胡亞利

[摘要]公立醫(yī)院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫(yī)改的重點，隨著醫(yī)改進程的逐步加快，分級診療的落地實施，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，醫(yī)保費用結(jié)算方式的改革、“兩票制”的實施以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步引用，新醫(yī)改已逐步觸及深水區(qū)。相應(yīng)的改革措施對公立醫(yī)院管理帶來了巨大的挑戰(zhàn)和機遇。那么在新醫(yī)改的大背景下，如何做好公立醫(yī)院成本的精細化管理，就成為比較棘手的問題。文章對新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細化管理存在的問題進行剖析，并給出應(yīng)對的措施。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改;公立醫(yī)院;成本精細化管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.25.151

公立醫(yī)院作為人民健康保障的主要力量，自然也就成了醫(yī)改的重點，隨著醫(yī)改進程的逐步加快，分級診療的落地實施，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，醫(yī)保費用結(jié)算方式的改革、“兩票制”的實施以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步引用，新醫(yī)改已逐步觸及深水區(qū)，如何提升公立醫(yī)院運營效率和質(zhì)量，做精、做細成本管理已迫在眉睫。

1新醫(yī)改背景下成本精細化管理現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院各層人員對成本管理認識的高度還不夠

由于國家對公立醫(yī)院公益性和救死扶傷的定位，醫(yī)院的管理層一直以醫(yī)療技術(shù)提升、人才梯隊培養(yǎng)、科研、教學(xué)等方面發(fā)展為重要目標(biāo)，對經(jīng)濟投入與效益性的分析和管控的認知和重視度還未提到一個高度，有的甚至認為成本管理是財務(wù)一個部門的事。導(dǎo)致成本管理粗放，在執(zhí)行層的各科室主任、護士長及一線醫(yī)技人員在提請申購設(shè)備及材料及各類可控的消耗時成本效益性意識不強，需要就領(lǐng)購或追加人員，成本產(chǎn)生的源頭上沒有形成主動控制和節(jié)約意識。

1.2預(yù)算管理的剛性不足

預(yù)則立，不預(yù)則廢。預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)控的主要手段，“量入為出”是預(yù)算編制的主要原則，是醫(yī)院的各項支出從源頭控制的有效方法。但現(xiàn)實中，醫(yī)院全面預(yù)算編制、實施、評價反饋等過程存在預(yù)算編制“自下而上”環(huán)節(jié)重視度和嚴謹性不夠、執(zhí)行過程中預(yù)算調(diào)整隨意性大、執(zhí)行結(jié)果考核缺乏力度，與實際運營出現(xiàn)兩張皮，導(dǎo)致成本各歸口管理部門和臨床醫(yī)技科室對成本整體性的規(guī)劃和主動控制的積極性減弱，預(yù)算管理對成本預(yù)測和控制優(yōu)勢無法發(fā)揮。

1.3設(shè)備材料采購時成本考慮較單一

采購設(shè)備時未充分考慮設(shè)備的全生命周期成本，未將其納入評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，僅注重設(shè)備當(dāng)下的購置成本，而未考率設(shè)備使用成本，譬如維修成本、耗用材料及人工、運行消耗等成本，有的設(shè)備本身采購價格看似較低，但后期的運營水電、材料、維修及需要的人工等的成本卻很高，致使該設(shè)備日常的使用成本較高，進而增加醫(yī)院的總成本。

1.4信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、一體化不夠

醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)大多數(shù)醫(yī)院是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的剛性需求分步配備和實施，由于非同步設(shè)立且軟件開發(fā)公司及使用主管部門不同，譬如醫(yī)療收入信息由HIS系統(tǒng)管理，主管部門部門一般為信息科，人力成本信息由人力資源系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)主管部門為人力資源部，固定資產(chǎn)材料等由物資管理系統(tǒng)管理，業(yè)務(wù)主管部門為設(shè)備科、總務(wù)科等，導(dǎo)致各系統(tǒng)的信息字典未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)各自獨立，各信息模塊之間未形成有效的兼容和連接，在成本歸集時各模塊提取數(shù)據(jù)口徑無法達到完全統(tǒng)一，各模塊也無法進行橫向、縱向的勾稽校驗，會造成提取的各類成本信息出現(xiàn)遺漏和錯誤，成本歸集、匯總的準(zhǔn)確性無法保證。

1.5成本核算的體系不完善

2012年的新醫(yī)院會計制度明確了將醫(yī)院科室歸類為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、管理類和科研類等，按此大類對費用進行歸集和分攤，具體成本核算會計科目和報表以及公共費用的分攤方法還不夠精準(zhǔn)和細化，致使財務(wù)匯集、整理的數(shù)據(jù)只是醫(yī)院全院的成本大數(shù)據(jù)，各科成本、項目成本需再次分攤，但分攤的方法又存在很大的局限性，對成本精細化要求最高的單病種成本甚至無法準(zhǔn)確實現(xiàn)。

1.6對已發(fā)生成本信息分析利用不足

醫(yī)院財務(wù)一般對已形成的成本信息大多數(shù)都以報表形式按月報送院級領(lǐng)導(dǎo)審閱，鮮少按月與成本歸口管理部門和臨床醫(yī)技各科室進行分析、反饋，導(dǎo)致財務(wù)成本核算結(jié)果利用不充分?？冃Ш怂阒谐杀緮?shù)據(jù)的提取、加工又與財務(wù)賬面上的成本信息口徑不同，成本管控對科室及個人效益的影響還未印證，起不到倒逼各級人員對成本主動管控的重視。

