馮明華　陳志君　楊冰巖

【摘要】 目的：比較經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質（LISA）技術與經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質（INSURE）技術分別聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的效果。方法：選取2016年1月-2018年1月本院收治的RDS患兒74例。按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B組，各37例。A組予以患兒LISA聯(lián)合NCPAP治療，B組給予患兒INSURE聯(lián)合NCPAP治療。比較兩組患兒的并發(fā)癥、死亡率、心動過緩、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降、再次使用PS率以及72 h機械通氣率等指標情況。結果：A組患兒注入PS均成功，B組出現(xiàn)1例患兒需要二次置管;A組心動過緩、脈搏SpO2下降、72 h機械通氣率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組再次使用PS率、死亡率、早產兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內出血、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率低于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：與INSURE技術比較，LISA技術治療RDS效果更加明顯，可以作為安全有效的給藥途徑在臨床推廣使用。

【關鍵詞】 LISA技術; INSURE技術; 肺表面活性物質; 新生兒; 呼吸窘迫綜合征

Comparison of Efficacy between LISA Technique and INSURE Technique Combined with NCPAP in Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome/FENG Minghua，CHEN Zhijun，YANG Bingyan.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-057

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of transnasal continuous positive airway pressure ventilation（NCPAP）in treatment of neonatal respiratory distress syndrome（RDS）by minimally invasive injection of pulmonary surfactant（LISA）via gastric tube and by infusion of pulmonary surfactant（INSURE）via tracheal intubation.Method：A total of 74 RDS children admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into A group and B group，37 cases in each group.A group was treated with LISA and NCPAP，while B group was treated with INSURE and NCPAP.The complications，mortality，bradycardia，decreased SpO2，re-use of PS and 72-hour mechanical ventilation between two groups were compared.Result：The PS was injected successfully in A group，and 1 patient needed two catheterization in B group，the bradycardia，decreased SpO2 and 72 h mechanical ventilation rate in A group were lower than those of B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rates of re-use of PS，mortality，retinopathy of premature infants，pneumothorax，intracranial hemorrhage and necrotizing enterocolitis in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of bronchopulmonary dysplasia in A group was lower than that of B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with the INSURE technology，LISA technology is more effective in treatment of RDS，which can be used as a safe and effective way of drug administration in clinical promotion.

【Key words】 LISA technology; INSURE technology; Pulmonary surfactant; Newborn; Respiratory distress syndrome

First-authors address：Zhongshan Boai Hospital，Zhongshan 528403，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.014

近年，經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質（INSURE）技術一直是臨床治療呼吸窘迫綜合征（RDS）的主要無創(chuàng)通氣方法，救治成功率也較高，但大量實踐及相關分析發(fā)現(xiàn)，INSURE技術在具體操作中，應用氣管插管與正壓通氣治療可能會對患兒氣道造成損傷甚至會對患兒尚未成熟的肺部組織產生不良影響，同時也會增加患兒支氣管肺發(fā)育不良的概率，更會影響機體神經(jīng)發(fā)育[1-3]。隨著醫(yī)療技術的不斷開發(fā)，目前已經(jīng)有報道[4-5]，臨床使用經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質（LISA）技術給藥，大大降低了對患兒造成的不良影響，技術上的可行性較高，而該方式在國內的研究相對較少，鮮有報道，為此本研究專門探討了LISA技術治療RDS的效果及安全性并與INSURE技術比較，以期為臨床研究及治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月本院收治的RDS患兒74例為研究對象。（1）納入標準：出生后12 h內未使用氣管插管;均為早產兒;吸入氧濃度（FiO2）超過40%。（2）排除標準：先天肺炎以及肺發(fā)育不良;先天臍膨出、膈疝、畸形、氣管食管瘺等。按照隨機數(shù)字表法將其分為A、B組，各37例。所有患兒家屬對本次分析內容及目的知情且簽署知情書，本次研究符合醫(yī)院倫理學委員會的要求并獲得批準。

1.2 方法 兩組應用肺表面活性物質（PS）的標準為SpO2低于88%，F(xiàn)iO2超過40%且CPAP壓力值大于6 cm H2O，給予患兒PS，所有操作均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作。（1）A組患兒予以LISA聯(lián)合NCPAP治療：使用注射器（5 mL）抽取PS并預留出2 mL的空氣，使用胃管（6F）并按預期標記插入，插入深度依據(jù)患兒體重操作（體重低于1 kg插入1.5 cm，體重1～1.5 kg插入2 cm，體重1.5～2.5 kg插入2.5 cm），胃管插入操作需在直視喉鏡下進行，在達到預期深度后予以固定并連接注射器，注入PS，注入完畢繼續(xù)予以NCPAP通氣。

（2）B組患兒給予INSURE聯(lián)合NCPAP治療：氣管插管，在導管固定后將PS一次性注入后予以3 min的正壓通氣，在拔管后行NCPAP。兩組再次運用PS標準：嚴重代謝性酸中毒;SpO2低于88%;FiO2超過60%;反復呼吸暫?；蛘?4 h內發(fā)作超過6次以上。

