茍娟平,白小軍,鄭衛(wèi)鋒,呼睿,劉繼平

(陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽(yáng) 712046)

急性腦梗死(acute cerebral infarction, ACI)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型,占所有卒中的 60%～80%,具有起病急、致殘率及致死率高等特點(diǎn)[1]。目前臨床上治療 ACI 的主要思路為盡快疏通梗死血管,恢復(fù)腦部血流的正常供應(yīng),常規(guī)治療措施有溶栓、抗凝、抗血小板聚集等[2]。針灸是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的治療手段,通過(guò)刺激人體的腧穴達(dá)到治療疾病的目的,在臨床工作中,針灸在ACI 患者急性期和康復(fù)期的治療中均有廣泛的應(yīng)用,且療效受到肯定[3]。血栓通注射液是一種以三七總皂苷為主要成分的中成藥制劑,具有活血祛瘀、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)的作用[4]。有研究[5]顯示,血栓通注射液可有效改善 ACI 患者的腦血流動(dòng)力學(xué),可用于ACI 的輔助治療。本研究旨在探討針刺聯(lián)合血栓通注射液治療 ACI 的臨床療效,并進(jìn)一步研究了其對(duì)患者血清炎癥因子和神經(jīng)細(xì)胞因子的影響,以分析其可能的作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

86 例 ACI 患者均為 2017 年 1 月至 12 月陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組43 例。治療組中男24 例,女19 例;年齡最小53 歲,最大75 歲,平均(58±4)歲;發(fā)病時(shí)間最短3 h,最長(zhǎng)24 h,平均(8.15±1.06)h;合并高血壓18例,糖尿病9例;梗死部位在基底節(jié)區(qū)20 例,腦葉12 例,小腦6 例,腦干5 例。對(duì)照組中男23 例,女20 例;年齡最小52 歲,最大76歲,平均(58±4)歲;發(fā)病時(shí)間最短3 h,最長(zhǎng)24 h,平均(8.21±0.98)h;合并高血壓16 例,糖尿病10 例;梗死部位在基底節(jié)區(qū)21 例,腦葉13 例,小腦5 例,腦干4 例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、合并癥及梗死部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時(shí)間≤24 h;③均為首次發(fā)病;④患者或其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有活動(dòng)性出血者;②短暫性腦缺血發(fā)作者;③合并心、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;④合并有惡性腫瘤者;⑤發(fā)病前存在精神疾病者;⑥對(duì)針灸不能耐受者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

根據(jù)患者的病情給予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、平衡電解質(zhì)、抗感染等治療,必要時(shí)吸氧,維持氧飽和度＞94%。對(duì)于體溫＞38℃的患者進(jìn)行退熱治療,血壓、血糖過(guò)高的患者給予降壓、降糖處理。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合血栓通注射液治療。

2.2.1 針刺治療

頭針取頂顳前斜線和頂顳后斜線。局部消毒后,取0.25 mm×40 mm 毫針采用三段接力刺法進(jìn)行針刺,要求進(jìn)針時(shí)針尖與頭皮夾角為 30°,待阻力減小后調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚺c頭皮平行繼續(xù)刺入,快速捻針 2 min,保持速度在 200 次/min,每隔 10 min 捻針 1 次,共 3 次。在留針期間需配合主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢。

體針根據(jù)患者具體情況進(jìn)行取穴,上肢不遂取合谷、曲池、太沖、手三里;下肢不遂者取昆侖、陽(yáng)陵泉、太沖、足三里;口角歪斜者取頰車(chē)、太沖、合谷。局部消毒后,采用0.30 mm×40 mm 毫針進(jìn)行針刺,得氣后均勻提插、捻針3 min,留針30 min。每日1 次,6 次為1個(gè)療程,療程間間隔1 d,共治療4 個(gè)療程。

2.2.2 血栓通注射液治療

將注射用血栓通[廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025652]450 mg 稀釋于 250 mL 5%葡萄糖注射液中,靜脈滴注,每日1 次,14 d 為1 個(gè)療程,共治療2 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

在治療前后分別抽取兩組患者在空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL,在室溫下靜置1 h,采用3000 r/min 的速度離心 10 min,收集上清液,將其置于-20℃的冰箱中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中血清炎癥因子[C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和神經(jīng)細(xì)胞因子[神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTF)]水平。相關(guān)試劑盒購(gòu)于上海常斤生物科技有限公司,嚴(yán)格根據(jù)試劑盒中的操作指南進(jìn)行相關(guān)操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

