何曉琳　劉云云

【摘要】 目的 探討產(chǎn)前觀測胎兒動脈導(dǎo)管特征及其與先天性心臟病（先心病）關(guān)系。方法 264例孕26～40周的胎兒。根據(jù)孕周分為26～31+6周組（116例）、32～36+6周組（88例）、≥37周組（60例）。所有胎兒均進(jìn)行超聲二維灰階血流成像技術(shù)（B-flow）聯(lián)合時(shí)間-空間相關(guān)成像（STIC）及三血管氣管切面檢查。觀察三組胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)及動脈導(dǎo)管瘤發(fā)生情況。結(jié)果 264例胎兒， 進(jìn)行超聲檢查共

320例次， 其中26～31+6周組、32～36+6周組、≥37 周組分別為140例次、110例次和70例次。≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周

組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%均明顯高于26～31+6周組的20.7%， 彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組的動脈導(dǎo)管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。26～31+6周組未檢出合并導(dǎo)管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導(dǎo)管明顯彎曲處合并動脈導(dǎo)管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時(shí)引產(chǎn)， 尸檢證實(shí)存在動脈導(dǎo)管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現(xiàn)為動脈導(dǎo)管中段擴(kuò)張者1例， 分娩后第2天經(jīng)心臟超聲檢查確診。結(jié)論 B-flow聯(lián)合STIC數(shù)據(jù)采集聯(lián)合超聲三血管氣管切面能較準(zhǔn)確觀察到妊娠晚期胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)變化， 并對胎兒動脈導(dǎo)管瘤進(jìn)行準(zhǔn)確診斷， 避免誤診、漏診。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病;胎兒動脈導(dǎo)管;二維灰階血流成像技術(shù);時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù);三血管氣管切面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.024

隨著超聲在產(chǎn)前檢查中的應(yīng)用， 胎兒先心病的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率得到較大提高。胎兒血循環(huán)及其動脈導(dǎo)管特征對胎兒循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)育具有重要作用。有研究報(bào)道[1]， 正常胎兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑隨孕周增加而增大， 足月時(shí)可達(dá)到（5.3±1.2）mm。研究同時(shí)指出， 動脈導(dǎo)管異常與心臟結(jié)構(gòu)和功能異常有關(guān)。B-flow可直接在同一灰階圖像上同時(shí)顯示組織形態(tài)和血管內(nèi)血液情況。STIC技術(shù)能靜、動態(tài)地顯示胎兒心臟容積圖像， 其四維重建能獲得更準(zhǔn)確的胎兒心臟解剖和病理信息。兩者聯(lián)合使用， 可更為清晰地觀察到心臟動脈導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)， 對胎兒先心病診斷具有一定臨床意義[2]。本研究對264例孕晚期胎兒采用B-flow聯(lián)合STIC及三血管氣管切面進(jìn)行胎兒導(dǎo)管的重建， 觀察其特征并分析其與先心病的關(guān)系， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年6月～2016年5月山東威海市中心醫(yī)院收治的264例胎兒， 所有胎兒胎齡26～40周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕母健康， 無糖尿病、先心病等病史;②孕前月經(jīng)正常， 單胎;③胎兒心臟二維圖像質(zhì)量好;④臨床及心臟超聲檢查胎兒正常， 胎兒體質(zhì)量正常。孕婦年齡21～41歲， 平均年齡（28.5±7.6）歲;孕周26～41周， 平均孕周（28.5±4.2）周。將所有胎兒根據(jù)孕婦孕周分為26～31+6周組（116例）、32～36+6周組（88例）、≥37 周組（60例）。

1. 2 方法 采用通用V730和E8彩色多普勒診斷系統(tǒng)， 探頭頻率為4～8 MHz。選“胎兒心臟”檢查程序， 先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)超聲掃查， 再以三維容積探頭， 以胎胸矢狀切面的主動脈弓長軸切面、胎胸橫切面的四腔心切面作為起始采集平面， 探討與切面角度20～30°， 掃查時(shí)間12.5 s。采集容積數(shù)據(jù)時(shí)， 胎兒最佳體位為仰臥位， 脊柱在6點(diǎn)位置， 由于心臟易受到脊柱和肋骨聲的影響， 故脊柱不宜在11：00～1：00點(diǎn)， 其他位置均能獲得較高質(zhì)量的容積數(shù)據(jù)。取樣范圍包括胎兒下頸部、胃、心臟、大血管及回心靜脈， 先行B-flow顯像， 再囑孕婦屏氣行STIC采集數(shù)據(jù)。容積數(shù)據(jù)以初始切面， 與初始切面呈矢狀位、冠狀位垂直的平面顯示。將容積圖像進(jìn)行表面重建和處理。在三血管氣管切面觀察胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)并記錄。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察三組胎兒超聲檢查情況， 并比較三組胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)及合并導(dǎo)管動脈瘤情況。胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]進(jìn)行分型， 分為標(biāo)準(zhǔn)、彎曲度<90°、彎曲度≥90°和迂回彎曲S型動脈導(dǎo)管。超聲觀察到動脈導(dǎo)管迂回， 呈紡錘或囊狀擴(kuò)張， 并伸向主動脈弓左側(cè)， 則可診斷為動脈導(dǎo)管瘤[4]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組胎兒超聲檢查情況 264例胎兒， 進(jìn)行超聲檢查共320例次， 其中26～31+6周組、32～36+6周組、≥37 周組分別為140例次、110例次和70例次。

