雷源標(biāo)

[摘要] 目的 探討經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床效果。方法 在該醫(yī)院2017年3月—2018年3月期間神精內(nèi)科診治的腦動(dòng)脈瘤破裂患者中方便選取120例作研究對(duì)象，均進(jìn)行手術(shù)治療。將采取顯微鏡下開顱夾閉手術(shù)治療者設(shè)為對(duì)照組（n=60），將采取經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療者設(shè)為研究組（n=60），就兩組術(shù)后預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①研究組術(shù)后半年的獨(dú)立生存率81.7%，高于對(duì)照組的63.3%（χ2=5.057，P=0.025）;②研究組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率8.3%與對(duì)照組的13.3%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.776，P=0.378）;③研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組（t=6.763，P=0.000）。 結(jié)論 經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂病人的臨床效果確切，患者預(yù)后良好，并發(fā)癥少，且康復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù);顯微鏡下開顱夾閉手術(shù);腦動(dòng)脈瘤破裂;住院時(shí)間;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（a）-0070-03

Effect of Endovascular Interventional Embolization in the Treatment of Patients with Cerebral Aneurysm Rupture

LEI Yuan-biao

Department of Neurology Internal Medicine， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endovascular embolization in the treatment of cerebral aneurysm rupture. Methods A total of 120 patients with cerebral aneurysm rupture diagnosed and treated in the hospital from March 2017 to March 2018 were convenient selected and enrolled in the study. All patients underwent surgery： the patients underwent microsurgical craniotomy group （n=60）， who underwent endovascular interventional embolization as the study group （n=60）， statistical analysis was performed on the prognosis， complication rate and hospitalization time of the two groups. Results 1.The independent survival rate of the study group was 81.7% after operation for half a year， which was higher than 63.3% of the control group （χ2=5.057， P=0.025）. 2.The perioperative complication rate of the study group was 8.3% and 13.3% of the control group. There was no statistically significant difference （χ2=0.776， P=0.378）; 3.patients in the study group of the hospitalized time was shorter than the control group （t=6.763， P=0.000）. Conclusion The clinical effect of endovascular embolization in the treatment of cerebral aneurysm rupture is accurate. The prognosis is good， the complications are few， and the recovery is fast.

[Key words] Transvascular embolization; Microscopic craniotomy; Cerebral aneurysm rupture; Hospitalization time; Complications

當(dāng)前，臨床醫(yī)師對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂患者主要采取手術(shù)治療，既往以開顱夾閉手術(shù)為主，但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)，且對(duì)患者手術(shù)耐受性要求較高，適應(yīng)證不夠廣泛，建議選擇更安全、微創(chuàng)的手術(shù)方式[1]。介入手術(shù)是新世紀(jì)以來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上開始應(yīng)用的新型術(shù)式，有微創(chuàng)優(yōu)勢，且在各個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上取得良好效果，近幾年來關(guān)于治療腦動(dòng)脈瘤破裂的介入手術(shù)已然成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)展趨勢，但在腦動(dòng)脈瘤破裂患者手術(shù)治療中有何優(yōu)勢？是否能取代開顱夾閉術(shù)，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。筆者為研究上述課題，開展了該次分組對(duì)照試驗(yàn)研究，即對(duì)一組2017年3月—2018年3月期間收治的、選擇不同手術(shù)治療、符合腦動(dòng)脈瘤破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例資料實(shí)施回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，且患者及其家屬對(duì)該研究目的、流程等均知情同意。方便選取腦動(dòng)脈瘤破裂患者120例，按手術(shù)治療方式不同分成對(duì)照組、研究組，均60例。對(duì)照組患者采取顯微鏡下開顱夾閉手術(shù)治療：男30例，女30例;年齡為21～57歲，平均年齡為（44.9±6.1）歲;臨床癥狀：突發(fā)性頭痛60例，惡心55例，嘔吐37例，意識(shí)障礙10例，肢體癱瘓4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例;動(dòng)脈瘤數(shù)量1～3個(gè)，平均動(dòng)脈瘤數(shù)量是（1.6±0.2）個(gè)。研究組患者采取經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療：男30例，女30例;年齡為22～57歲，平均年齡為（44.7±6.5）歲;臨床癥狀：突發(fā)性頭痛60例，惡心56例，嘔吐35例，意識(shí)障礙11例，肢體癱瘓5例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例;動(dòng)脈瘤數(shù)量1～3個(gè)，平均動(dòng)脈瘤數(shù)量是（1.4±0.3）個(gè)。兩組患者除治療手術(shù)方式不同外，其余病歷資料如動(dòng)脈瘤數(shù)量、臨床癥狀、性別分布以及年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可作對(duì)比。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，經(jīng)CTA、數(shù)字減影血管造影術(shù)等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤破裂所致，Hunt和Hess分級(jí)法Ⅰ～Ⅳ級(jí);②病歷資料和臨床數(shù)據(jù)均完整無缺;③患者均有手術(shù)指征，無麻醉禁忌證;④患者年齡在18～59歲范圍內(nèi)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①為復(fù)發(fā)性動(dòng)脈瘤，接受二次治療者;②同時(shí)接受兩種及以上治療者;③合并傳染性疾病、多臟器功能衰竭、腦疝患者;④孕產(chǎn)婦等特殊人群;⑤術(shù)中僅適用包裹術(shù)者[2-3]。

