction in patients with lower limb lymphedema，and the observation indexes and clinical symptoms under B-ultrasound can obviously improve.

【Key words】 Lower extremity lymphedema; Huoxue lotion; Fumigation

First-authors address：Jinan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.016

淋巴水腫是指因淋巴液回流障礙所引起的組織腫脹，主要是淋巴管阻塞和發(fā)育異常。常發(fā)生于小腿、上臂、生殖器和面部等處，有時(shí)可并發(fā)殘肢。臨床上將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性淋巴水腫兩大類(lèi)，而繼發(fā)性下肢淋巴水腫最為多見(jiàn)。早期病變皮膚柔軟，用手指按壓時(shí)可呈現(xiàn)明顯的凹陷性壓窩，抬高患處或臥床休息后腫脹可以消失或減輕。病久皮下組織發(fā)生纖維結(jié)締組織增生，肢體變粗腫而硬，皮膚增厚，彈性消失，指壓時(shí)凹陷性壓窩不明顯，休息和抬高患處均不能使腫脹消減。本病一般單側(cè)發(fā)病，嚴(yán)重者可發(fā)生慢性潰瘍，久不愈合。目前治療來(lái)看，晚期淋巴水腫，尤其是喪失活動(dòng)能力的人群中，還是以手術(shù)治療為主，隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的進(jìn)步，以及手術(shù)技巧的發(fā)展，手術(shù)相比以前有了很大的進(jìn)步。藥物治療方面，內(nèi)服藥物應(yīng)用越來(lái)越少，外用中藥應(yīng)用越來(lái)越多。淋巴液雖然不是血液，但淋巴水腫病機(jī)屬于中醫(yī)學(xué)的血瘀理論，血瘀痰凝，則氣血痹阻，水氣運(yùn)行不暢，故為痰為飲，泛溢于外則肢體腫脹;水飲不化同時(shí)又加重了血瘀痰凝的狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。故而筆者應(yīng)用活血洗劑熏洗治療下肢淋巴水腫，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-2018年在本院外科住院患者共86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合下肢淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且為一側(cè)下肢發(fā)病，臨床資料完整且有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病;惡性腫瘤;血液系統(tǒng)疾病;精神疾患;資料不全影響判斷者;年齡<20歲，或>80歲;同時(shí)合并高血壓、腎功能不全等應(yīng)用利尿劑者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組43例。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 口服邁之靈片（生產(chǎn)廠家：德國(guó)禮達(dá)大藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：Z20140002），2次/d，300 mg/次，靜脈應(yīng)用丹參粉針（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)中藥二廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970093），1次/d，400 mg/次，血栓通粉針[生產(chǎn)廠家：廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652]，1次/d，450 mg/次，硫酸鎂（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033861）濕敷，2次/d，100 mL/次。

1.2.2 治療組 常規(guī)給予口服邁之靈片，以及靜脈應(yīng)用丹參粉針+血栓通粉針，用法和用量同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上外用活血洗劑熏洗，具體方法：取活血洗劑（醋香附、透骨草、花椒、梔子、紅花、當(dāng)歸、艾葉、桑枝、川芎、松節(jié)、赤芍、蘇木）1付，由本院中藥房提供，用冷水浸泡1 h，后置于自動(dòng)煎藥機(jī)內(nèi)，煎煮成400 mL濃縮液，分為2袋，每袋200 mL，將蒸餾水加熱至38 ℃，按照1袋濃縮液：6 L蒸餾水的比例配制外洗藥液，置于熏洗池內(nèi)，將患肢浸泡于藥液內(nèi)，熏洗患肢20 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血液學(xué)指標(biāo) 治療前、治療后10 d、治療后20 d，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量，其中TNF-α試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，hs-CRP試劑盒由德國(guó)奧林巴斯公司提供。

1.3.2 B超檢測(cè)指標(biāo) 治療前、治療后10 d、治療后20 d，皮膚全層、皮下組織及深筋膜增厚度，觀察皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)，并量化賦分。

（1）皮膚全層增厚度：（患側(cè)皮膚全層厚度-健側(cè)皮膚全層厚度）/健側(cè)皮膚全層厚度。（2）皮下組織增厚度：（患側(cè)皮下組織厚度-健側(cè)皮下組織厚度）/健側(cè)皮下組織厚度。（3）深筋膜增厚度：（患側(cè)深筋膜厚度-健側(cè)深筋膜厚度）/健側(cè)深筋膜厚度。