在治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能,采用Barthel 指數(shù)評(píng)估患者的生活能力。NIHSS 分值范圍為0～45 分,神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重則得分越高[7],Barthel 指數(shù)分值范圍為0～100 分,生活能力越強(qiáng)則得分越高[8]。在治療后根據(jù)NIHSS 評(píng)分的變化情況和ACI 患者的病情進(jìn)行療效判定[9]。

痊愈：患者能進(jìn)行正常生活,恢復(fù)到病前狀態(tài),NIHSS 評(píng)分減少＞90%。

顯效：患者部分生活可自理,但大部分仍然需要他人協(xié)助,NIHSS 評(píng)分減少46%～90%。

有效：NIHSS 評(píng)分減少18%～45%。無(wú)效：NIHSS 評(píng)分減少＜18%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較

由表1可見(jiàn),兩組患者治療前NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后NlHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s,分)

表1 兩組治療前后NlHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

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3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2 可見(jiàn),治療組總有效率為 86.1%,對(duì)照組為67.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后各項(xiàng)血清炎癥因子水平比較

由表 3 可見(jiàn),兩組患者治療前血清 CRP、IL-6、TNF-α水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清CRP、IL-6、TNF-α水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 CRP、IL-6、TNF-α水平與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較

由表4 可見(jiàn),兩組患者治療前血清NSE、NGF、NTF水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清NSE、NGF、NTF 水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清NSE、NGF、NTF 水平與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)血清炎癥因子水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項(xiàng)血清炎癥因子水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CRP(mg/L) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/mL)治療組 43 治療前 14.28±3.54 26.97±4.53 52.17±7.56治療后 3.67±1.261)2) 9.63±3.151)2) 15.03±3.691)2)對(duì)照組 43 治療前 14.52±3.21 27.56±4.62 51.38±8.62治療后 5.22±1.531) 15.21±3.271) 20.17±4.131)

表4 兩組治療前后血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清神經(jīng)細(xì)胞因子水平比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 NSE(μg/L) NGF(pg/mL) NTF(ng/mL)治療組 43 治療前 23.12±3.28 52.84±8.12 2.23±0.93治療后 13.63±2.511)2) 76.65±9.021)2) 4.87±1.211)2)對(duì)照組 43 治療前 22.45±3.63 51.24±7.36 2.17±0.86治療后 16.52±2.871) 63.97±7.671) 3.65±1.021)

4 討論

急性腦梗死患者由于各種原因?qū)е履X部血流不暢,引起部分腦組織供血不足,使得局部腦組織出現(xiàn)缺血缺氧壞死。ACI 患者病情進(jìn)展快、致殘率和致死率高,對(duì)中老年人的身體健康構(gòu)成巨大的威脅[10]。針灸治療ACI 由來(lái)已久,《靈樞·熱病》[11]：“偏枯,身偏不用而痛,言不變,志不亂,病在分腠之間,巨針取之,益其不足,損其有余,乃可復(fù)也。”可見(jiàn)在先秦至漢時(shí)期即應(yīng)用針灸來(lái)治療ACI,而我國(guó)近代學(xué)者石學(xué)敏在1972 年提出的醒腦開(kāi)竅針刺法在ACI 的臨床治療中也取得了廣泛的應(yīng)用[12]。血栓通注射液常用于血循環(huán)障礙類(lèi)疾病的治療,其主要成分為三七總皂苷,周季蘭等[13]、張榮等[14]的研究皆顯示血栓通注射液輔助治療ACI 可有效提升臨床療效。目前臨床上關(guān)于針灸聯(lián)合血栓通注射液治療ACI 的研究較少,本研究就此展開(kāi)探討。