2開展成本精細化管理的建議

2.1提高全員成本責(zé)任意識

醫(yī)院真正做好成本精細化管理，不僅是哪個部門或是哪種核算方法就能解決的問題，還需要領(lǐng)導(dǎo)、中層及一般工作人員轉(zhuǎn)變觀念，院領(lǐng)導(dǎo)親自主抓，對現(xiàn)階段醫(yī)改所帶來的生存挑戰(zhàn)與壓力要通過多種渠道、多種形式在醫(yī)院各層級人員間宣傳，事前做好制度的制定和預(yù)算，事中做好成本的精準(zhǔn)核算和控制監(jiān)督，事后加強成本管理的分析和考核，將成本控制情況與臨床及行政歸口管理部門績效掛鉤。使各層級全面認識醫(yī)院低成本運營的緊迫性和價值，樹立全員參與、成本管理人人有責(zé)的理念，并將此理念實實在在地落實到醫(yī)療及管理活動的各個細節(jié)中。

2.2加強預(yù)算管理與控制

公立醫(yī)院的預(yù)算管理是成本管理事前重要的一環(huán)，成本核算是成本已經(jīng)發(fā)生后的歸集加工，屬于事后階段，加強預(yù)算管理就是從源頭管控了成本。因此，加強預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行過程的剛性控制、執(zhí)行結(jié)果的分析和獎懲，最終實現(xiàn)從源頭對成本進行控制。

2.3做好全生命周期成本下的采購實施

使用科室在年初申報設(shè)備材料預(yù)算時，充分考慮成本采購項目運行所需硬件環(huán)境需求、人力、一次性消耗、水電汽等運行費用、收費標(biāo)準(zhǔn)等成本效益因素估算，職能主管部門以此為基礎(chǔ)統(tǒng)籌考慮效益性及管理要求進行多方案評估和審核，向采購中心提交多方案優(yōu)選后的采購參數(shù)配置及預(yù)算。采購中心將全生命周期預(yù)算納入評標(biāo)要素，通過公開、公平、公正的招標(biāo)程序，真正選購到全生命周期成本最低的設(shè)備，從源頭上降低醫(yī)院成本。

2.4提升信息化系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計

信息化系統(tǒng)是成本核算的基礎(chǔ)平臺，數(shù)據(jù)在平臺上的有效融合是發(fā)揮信息系統(tǒng)功能的關(guān)鍵，信息系統(tǒng)平臺搭建時要有前瞻性地考慮人、財、物等多維度、多端口、多部門信息使用的多元化需求，滿足不同需求下數(shù)據(jù)的歸集、提取、加工等的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性，各信息模塊之間數(shù)據(jù)能橫向縱向校驗，逐級開發(fā)信息系統(tǒng)的成本分攤功能，是管理者根據(jù)不同管理維度提取高質(zhì)量的決策、考核支撐數(shù)據(jù)。

2.5逐步完善成本核算體系

醫(yī)院在現(xiàn)有成本核算的會計科目和報表框架下，結(jié)合醫(yī)院實際需求和存在的問題，不斷細化和完善。在人員配備上逐步建立成本核算專業(yè)人員的支撐體系，在核算的重要節(jié)點、各層面下派專業(yè)會計，譬如人力資源、總務(wù)、設(shè)備、藥品、醫(yī)保等，并由各下派會計包干管理臨床醫(yī)技科室，負責(zé)每月包干科室成本核算數(shù)據(jù)的報送、溝通反饋及分析存在的問題、成本控制的責(zé)任宣傳，并在第一時間解決成本發(fā)生環(huán)節(jié)歸屬界定，厘清容易混肴成本，數(shù)據(jù)歸集及細化分類更精準(zhǔn)。為成本更細化的統(tǒng)計要求提供人為因素的基礎(chǔ)保障。專業(yè)人員下沉一層還能更好提升臨床醫(yī)技人員的成本控制意識，調(diào)動員工的工作積極性。

2.6加強對成本的事后分析利用

醫(yī)院財務(wù)部門或成本管理部門每月或每季度對成本報表數(shù)據(jù)逐項分析，并對成本結(jié)構(gòu)性指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測，如百元資產(chǎn)收入、人工效率、設(shè)備成本效益分析、材料成本占收入的比率、藥品的使用比率等，及時向成本執(zhí)行部門反饋各成本信息的效益性，找尋可改進空間，在院內(nèi)樹立單項成本控制好的標(biāo)桿，互相學(xué)習(xí)成本控制的方法和路徑。將每月發(fā)生的成本費用與責(zé)任部門的績效核算掛鉤，節(jié)約獎勵，超支懲罰，從而推動成本管控的實效。

3結(jié)論

隨著醫(yī)改逐步深入，公立醫(yī)院應(yīng)將影響成本產(chǎn)生各環(huán)節(jié)各因素納入成本管理體系來統(tǒng)一考量，源頭把控成本產(chǎn)生、過程中加強精細核算和適時控制、事后加強分析和考核，使醫(yī)院各級各類人員將成本控制意識實踐于工作的每個細節(jié)，從而優(yōu)化醫(yī)院成本支出結(jié)構(gòu)，提升低成本運營能力，增強醫(yī)院競爭力和效益性。

參考文獻：

[1]郭淑巖，韓剛，李萌，等.醫(yī)院成本核算方法現(xiàn)狀及分析[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2018，1（1）：5-11.

[2]張羽.?新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本控制的方法研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（10）：70-71.

[3]沈丙杰.?新醫(yī)改政策下醫(yī)院全成本核算現(xiàn)狀及應(yīng)對方法探討[J]. 中國管理信息化，2017 （18）：30-31.

[4]李淼軍.?新醫(yī)改背景下的醫(yī)院成本核算及控制問題研究[J].經(jīng)濟師，2017（9）：90-91.

[5]方謙謙，高養(yǎng)利.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本控制存在的問題及對策[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2016（21）：56-57.