1.3? 治療方法

兩組患者入院后均積極控制血壓水平，對(duì)于呼吸困難者予以呼吸機(jī)輔助呼吸，并維持酸堿、水電解質(zhì)平衡。術(shù)中麻醉方式均為氣管插管下全身麻醉，并根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、瘤動(dòng)脈關(guān)系選取不同入路方式進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)照組：應(yīng)用顯微鏡下開顱夾閉術(shù)治療，所有手術(shù)操作均在顯微鏡下完成，以發(fā)病率較高的大腦前交通動(dòng)脈瘤為例，說明手術(shù)操作：常規(guī)調(diào)節(jié)患者體位，消毒后經(jīng)右側(cè)入路，從顴弓上耳屏前方大約1 cm的發(fā)際線內(nèi)部取弧形切口，直至中線，切口長度控制在7～8 cm范圍內(nèi)。保護(hù)患者顳淺動(dòng)脈和面神經(jīng)基礎(chǔ)上進(jìn)行皮瓣分離處理，分別在冠狀縫、顳上線的交界部位鉆孔，并進(jìn)行去骨瓣處理。嚴(yán)密監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平，并以弧形走向切開腦硬膜，打開其側(cè)裂池后，開放視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，進(jìn)行腦脊液引流處理，作減壓治療，確定血管關(guān)系，暴露瘤頸，以臨時(shí)瘤夾阻斷患者腦部血流，控制跨壁血壓。選擇并調(diào)節(jié)適合的動(dòng)脈瘤夾位置，確定動(dòng)脈瘤徹底夾閉。止血后，縫合腦膜，對(duì)于水腫嚴(yán)重者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療，最后進(jìn)行頭皮縫合處理。

研究組：應(yīng)用經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，先進(jìn)行2 h的全身肝素化處理，術(shù)中使用肝素鈉，1.25 g/h，根據(jù)瘤體部位、動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈之間關(guān)系等選取彈簧圈進(jìn)行栓塞處理，操作如下：6F 0.070 Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管置入同側(cè)股動(dòng)脈，根據(jù)DSA結(jié)果選取最佳的操作角度，在路徑圖的指引下，將塑形的微導(dǎo)管前端置入患者動(dòng)脈瘤中、外1/3部位，根據(jù)瘤體情況選取型號(hào)不同的彈簧圈進(jìn)行填塞。根據(jù)造影結(jié)果確定栓塞的致密性，均取尼莫地平注射液，使用微量泵進(jìn)行滴注給藥，以治療血管痙攣，術(shù)后使用沙袋壓迫患者穿刺部位，并保持24 h臥床制動(dòng)。

兩組患者診斷和手術(shù)治療均應(yīng)在72 h內(nèi)完成，術(shù)后嚴(yán)密觀察其神經(jīng)功能、生命體征變化，定期復(fù)查其顱腦CT，進(jìn)行積極抗感染、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓等治療，根據(jù)患者實(shí)際情況檢測腦脊液、進(jìn)行腰穿引流處理。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）隨訪半年，應(yīng)用Rankin量表[2]評(píng)估患者預(yù)后，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：①無癥狀者為0分;②有癥狀，無功能障礙者，為1分;③存在輕度殘疾，需要他人協(xié)助完成日常事務(wù)者，為2分;④中度殘疾，需要他人部分幫助，但可獨(dú)立行走;⑤中重度殘疾，不能獨(dú)立行走或者完成日常事務(wù)，為5分;⑥重度殘疾，大小便失禁，完成日常事務(wù)需要依賴別人;⑦死亡，為6分。0～2分者表示可獨(dú)立生存，3～5分者表示非獨(dú)立生存者。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率，包括血管痙攣、感染、破裂再出血、腦梗死、腦積水等。（3）記錄兩組患者的住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)其平均值。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 觀察兩組患者的預(yù)后