本研究結(jié)果顯示,治療后治療組患者的 NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)以及臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組,可見(jiàn)針刺聯(lián)合血栓通注射液可有效改善ACI 患者的神經(jīng)功能、生活能力,臨床療效顯著。頭針通過(guò)刺激腦的體表部位和鄰近腧穴或刺激區(qū)來(lái)達(dá)到治療疾病的目的,本研究從患側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線進(jìn)針,其中頂顳前斜線為前神聰穴與懸厘穴的連接線,頂顳后斜線為百會(huì)穴與曲鬢穴的連接線,采用針刺刺激頂顳前斜線可有效改善ACI 患者的四肢癱瘓、軀干癱瘓等癥狀,刺激頂顳后斜線可有效改善 ACI 患者的四肢感覺(jué)異常、軀干感覺(jué)異常等癥狀[15]。謝慧君等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,通過(guò)頭針刺激腦梗死大鼠頂顳前斜線、頂顳后斜線可有效抑制氧化自由基反應(yīng)及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),起到保護(hù)腦梗死大鼠神經(jīng)功能的作用。全逸峰等[17]研究顯示,頭針可有效改善腦梗死偏癱患者的平衡功能和步行能力。除頭針外,本研究根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行隨證配穴,進(jìn)而可以更有效地改善患者的臨床癥狀,提升臨床療效。血栓通注射液中的三七總皂苷可拮抗血管收縮因子內(nèi)皮素的生成、調(diào)節(jié)血管舒張因子一氧化氮合成,進(jìn)而起到擴(kuò)張血管、改善局部腦組織缺血的作用,此外三七總皂苷還可以降低血小板表面活性,抑制血小板聚集和黏附,增強(qiáng)機(jī)體的溶纖能力,具有抗血栓形成的作用[18]。動(dòng)脈粥樣硬化及其斑塊破裂是 ACI的病理基礎(chǔ),而炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和斑塊破裂的過(guò)程中均起到了重要的作用,已有大量研究證明動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病,而且炎癥反應(yīng)可促進(jìn)斑塊的纖維帽變薄,降低斑塊的穩(wěn)定性[19]。此外,ACI 發(fā)生后,由于局部腦組織出現(xiàn)缺血缺氧的狀態(tài),機(jī)體會(huì)通過(guò) Toll 樣受體激活炎癥介質(zhì),促進(jìn)體內(nèi)的炎癥反應(yīng),引起繼發(fā)性腦損傷[20]。由此可見(jiàn),炎癥反應(yīng)在ACI 的發(fā)生、發(fā)展中均起到了重要的作用。CRP、IL-6、TNF-α均是常見(jiàn)的炎癥因子,其表達(dá)水平可反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示,治療組的治療方案可更有效地降低 ACI 患者血清炎癥因子 CRP、IL-6、TNF-α的水平,提示針刺聯(lián)合血栓通注射液可有效降低ACI 患者的炎癥反應(yīng)程度。孟祥亞等[21]研究顯示,針灸能調(diào)控腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦皮層組織中核轉(zhuǎn)錄因子 kappa B(nuclear factor kappa B,NF-κB)的表達(dá),并減少由 NF-κB 信號(hào)介導(dǎo)的 TNF-α釋放,王春南等[22]研究結(jié)果顯示,針灸可改善缺血缺氧性腦病大鼠的細(xì)胞炎癥反應(yīng)。此外,現(xiàn)代藥理證明三七總皂苷具有一定的抗炎作用[23]。NSE 主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中,腦組織受損后可通過(guò)受損的血腦屏障入血,導(dǎo)致血清NSE 水平升高,其表達(dá)水平可反映神經(jīng)元的受損程度,而NGF和NTF是促進(jìn)神經(jīng)元的生長(zhǎng)、發(fā)育的重要因子。本研究結(jié)果顯示,治療組的治療方案可更有效地降低血清NSE 水平,提高NGF 和NTF水平,這提示針刺聯(lián)合血栓通注射液可有效降低 ACI患者的神經(jīng)元的受損程度。吳明娟等[24]研究也顯示,頭針聯(lián)合川芎嗪可降低腦缺血再灌注模型大鼠的皮層神經(jīng)元損傷,而三七總皂苷具有抗腦缺血再灌注損傷的作用,減小腦缺血再灌注損傷對(duì)神經(jīng)元的損傷[25]。

綜上所述,針刺聯(lián)合血栓通注射液治療 ACI 患者具有較好的臨床療效,可有效改善患者的神經(jīng)功能和生活能力,這可能與針刺聯(lián)合血栓通注射液可有效降低ACI 患者血清CRP、IL-6、TNF-α、NSE 水平及提高NGF、NTF 水平有關(guān)。本研究雖然初步驗(yàn)證了針刺聯(lián)合血栓通注射液治療 ACI 臨床療效顯著,但本研究選取病例數(shù)少,且為單中心研究,針刺聯(lián)合血栓通注射液治療ACI 能否在臨床推廣,還有待大樣本量、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。