陳嘯　笪月芳　張嘉瑋　許戴薔　侯小慧　徐慧竹　薛紅玉　陳俞慶　孫媛媛

【摘要】 目的：探討慢性心力衰竭（CHF）患者心功能與認(rèn)知功能的相關(guān)性。方法：選取CHF患者139例為研究對象，使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估，以MoCA總分<26分為標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分成認(rèn)知正常組和認(rèn)知損傷組，比較兩組心功能的差異（NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗），分析CHF患者的心功能與認(rèn)知功能的相關(guān)性。結(jié)果：CHF患者中MoCA總分<26分者111例，認(rèn)知功能損傷的發(fā)病率達(dá)到78.9%;認(rèn)知損傷組NYHA級數(shù)高于認(rèn)知正常組，LVEF及6分鐘步行距離低于認(rèn)知正常組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;相關(guān)分析示，NYHA級數(shù)與總分﹑延遲回憶分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）;LVEF與總分﹑視空間及執(zhí)行能力﹑注意分均呈正相關(guān)（P<0.05），6分鐘步行距離與認(rèn)知功能總分及視空間及執(zhí)行能力得分均呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：CHF患者認(rèn)知功能損傷率較高，并且受到心功能影響。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭; 心功能; 左心室射血分?jǐn)?shù); 6分鐘步行試驗; 認(rèn)知功能

Correlation between Cardiac Function and Cognitive Function in Patients with Chronic Heart Failure/CHEN Xiao，DA Yuefang，ZHANG Jiawei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-137

【Abstract】 Objective：To explore the correlation between cardiac function and cognitive function in patients with chronic heart failure（CHF）.Method：A total of 139 patients with CHF were selected as the study subjects.The Montreal Cognitive Assessment Scale（MoCA）was used to assess the cardiac function of CHF patients.According to the total score of MoCA was<26 score，they were divided into cognitive normal group and cognitive impairment group.The differences of cardiac function（NYHA classification，LVEF，6-minute walking test）between two groups were compared and the correlation between cardiac function and cognitive function was analyzed.Result：Among CHF patients，111 cases had MoCA score<26 score，the incidence of cognitive impairment was 78.9%.The NYHA series in cognitive impairment group was higher than that of cognitive normal group，the LVEF and 6-minute walking distance in cognitive impairment group were lower than those of cognitive normal group（P<0.05）.The correlation analysis showed that NYHA was negatively correlated with delayed memory and total score（P<0.05），LVFE was positively correlated with visual space and executive ability，attention and total score（P<0.05），and 6-minute walking distance was positively correlated with visual space and executive ability and total score（P<0.05）.Conclusion：The cognitive impairment rate of CHF patients is higher and it is affected by cardiac function.

【Key words】 Chronic heart failure; Cardiac function; Left ventricular ejection fraction; 6-minute walking test; Cognitive function

First-authors address：Jiangsu Rongjun Hospital，Wuxi 214000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.035