研究組術(shù)后半年的獨(dú)立生存率81.7%，高于對(duì)照組的63.3%，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 觀察兩組患者圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率8.3%與對(duì)照組的13.3%相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? 觀察兩組患者的住院時(shí)間

研究組患者住院時(shí)間是（12.6±3.3）d，短于對(duì)照組的（16.8±3.5）d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.763，P=0.000）。

3? 討論

腦動(dòng)脈瘤，多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔腦出血的首位病因，其發(fā)病位置以Willis環(huán)及其附近的分支為主，尤其是動(dòng)脈的分支叉處。大腦動(dòng)脈負(fù)責(zé)腦組織的血液供應(yīng)，一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂情況，可導(dǎo)致顱內(nèi)血流在動(dòng)脈壓作用下進(jìn)入患者蛛網(wǎng)膜下腔，通過圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴(kuò)散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強(qiáng)直等腦膜刺激征。血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后還會(huì)使顱腔內(nèi)容物增加，壓力增高，并繼發(fā)腦血管痙攣。后者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機(jī)械因素），血管壁平滑肌細(xì)胞間形成的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水或蛛網(wǎng)膜粘連，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導(dǎo)致腦疝形成。腦動(dòng)脈瘤破裂的致殘率、致死率均較高，而腦動(dòng)脈再出血、腦血管痙攣為該病惡化的主要原因，需及時(shí)予以栓塞、夾閉處理[4]。

據(jù)報(bào)道[5]，上世紀(jì)30年代末期，一名國外醫(yī)學(xué)研究者沃爾特·丹迪完成了全球首例動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，隨后伴隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)、器械發(fā)展，在60世紀(jì)初期在手術(shù)中引入了顯微鏡，大幅度地提高了動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)成功率，因而顯微鏡下開顱夾閉術(shù)成為治療腦動(dòng)脈瘤破裂的首選術(shù)式。然而，開顱夾閉術(shù)所致創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)并發(fā)癥，體質(zhì)虛弱者甚至無法耐受開顱手術(shù)[6]。相比之下，經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)源自上世紀(jì)70年代，一名蘇聯(lián)醫(yī)師首次成功閉塞了載瘤動(dòng)脈，而在上世紀(jì)90年代初期美國醫(yī)療中心研發(fā)了電解脫鉑金彈簧圈系統(tǒng)，開啟了經(jīng)血管介入栓塞術(shù)新紀(jì)元。經(jīng)血管介入栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，可減小對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷，適宜虛弱患者應(yīng)用，適應(yīng)癥相對(duì)廣泛，且安全性較高，并發(fā)癥較少。再出血等所致腦血管痙攣是患者致殘、死亡的主要因素，腦水腫、血腫、顱內(nèi)高壓也可影響手術(shù)治療效果，甚至決定手術(shù)成敗，經(jīng)介入栓塞治療，彈簧圈的致密填塞處理可減少再出血，在減少并發(fā)癥的同時(shí)，改善患者預(yù)后[7]。

結(jié)果提示研究組6個(gè)月的獨(dú)立生存率較高，預(yù)后良好，驗(yàn)證了上述分析，而該組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），推測與樣本量較小有關(guān)。趙心同等[8]在術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤治療效果的分析中發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈瘤患者適宜采取血管內(nèi)栓塞治療，可提高患者預(yù)后良好率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其中血管內(nèi)栓塞治療組患者的預(yù)后良好率高達(dá)95.8%，高于手術(shù)組的81.2%，而血管內(nèi)栓塞治療組病死率僅4.2%，低于手術(shù)組的6.2%，而血管內(nèi)栓塞治療組并發(fā)癥發(fā)生率是20.0%，低于手術(shù)組的29.4%，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而筆者為保持課題研究的新穎性，將獨(dú)立生存率作為預(yù)后評(píng)估結(jié)果，研究組的獨(dú)立生存率高于對(duì)照組，與該研究結(jié)果高度一致。同時(shí)，筆者還從住院時(shí)間這一點(diǎn)進(jìn)行分析，研究組患者住院時(shí)間較短，凸顯了經(jīng)血管介入栓塞術(shù)的微創(chuàng)性，可促使患者術(shù)后早期痊愈出院，從而縮短療程，推薦應(yīng)用。

綜上所述，經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂病人的效果突出，可有效改善患者預(yù)后，且有助于患者早期康復(fù)出院，值得借鑒。然而，該研究存在觀察時(shí)間短、樣本量小的缺陷，致使并發(fā)癥方面的效果指標(biāo)尚未得出準(zhǔn)確結(jié)論，應(yīng)在未來作大樣本、長時(shí)間研究，提高研究結(jié)果的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

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