1.3 觀察指標及判定標準 主要記錄并觀察用藥過程中心動過緩情況（<100次/min）、SpO2下降（<85%）、72 h內機械通氣率、再次使用PS率、并發(fā)癥以及死亡率等。其中并發(fā)癥主要包括氣胸、支氣管肺發(fā)育不良、早產兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結腸炎、顱內出血。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組男22例，女15例;胎齡27～34周，平均（31.02±1.04）周;剖宮產21例，自然分娩16例。B組男21例，女16例;胎齡28～34周，平均（32.01±1.06）周;剖宮產23例，自然分娩14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒插管情況比較 A組插管均成功且一次性給藥，B組中出現(xiàn)1例患兒需要二次插管完成正確置管，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組主要指標變化情況比較 A組心動過緩、脈搏SpO2下降、72 h機械通氣率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;A組再次使用PS率為24.32%，稍低于B組的27.03%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 兩組死亡與并發(fā)癥情況比較 兩組死亡率、早產兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內出血、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率為5.41%，明顯低于B組的27.03%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床已經(jīng)證實PS治療RDS能夠降低氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，但給藥方式以及最佳的給藥時間仍舊是目前在不斷探索的問題[6-7]。近年隨著經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在臨床的廣泛運用，尤其是對早產兒的治療，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣效果較好，得到了廣大醫(yī)患的認可，同時應用PS替代療法進而使用氣管插管的方法被各方質疑，而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣能夠減少患兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，但單純的氣道正壓通氣可能會增加患兒氣胸的發(fā)生率，因此結合了氣道正壓通氣與PS的INSURE技術成為了近年治療RDS的新策略，目的是為了減少機械通氣，但仍存在部分患者在INSURE技術支持下需要機械通氣干預，且INSURE技術也存在著一些弊端，主要為：（1）INSURE技術操作中必須使用氣管插管，而這種操作會對氣道造成損傷，進而會出現(xiàn)嚴重的疼痛應激反應[8-9];（2）在使用PS時予以正壓通氣可能會對患兒的肺部組織造成一定損傷進而會增加支氣管肺發(fā)育不良的概率;（3）用藥中患兒心率、脈搏SpO2等指標波動較大會增加患兒顱內出血等風險;（4）行氣管插管時可能會因使用鎮(zhèn)靜劑而抑制患兒自主呼吸，影響后續(xù)拔管;（5）INSURE技術存在較大的失敗率[10-11]。

為此近年國內外開始探討其他PS給藥方式，從而減少氣管插管所造成的損傷，如選擇霧化吸入給藥、喉罩給藥以及LISA技術，前兩種目前的安全及有效性尚無定論，而LISA技術是目前已經(jīng)得到認可的熱門技術之一，其又被稱為MIST技術，在國外已經(jīng)開展多年并取得一定效果[12-13]。LISA技術操作能夠在患兒自主呼吸下注入PS從而減少插管可能造成的各種損傷，同時也可以降低機械通氣率。LISA技術無須使用阿托品及鎮(zhèn)靜藥物等，能夠在CPAP下注入藥物，自主呼吸下給藥更有利于PS在肺部組織的分布進而改善肺組織的順應能力[14-15]。

在本研究中，予以LISA技術的A組患兒置管成功率100%，予以INSURE技術的B組中1例需要二次置管，由此也顯示LISA技術的可操作性，在予以氣管插管時，很容易導致患兒心動過緩或者脈搏SpO2降低，本研究發(fā)現(xiàn)A組患兒給予NCPAP持續(xù)治療時，在自主通氣情況下注藥，該過程中，患兒心動過緩、脈搏SpO2下降發(fā)生率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;此外，A組患兒的72 h內機械通氣率明顯低于B組，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率也明顯低于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此提示LISA技術有效改善了患兒的肺部組織發(fā)育，而兩組患兒的死亡率、早產兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內出血、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這一結論也與相關類型研究報道結論相符[16]，在其研究中認為，LISA與INSURE技術在RDS的治療中，死亡率差異較小，統(tǒng)計學無意義，但研究發(fā)現(xiàn)LISA技術在治療RDS的遠期并發(fā)癥方面，明顯低于INSURE組，表明LISA技術能夠明顯降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，由此也證實LISA技術不會增加RDS患兒的死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率較低，也提示了LISA技術的安全性較高。此外有相關研究表明LISA技術的再次使用PS率要高于INSURE技術[17]，但本次觀察發(fā)現(xiàn)A組患兒的再次使用PS率與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這可能與PS劑量使用不同有關。此外需要指出的是在本文兩種技術操作中，需要經(jīng)驗豐富且能夠熟練使用經(jīng)鼻或者經(jīng)口行氣管插管的醫(yī)師，再者，患兒的胃管十分柔軟，因此在胃管選擇上需要注意選擇一定硬度的胃管從而便于通過聲門，而近年也有研究可以借助一種不需要彎鉗操作的方法[18]，在喉鏡直視下直接插入聲門的半剛性導管，在未來也會不斷改進相關導管，進而方便給藥，使得操作更加簡單。

綜上所述，采取LISA技術聯(lián)合NCPAP治療RDS的臨床效果較佳且具有一定安全性，優(yōu)于INSURE技術，但本次觀察中均使用小樣本，因此還需要未來的大樣本分析以及多中心研究，進一步確定結論。

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