（4）皮下組織回聲：0分為皮下組織低回聲;1分為皮下軟組織較低回聲更低或以弱回聲為主，皮下脂肪組織內(nèi)纖維結(jié)締組織回聲明顯減低或消失;2分為皮下組織非均質(zhì)等回聲;3分為皮下組織呈中等或高回聲為主，其中夾雜少量斑片狀及條索狀較強(qiáng)回聲;4分為皮下組織呈中等或高回聲為主并夾雜較多量斑片狀及條索狀較強(qiáng)回聲。（5）皮下組織形態(tài)：0分為皮下組織結(jié)構(gòu)正常，層次清晰;1分為皮下組織增厚，無(wú)網(wǎng)狀裂隙積液;2分為皮下組織間隙增寬，局部形成許多不規(guī)則細(xì)小多條紋狀裂隙，內(nèi)有低回聲和液性回聲;3分為皮下組織積液較多，范圍較大，連成網(wǎng)片狀結(jié)構(gòu);4分為積液多，裂隙加大加寬而形成小塊液性回聲區(qū)。

1.3.3 測(cè)量學(xué)指標(biāo) 治療前、治療后10 d、治療后20 d，髕骨上緣上15 cm、髕骨下緣下15 cm、內(nèi)踝上5 cm處肢圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組43例，男32例，女11例;年齡23～76歲，平均（50.53±11.38）歲;病程1個(gè)月～3年，平均（19.42±10.33）個(gè)月。對(duì)照組43例，男33例，女10例;年齡24～76歲，平均（49.02±12.62）歲;病程1.5個(gè)月～3年，平均（19.03±10.59）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前、治療后10 d、治療后20 d 各臨床指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后10 d：兩組血清中TNF-α、hs-CRP水平均明顯下降（P<0.05），皮下組織回聲均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），髕骨下緣下15 cm肢圍均明顯下降（P<0.05）;治療組皮膚全層、皮下組織及深筋膜增厚度和內(nèi)踝上5 cm肢圍均明顯下降（P<0.05），皮下組織形態(tài)明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），而對(duì)照組變化均不明顯（P>0.05）;兩組髕骨上緣上15 cm肢圍下降均不明顯（P>0.05）。治療后20 d：兩組血清中TNF-α、hs-CRP水平均明顯下降（P<0.05），皮膚全層和深筋膜增厚度、髕骨上緣上15 cm肢圍、髕骨下緣下15 cm肢圍、內(nèi)踝上5 cm肢圍均明顯下降（P<0.05），皮下組織回聲、皮下組織形態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）;治療組皮下組織增厚度明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。見(jiàn)表1～3。

3 討論

下肢淋巴水腫是由于淋巴液回流障礙所引起的局限性軟組織非凹陷性水腫，并以質(zhì)地堅(jiān)硬與表皮增生為特征。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，臨床上繼發(fā)性多見(jiàn)。武宸屹等[2]提到了淋巴水腫形成的可能原因：（1）淋巴系統(tǒng)的物理性損傷（淋巴管或淋巴結(jié)）導(dǎo)致可供轉(zhuǎn)運(yùn)載體的減少;（2）淋巴管道阻塞;（3）先天性淋巴系統(tǒng)畸形。鄧媛[3]檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共108篇，通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)放療、淋巴結(jié)清掃、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、FIGO分期是宮頸癌治療后下肢淋巴水腫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

目前下肢淋巴水腫的治療方式不外乎保守治療或者手術(shù)治療。保守治療的方式可以說(shuō)是各式各樣，有內(nèi)服藥物比如各種利尿劑或脫水劑[4]。甚至有些應(yīng)用祛聚、抗血小板的藥物[5]。郭金奎等[6]應(yīng)用邁之靈片口服，配合綜合消腫理療治療下肢淋巴水腫。武權(quán)生教授在下肢淋巴水腫的急性期以清熱利濕、理氣化瘀為主，恢復(fù)期則以益氣養(yǎng)血、通陽(yáng)活絡(luò)為主，效果明顯[7]。馬躍海等[8]通過(guò)中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合淋巴引流技術(shù)，配合局部肢體功能鍛煉來(lái)治療下肢淋巴水腫。而外用藥物如硫酸鎂，以及現(xiàn)在臨床上各種的中藥外用藥物，比如芒硝、冰片等。當(dāng)然，目前保守治療最被公認(rèn)的還是綜合物理療法[9]，它不是一個(gè)單個(gè)的治療手法，而是一個(gè)綜合的理念，包含了按摩理療、各種儀器微波、熱療、外界加壓等的治療手段。陳佳佳等[10]應(yīng)用手法淋巴引流綜合消腫療法治療各類(lèi)肢體淋巴水腫，效果明顯。當(dāng)然，綜合物理療法要伴隨著淋巴水腫治療的全過(guò)程，甚至要把治療的理念貫徹到平時(shí)的生活中去[11]。手術(shù)治療方式曾經(jīng)雖然有很多，包括切除皮下病變組織+皮瓣回植術(shù)[12]，深淺淋巴管吻合術(shù)[13]，皮瓣橋接術(shù)[14]，自體網(wǎng)狀皮片移植術(shù)[15]，針刺釋放淋巴液[16]，淋巴管-靜脈吻合術(shù)[17]，抽脂療法[18]等。但目前臨床使用最多的還是以查爾斯手術(shù)方式為代表的病變組織切除并皮膚重建，以及各種改良的查爾斯手術(shù)。不過(guò)手術(shù)治療還是集中在晚期的淋巴水腫，尤其是喪失活動(dòng)能力的人群中。所以早期預(yù)防很重要，孫小紅等[19]通過(guò)行為干預(yù)能有效減輕下肢水腫癥狀、促進(jìn)水腫吸收、改善患者的生活質(zhì)量，因此應(yīng)提倡患者治療后盡早采取行為干預(yù)避免或減少水腫。但是目前臨床上淋巴水腫患者愿意接受治療的少，蘇偉才等[20]調(diào)查了宮頸癌治療后發(fā)生下肢淋巴水腫的患者愿意進(jìn)行治療的患者僅為33.3%，所以改變患者的觀點(diǎn)很重要。

