黃菲 王愛(ài)民

[摘要] 目的 探討足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)在糖尿病周圍神經(jīng)?。╠iabetic peripheral neuropathy，DPN）早期診斷中的價(jià)值。方法 選擇2018年8～11月于本院內(nèi)分泌科住院的60例DPN患者進(jìn)行神經(jīng)電圖檢測(cè)，比較足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的電生理特點(diǎn)。 結(jié)果 檢測(cè)360條感覺(jué)神經(jīng)，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常率86.7%（104/120），腓淺神經(jīng)異常率73.3%（88/120），腓腸神經(jīng)異常率46.7%（56/120），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及腓淺神經(jīng)異常率顯著高于腓腸神經(jīng)異常率（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng)P=0.000，腓淺神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng)，P=0.000），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常率高于腓淺神經(jīng)異常率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1）;8例患者腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)檢查正常，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)顯示異常。有臨床癥狀患者39例，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的檢測(cè)異常率均顯著高于腓腸神經(jīng)（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng)，P=0.000，腓淺神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng)，P=0.001），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的檢測(cè)異常率無(wú)顯著差異;無(wú)明顯臨床癥狀的21例患者中，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常率顯著高于腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)（P=0.004，P=0.000）。 結(jié)論 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)對(duì)DPN尤其是無(wú)癥狀性的早期DPN診斷有重要價(jià)值，進(jìn)行DPN診斷時(shí)如腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)檢查正常應(yīng)增做足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)以提高早期診斷率。

[關(guān)鍵詞] 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng);糖尿病周圍神經(jīng)病;早期診斷;肌電圖

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0036-03

Application of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy

HUANG Fei? ?WANG Aimin

Department of Rehabilitation，the First Hospital of Changsha，Changsha? ?410005，China

[Abstract] Objective To investigate the value of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy（DPN）. Methods 60 patients with DPN who were admitted to the department of endocrinology from August to November 2018 were examined by electroencephalography. The electrophysiological characteristics of the medial plantar nerve， superficial peroneal nerve and sural nerve were compared. Results 360 sensory nerves were detected. The medial plantar nerve abnormality rate was 86.7%（104/120）， the superficial temporal nerve abnormal rate was 73.3%（88/120）， and the sural nerve abnormal rate was 46.7%（56/120）. The abnormal rate of nerve and superficial nerve was significantly higher than that of sural nerve （medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.000）. The abnormal rate of medial plantar nerve was higher than that in the superficial peroneal nerve， with no significant difference（P=0.1）. In 8 patients， the sural nerve and superficial temporal nerve were normal， and the medial plantar nerve showed abnormalities. In 39 patients with clinical symptoms， the abnormal rate of detection of the medial plantar nerve and superficial temporal nerve was significantly higher than that of the sural nerve（the medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.001）. There was no significant difference in the abnormal rate of detection between the medial plantar nerve and superficial temporal nerve. In 21 patients without obvious clinical symptoms， the abnormal rate of medial plantar nerve was significantly higher than that of the superficial temporal nerve and sural nerve（P=0.004， P=0.000）. Conclusion The medial plantar nerve detection is of great value in the diagnosis of DPN， especially asymptomatic early DPN. For the diagnosis of DPN， if the sural nerve and superficial temporal nerve examination are normal， the medial plantar nerve detection should be added to improve the early diagnosis rate.

[Key words] Medial plantar nerve;Diabetic peripheral neuropathy;Early diagnosis;Electromyography