2. 2 三組胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)情況比較 ≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明顯高于26～31+6周組的20.7%， ≥37周組胎兒的彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組胎兒的動脈導(dǎo)管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 3 三組胎兒合并導(dǎo)管動脈瘤情況比較 26～31+6周組未檢出合并導(dǎo)管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導(dǎo)管明顯彎曲處合并動脈導(dǎo)管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時(shí)引產(chǎn)， 尸檢證實(shí)存在動脈導(dǎo)管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現(xiàn)為動脈導(dǎo)管中段擴(kuò)張者1例， 分娩后第2 天經(jīng)心臟超聲檢查確診。

3 討論

胎兒動脈導(dǎo)管是胎兒降主動脈峽部與左肺動脈根部間的重要連接血管， 在胎兒體循環(huán)中發(fā)揮著重要的作用， 90%的肺動脈血液需經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈， 再經(jīng)臍帶動脈通過胎盤實(shí)現(xiàn)胎兒血液與母體血液間的物質(zhì)交換[5]。胎兒動脈導(dǎo)管是由胎盤直接向胎兒體循環(huán)供應(yīng)富氧血的生理性血流通道， 使胎兒體內(nèi)的供血供氧無需經(jīng)過發(fā)育不完善的肺臟。

胎兒動脈導(dǎo)管異常預(yù)示著心臟其他結(jié)構(gòu)異常的存在， 通常表現(xiàn)為胎兒動脈導(dǎo)管血流動力學(xué)的改變， 進(jìn)而導(dǎo)致動脈導(dǎo)管形態(tài)、內(nèi)徑及血流變化。B-flow成像聯(lián)合STIC數(shù)據(jù)采集能清晰觀察到大血管及流出道的內(nèi)徑、走行與位置， 并能對低速小血管較快速立體成像， 方便檢查者更好地了解大血管解剖關(guān)系[6]。聯(lián)合三血管氣管切面掃查能更好地顯示動脈導(dǎo)管參數(shù)的變化。本研究結(jié)果顯示， ≥37周組、32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比4.3%、13.6%均明顯低于26～31+6周組的27.9%， ≥37周組胎兒的動脈導(dǎo)管形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)占比明顯低于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組32～36+6周組胎兒的動脈導(dǎo)管彎曲度≥90°或迂回S型占比51.4%、31.8%明顯高于26～31+6周組的20.7%， ≥37周組胎兒的彎曲度≥90°或迂回S型比例明顯高于32～36+6周組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;≥37周組胎兒的動脈導(dǎo)管彎曲度<90°占比35.7%明顯低于32～36+6周組的55.5%和26～31+6周組的51.4%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明， 隨著孕周增加， 胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)主要由標(biāo)準(zhǔn)動脈導(dǎo)管型向彎曲度<90°型轉(zhuǎn)變， 在妊娠晚期， 可能變?yōu)閺澢取?0°型或迂回S型， 在無其他心臟結(jié)果異常時(shí)， 僅僅憑借動脈導(dǎo)管的改變是無法診斷為動脈導(dǎo)管異常。

本研究還發(fā)現(xiàn)， 26～31+6周組未檢出合并導(dǎo)管動脈瘤， ≥37周組中在動脈導(dǎo)管明顯彎曲處合并動脈導(dǎo)管瘤1例， 且存在卵圓孔狹窄及房間隔瘤， 于孕37周時(shí)引產(chǎn)， 尸檢證實(shí)存在動脈導(dǎo)管瘤、卵圓孔狹窄及房間隔瘤。32～36+6周組表現(xiàn)為動脈導(dǎo)管中段擴(kuò)張者1例， 分娩后第2 天經(jīng)心臟超聲檢查確診。說明合并導(dǎo)管動脈瘤可能發(fā)生在32周之后， 動脈導(dǎo)管瘤的發(fā)生可能與其他心臟結(jié)果異常有關(guān)。

綜上所述， B-flow聯(lián)合STIC數(shù)據(jù)采集、三血管氣管切面檢查可更清晰立體觀察妊娠晚期胎兒動脈導(dǎo)管形態(tài)， 較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管瘤， 避免誤診、漏診。

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