本病屬于中醫(yī)“馗病”“大腳風(fēng)”“象皮腫”“腳氣”“水腫”等范疇。《諸病源候論》云，“馗病者，自膝以下至踝及趾俱腫是也，皆由氣血虛弱，風(fēng)邪傷之，經(jīng)絡(luò)否澀而成也。”《金匾要略》云“血不利則為水?！薄稘擙S醫(yī)案》曰“凡水鄉(xiāng)農(nóng)人，多患腳腫，俗名大腳風(fēng)，……此因傷絡(luò)瘀凝，氣血痹阻，風(fēng)濕熱雜合之邪襲人而不能出也?！毖鎏的?，則氣血痹阻，水氣運(yùn)行不暢，故為痰為飲，泛溢于外則肢體腫脹;水飲不化同時(shí)又加重了血瘀痰凝的狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。《醫(yī)心方·腳氣腫痛》載“療腳氣攣不能行，……或復(fù)腫滿(mǎn)緩弱方：取桃柳槐桑五木枝葉，各切一斗，以水一解，鹽五升，煮取五斗，浸將膝以下，一捋得。”《腳氣治法總要》錄“凡腳氣人，足經(jīng)留滯，淋炸蒸熨最為要。然當(dāng)先煎成諸湯，淋炸時(shí)自膝下至踝，以故衣裹數(shù)重，隨將溫湯徐徐沃，湯在膝下，慎不可先炸兩足，須自膝炸至足，益風(fēng)氣從足甲出”，強(qiáng)調(diào)了熏洗治療腳氣的注意事項(xiàng)。《千金要方》記載了一具體方法，治兩腳攣腫方：川椒四升，以水四斗，煮取兩升半，甕盛，下著火暖之，懸板為橋，去湯兩寸許，以腳踏板柱腳坐，以棉絮密塞，勿令泄氣。若疲即出，入被以粉摩之一食久，更入甕，常令甕下火不絕，勿使湯冷。如此消息，不過(guò)七日得伸展，并腫亦消。故而在下肢淋巴水腫的治療中，熏洗治療一直是起到很好的治療作用，不管是在古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面，還是在現(xiàn)代西醫(yī)的治療方面。

而對(duì)于大多數(shù)的淋巴水腫患者來(lái)說(shuō)，避免疾病發(fā)展到晚期是最主要的任務(wù)，而在此時(shí)的治療，是有很大區(qū)別的。本研究的活血洗劑中藥外洗治療，在其治愈率、好轉(zhuǎn)率各個(gè)方面體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢(shì)。

活血洗劑包括以下12種藥物，當(dāng)歸：補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便;紅花：活血通經(jīng)，散瘀止痛;赤芍：清熱涼血，活血化瘀，止痛;以上三種藥物活血化瘀為君。川芎：活血行氣，祛風(fēng)止痛;桑枝：祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，行水氣;醋香附：理氣解郁，止痛調(diào)經(jīng);以上三種藥物加強(qiáng)君藥活血化瘀作用，并有行氣作用，氣行則血行。透骨草：舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，活血止痛，軟堅(jiān)消痞;蘇木：行血祛瘀，消腫止痛;花椒：除濕止痛，殺蟲(chóng)止痛，止癢解腥，溫中散寒;松節(jié)：祛風(fēng)燥濕，舒筋活絡(luò);梔子：瀉火除煩，清熱利尿，涼血解毒，外用消腫止痛;以上五種藥物祛濕消腫為主，并兼有活血作用，為佐藥。艾葉：散寒止痛，溫經(jīng)止血;加強(qiáng)以上諸藥作用。同時(shí)中藥水煎后通過(guò)一定時(shí)間的熏洗、浸泡，也可以加速淋巴液的回流，改善遠(yuǎn)端的淋巴水腫。本研究主要集中在外用藥物臨床療效的觀察，及作為中藥的外用制劑在中醫(yī)理論指導(dǎo)下所起的作用，本身熏洗療法作為中醫(yī)外治法里一個(gè)很重要的方法，再加上中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中藥制劑使用，臨床效果顯著。

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