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率隨著糖尿病的患病時(shí)間而增加，大約50%的糖尿病患者最終會(huì)合并該并發(fā)癥[1，2]。由于該病發(fā)病初期癥狀隱匿，大部分患者因疼痛、足潰瘍等就診時(shí)病情已較為嚴(yán)重，嚴(yán)重?fù)p害了生活質(zhì)量，增加致殘率及死亡率[3，4]。因此，DPN的早期診斷對(duì)于患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。臨床實(shí)踐表明，神經(jīng)肌電圖可診斷糖尿病早期合并DPN，客觀準(zhǔn)確反映患者周圍神經(jīng)變化[5]。目前常用于檢測(cè)的神經(jīng)包括上肢的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，下肢的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)[5-7]。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)的終末支，其在診斷DPN中的作用國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道，本課題探討了足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)在DPN早期診斷的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8～11月本院內(nèi)分泌科住院診斷為DPN的糖尿病患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)》[8]，具體如下：（1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者;（2）臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符，表現(xiàn)為感覺(jué)異常（如疼痛、麻木、燒灼感、蟻?zhàn)吒校?、肌無(wú)力、肌萎縮等，膝腱及跟腱反射減弱或消失者;（3）存在周圍神經(jīng)病變的臨床和（或）電生理的證據(jù)者;（4）排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。其中女30例，男30例，年齡14～82歲，平均（49.3±13.2）歲，病程1～22年。

1.2 方法

神經(jīng)電生理檢查：采用丹迪Keypoint肌電/誘發(fā)電位儀，儀器置于獨(dú)立屏蔽室。室溫保持在（20～28）℃，被檢者肢端體溫正常。為便于對(duì)照觀察，均采用雙側(cè)檢查。采用表面電極記錄，記錄腓腸（小腿后→外踝）、腓淺（小腿前外側(cè)→外踝背側(cè)）神經(jīng)逆行測(cè)定感覺(jué)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端波幅，足底內(nèi)側(cè)（足底內(nèi)側(cè)-內(nèi)踝）神經(jīng)順行測(cè)定感覺(jué)傳導(dǎo)速度、遠(yuǎn)端波幅。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的電生理異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：以年齡匹配的正常值為標(biāo)準(zhǔn)，每條神經(jīng)的一項(xiàng)或多項(xiàng)電生理參數(shù)異常：①末端潛伏期延長(zhǎng)：大于同年齡組正常均值+2.58 s;②神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢：小于同年齡組正常均值-2.58 s;③波幅降低：小于同年齡組正常均值-2.58 s;④未引出肯定波形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DPN患者足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)電生理特點(diǎn)

檢測(cè)360條感覺(jué)神經(jīng)（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)SCV減慢9條，波幅下降69條，SCV減慢伴波幅下降8條，未引出波形18條，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常率86.7%（104/120）;腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢5條，波幅下降57條，SCV減慢伴波幅下降12條，未引出波形14條，腓淺神經(jīng)異常率73.3%（88/120），腓腸神經(jīng)波幅下降46條，SCV減慢伴波幅下降4條，未引出波形6條，腓腸神經(jīng)異常率46.7%（56/120）。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)及腓淺神經(jīng)異常率顯著高于腓腸神經(jīng)異常率（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng) χ2=25.365，P=0.000，腓淺神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng) χ2=17.778，P=0.000），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)異常率高于腓淺神經(jīng)異常率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.667，P=0.1）。進(jìn)一步分析每1例患者的三根神經(jīng)傳導(dǎo)情況，本研究發(fā)現(xiàn)28例患者腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)檢查異常，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)均異常;8例患者腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)檢查正常，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)顯示異常。

2.2 足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)與臨床癥狀的相關(guān)性分析

60例患者中，有四肢麻木或乏力癥狀的患者共39例，分別檢測(cè)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的異常情況，結(jié)果如表1所示，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的檢測(cè)異常率均顯著高于腓腸神經(jīng)（足底內(nèi)側(cè)神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng)χ2=18.234，P=0.000，腓淺神經(jīng) vs 腓腸神經(jīng) χ2=12.037，P=0.001），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)的檢測(cè)異常率無(wú)顯著差異（χ2=0.788，P=0.375）;無(wú)明顯臨床癥狀的21例患者中，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)異常率顯著高于腓淺神經(jīng)（χ2=8.400，P=0.004），腓淺神經(jīng)檢測(cè)異常率顯著高于腓腸神經(jīng)（χ2=7.000，P=0.008），足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)異常率也顯著高于腓腸神經(jīng)（χ2=28.000，P=0.000）。