迄今為止，國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)均顯示，慢性心力衰竭（CHF）患者的發(fā)病率較高，而且與年齡存在正相關(guān)，年齡越大，發(fā)病率越高[1-2]。雖然近年來，國內(nèi)外對影響CHF患者認(rèn)知功能損傷的相關(guān)因素做了很多研究，發(fā)現(xiàn)了CHF患者的心功能水平與認(rèn)知功能存在相關(guān)性，但是過去研究普遍采用美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級來評價心功能狀態(tài)，雖然NYHA分級容易完成，但評定標(biāo)準(zhǔn)主要依靠患者自己表述，有較強的主觀性，人類主觀感受往往也具有個體性，在評定心功能時，就容易出現(xiàn)偏差。因此，本研究在探討CHF患者心功能與認(rèn)知功能相關(guān)性研究的過程中，心功能評定不能僅僅依靠NYHA分級，應(yīng)該與LVEF及6分鐘步行試驗等客觀指標(biāo)結(jié)合起來[3-5]，且Cahalin等[6]研究發(fā)現(xiàn)，6分鐘步行試驗與NYHA分級之間存在負(fù)相關(guān)（關(guān)聯(lián)強度為中度），6分鐘步行試驗的結(jié)果越低，則NYHA分級的級數(shù)就越高，所以才能夠?qū)烧叩年P(guān)系反映得更加準(zhǔn)確。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年及2018年在江蘇省榮軍醫(yī)院住院治療以及無錫市山北街道進(jìn)行家庭康復(fù)的CHF患者139例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國心力衰竭診斷和治療指南2014版中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];符合NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，病情穩(wěn)定;60～100歲;小學(xué)以上文化;知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤;慢性肝、腎病;脊髓脫髓鞘病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;確診癡呆;嚴(yán)重精神疾病;病情不穩(wěn)定;預(yù)期壽命<1年的心臟以外疾病;成癮物質(zhì)依賴者。其中男64例，女75例;79例婚姻完整;平均年齡（80.32±8.05）歲;平均受教育年數(shù)（9.00±1.89）年;平均月收入（3 289.21±749.95）元。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均進(jìn)行認(rèn)知功能評估及心功能的測定，分析CHF患者的心功能與認(rèn)知功能的相關(guān)性。（1）認(rèn)知功能評估：使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）快速篩查認(rèn)知功能。Nasreddine等[4]制訂了該量表，該量表共7個認(rèn)知因子，分別為視空間及執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向。本研究采用王煒等[5]翻譯的北京版，總分30分，如果患者受到的教育年限≤12年時，總分需要加1分，正常值≥26分，總分<26分時評定為認(rèn)知功能損傷。認(rèn)知功能評估前，由經(jīng)驗豐富的精神科主治醫(yī)師培訓(xùn)研究者如何規(guī)范使用MoCA。以MoCA評分為標(biāo)準(zhǔn)，將CHF患者分成認(rèn)知功能正常組和認(rèn)知功能損傷組。（2）心功能的測定：采用NYHA分級、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6分鐘步行試驗來評估患者的心功能。NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗都是患者入院病情穩(wěn)定以后早晨9點開始進(jìn)行測評，LVEF測評由無錫市精神衛(wèi)生中心超聲科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHF患者認(rèn)知功能的分組及心功能比較 以MoCA總分26分為界限，CHF患者由此分成認(rèn)知功能損傷組和認(rèn)知功能正常組，其中認(rèn)知功能損傷組111例，認(rèn)知功能正常組25例，具體評分見表1。認(rèn)知損傷組NYHA級數(shù)高于認(rèn)知正常組，LVEF及6分鐘步行距離低于認(rèn)知正常組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 CHF患者NYHA、LVEF、6分鐘步行距離與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析 將NYHA分級、LVEF、6分鐘步行試驗與MoCA各項評分采用Person相關(guān)分析法，結(jié)果顯示NYHA級數(shù)與總分﹑延遲回憶分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）;LVEF與總分﹑視空間及執(zhí)行能力﹑注意分均呈正相關(guān)（P<0.05），6分鐘步行距離與認(rèn)知功能總分及視空間及執(zhí)行能力得分均呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

3 討論

本研究對慢性心力衰竭（CHF）患者的認(rèn)知功能進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)CHF患者認(rèn)知功能損傷嚴(yán)重，發(fā)病率78.9%，與卜曉佳等[7]和牛偉華等[8]研究結(jié)果相比，認(rèn)知功能損傷率明顯增高，考慮可能與本研究選取患者的整體年齡偏高有關(guān)。目前還有大量研究表明，CHF患者認(rèn)知功能損傷還與較差臨床結(jié)果相關(guān)，Harkness等[9]研究發(fā)現(xiàn)CHF患者反復(fù)入院、自理能力下降、死亡等風(fēng)險會受到認(rèn)知功能損傷的影響而增加。因此，在CHF患者的治療過程中，對于認(rèn)知功能損傷情況，盡早識別和干預(yù)，對提高生活質(zhì)量具有不可估量的意義。

目前評估CHF患者的心功能情況，主要從NYHA分級、LVEF、運動耐量這三個方面。6分鐘步行試驗在歐美國家已經(jīng)被廣泛接受，中國的心血管疾病指南中也推薦使用，主要反映心功能情況。國外Gorkin等[10]報道了CHF患者進(jìn)行數(shù)字廣度及畫線追蹤測驗結(jié)果顯示，兩項測驗成績均高，NYHA級數(shù)越高的患者的注意力損傷顯著。宋顯斌等[11]也通過研究發(fā)現(xiàn)了NYHA分級與CHF患者認(rèn)知功能損傷之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。LVEF對CHF患者心功能情況的反映更加真實準(zhǔn)確，Almeida等[12]研究發(fā)現(xiàn)，影響老年CHF患者認(rèn)知功能損傷最明顯的因素是LVEF。Rosano等[13]研究顯示，較差的運動耐力也可以作為一個重要因素，影響CHF患者的認(rèn)知功能發(fā)生損傷。以上研究都提示CHF患者的心功能與認(rèn)知功能之間具有關(guān)聯(lián)性，心功能水平越差，則認(rèn)知功能損傷的嚴(yán)重性越高。