3 討論

糖尿病是威脅人類健康和生命安全的三大慢性病之一，據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)估計(jì)，2017年全球糖尿病患病率為4.25億人，到2045年將增至6.28億人[9]，這一增長(zhǎng)必將伴隨著糖尿病并發(fā)癥患病率的增加。DPN是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。DPN是因糖尿病代謝障礙繼發(fā)血管病變而出現(xiàn)的影響神經(jīng)系統(tǒng)的各種臨床紊亂的集合，具有不同的解剖特征、臨床病程和表型[1]。常見(jiàn)的潛在病理生理學(xué)是高血糖和微血管病[11]。以周圍神經(jīng)病變最常見(jiàn)，病理表現(xiàn)為周圍神經(jīng)軸突變性或脫髓鞘[12]。多從下肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，早期出現(xiàn)雙足針刺、蟻?zhàn)?、燒灼感及觸痛等感覺(jué)異常，緩慢向近端發(fā)展至踝部、小腿和膝部，呈手套襪套樣分布[7]，夜間及寒冷季節(jié)加重，通常對(duì)稱性、多發(fā)性、下肢重于上肢，最終會(huì)損害自主神經(jīng)從而影響到大部分身體器官的功能。研究表明，美國(guó)糖尿病醫(yī)療支出約1/4用于DPN的治療[10]。盡管DPN顯著降低患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用，但目前的治療方法有限，仍然以預(yù)防為主[13]。因此，早期診斷DPN對(duì)于改善患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療支出有著重要意義。

研究表明，神經(jīng)電生理檢查在DPN，尤其是無(wú)癥狀的DPN患者的診斷中發(fā)揮重要作用。電生理檢查能夠確認(rèn)周圍神經(jīng)病變，并輔助判斷其類型以及嚴(yán)重程度;對(duì)于無(wú)癥狀的糖尿病患者，則有助于發(fā)現(xiàn)其亞臨床周圍神經(jīng)病變[8]。DPN時(shí)電生理表現(xiàn)為：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或波幅降低。如前所述，DPN多從下肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，因此選擇下肢終末支纖維行感覺(jué)電生理檢測(cè)，可能提高DPN的早期診斷率。

足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)在足底內(nèi)側(cè)的終末支，為混合神經(jīng)，在踇展肌深面、趾短屈肌內(nèi)側(cè)前行，分支分布于足底內(nèi)側(cè)肌群、足底內(nèi)側(cè)半皮膚及內(nèi)側(cè)三個(gè)半足趾跖面皮膚。由于其為下肢神經(jīng)的終末支，纖維較細(xì)，可能更有助于DPN的診斷。2007年L？覬seth S等[15]研究了足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)在健康人群和糖尿病患者神經(jīng)傳導(dǎo)中的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)在70歲以下人群中檢測(cè)結(jié)果是可靠的，在糖尿病患者中足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的波幅異常顯著高于腓腸神經(jīng)。隨后Altun Y等[16]的研究進(jìn)一步表明在診斷DPN時(shí)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的異常率顯著高于腓腸神經(jīng)，然而作者沒(méi)有研究足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)診斷與臨床癥狀的關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)將足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)應(yīng)用于診斷DPN的報(bào)道。本研究結(jié)果表明，在60例DPN患者中，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)電生理異常率異常率均顯著高于腓腸神經(jīng)，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)電生理異常率高于腓淺神經(jīng)，差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1），如果進(jìn)一步增加樣本量有望取得陽(yáng)性結(jié)果。60例患者中腓淺神經(jīng)異常的，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)均檢查出異常，另有8例患者腓淺神經(jīng)未發(fā)現(xiàn)異常，但足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)異常。在21例沒(méi)有癥狀的患者中，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢查異常率顯著高于腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)，表明足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)檢測(cè)是一種診斷早期無(wú)癥狀DPN的可靠方法，與Thabit MN等[17]的研究結(jié)果一致。

總之，本研究表明，在DPN的診斷中，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)與腓淺神經(jīng)一樣可以發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)的異常，在早期無(wú)明顯臨床癥狀的糖尿病患者中其神經(jīng)異常發(fā)現(xiàn)率顯著高于腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)。本文建議當(dāng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)功能檢查時(shí)應(yīng)包含足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)的電生理檢查，尤其是當(dāng)腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)檢查正常時(shí)更應(yīng)如此。

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