本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的NYHA分級數(shù)與認(rèn)知功能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（P<0.05），即NYHA級數(shù)越高的CHF患者認(rèn)知功能越差。分析可能的原因是：NYHA級數(shù)越高，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀越重，還有相當(dāng)高比例的CHF患者出現(xiàn)消化道癥狀，嚴(yán)重程度同樣隨著NYHA級數(shù)增高而加重，這些隨著NYHA級數(shù)加重的呼吸系統(tǒng)﹑循環(huán)系統(tǒng)﹑消化系統(tǒng)癥狀會增加患者主觀不適，引起自我活動減少，患者可能因此避免進(jìn)行體力活動，臥床休息時間增加，焦慮抑郁情緒加重，自我護(hù)理能力明顯降低，這些都會使得患者的大腦功能受影響，引起認(rèn)知功能損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的LVEF與認(rèn)知功能呈現(xiàn)正相關(guān)（P<0.05），即LVEF越低，CHF患者認(rèn)知功能水平越差?？赡芘c以下幾個方面機制有關(guān)：（1）大量研究已經(jīng)表明，CHF患者認(rèn)知功能損傷主要是由于有效輸出量降低引起的大腦血流灌注不足所致，CHF患者由于LVEF降低，心臟有效輸出量也會隨之降低，心腦等重要器官的血流灌注容易發(fā)生不足;Alves等[14]研究發(fā)現(xiàn)部分CHF患者大腦區(qū)域有腦血流灌注不足的表現(xiàn)，同時還發(fā)現(xiàn)大腦血流灌注顯著減少的區(qū)域位于大腦后皮質(zhì)區(qū);然而大腦血流灌注不足與認(rèn)知功能之間關(guān)系密切，尤其是右側(cè)大腦中動脈平均血液流動速度與認(rèn)知功能密切關(guān)聯(lián);還有學(xué)者對接受心臟移植手術(shù)的CHF患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者接受手術(shù)以后，認(rèn)知功能會得到有效改善，同時檢測到大腦血流灌注明顯增高，這也進(jìn)一步表明了LVEF對CHF患者的認(rèn)知功能有影響作用。（2）血管內(nèi)皮功能受到CHF的影響以后可能會發(fā)生損傷，LVEF下降明顯時，血管內(nèi)皮損傷會更加嚴(yán)重，凝血系統(tǒng)被激活，整個人體組織進(jìn)入一個高凝狀態(tài)，會發(fā)生腦組織缺血和微血栓形成，通常情況下，微血栓引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯，但是認(rèn)知功能發(fā)生損傷的可能性大大增加。（3）患者的大腦組織可能因為CHF的作用而發(fā)生彌漫性損傷，Schmidt等[15]對大腦進(jìn)行影像學(xué)掃描發(fā)現(xiàn)，CHF患者腦萎縮的發(fā)病率達(dá)到77%。Vogels等[16]也研究發(fā)現(xiàn)大腦內(nèi)下側(cè)顳葉、海馬旁回、額葉等部位，隨著LVEF降低會發(fā)生萎縮和變性，這些部位都是重要區(qū)域，一般與認(rèn)知功能情況密切相關(guān)，當(dāng)LVEF降低時，大腦彌漫性損傷的發(fā)生率可能會增加，從而加重認(rèn)知功能損傷。

本研究表明CHF患者6分鐘步行試驗與認(rèn)知功能呈現(xiàn)正相關(guān)（P<0.05）。分析原因，對于CHF患者來說，運動耐力往往較差，可以通過6分鐘步行試驗較好反映出來，患者運動耐力越差，生活自理能力就越差，運動耐力減弱使得患者獨自處理日常事務(wù)的能力下降，自我護(hù)理能力也會明顯受到影響，心理上可能會發(fā)生各種變化，CHF患者這些心理反應(yīng)中的關(guān)鍵性因素又是認(rèn)知因素，包括患者對自我病因及預(yù)后的態(tài)度，這些因素都可能影響認(rèn)知功能的各個方面。運動耐力較差又會使長期臥床的可能性增加，長期臥床又會引起血脂、血糖、血壓增高的可能，而且已經(jīng)有一些研究資料顯示，高水平的血糖、血脂、血壓都會增加認(rèn)知功能損傷的發(fā)生率。

綜上所述，CHF患者的認(rèn)知功能與心功能水平密切相關(guān)，心功能水平越差的CHF患者認(rèn)知功能水平越差。因此，關(guān)注CHF患者心功能水平的變化并盡早干預(yù)，對避免認(rèn)知功能損傷﹑提高生活質(zhì)量意義重大。

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