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        Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限截骨治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形

        2019-09-27 00:46:28王闖官義焦坤張偉
        實(shí)用骨科雜志 2019年9期
        關(guān)鍵詞:針道矯形足踝

        王闖,官義,焦坤,張偉

        (盤錦市中心醫(yī)院骨一科,遼寧 盤錦 124000)

        先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital clubfoot,CCF)是足部常見的先天性畸形,最初由希波克拉底和阿茲特克人描述并定義[1]。目前,全球每年有超過10萬名CCF患兒出生,其中發(fā)展中國家占80%以上,其男女比例為3︰1,雙足發(fā)病約占全部患兒的50%[2-3]。馬蹄內(nèi)翻足畸形的病理改變主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括:跟腱延長、軟組織松解,三關(guān)節(jié)融合、四關(guān)節(jié)融合及跗骨切除等,但上述治療易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[1,4],治療效果欠佳。近年來,國內(nèi)外利用Ilizarov技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足的經(jīng)驗(yàn)不斷積累,我科自2014年6月至2018年7月應(yīng)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限截骨治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足30例36足,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組30例患者共36足,年齡12~22歲,平均17歲;其中男22足,女14足;雙足6例。根據(jù)秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度[5]:Ⅰ度患足12例,足底前外側(cè)負(fù)重;Ⅱ度患足16例,足前外側(cè)緣(即第4、5跖骨處)負(fù)重;Ⅲ度患足8例,足背外側(cè)或背側(cè)負(fù)重,足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋,足趾向內(nèi)后方,足心向上。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)的患者年齡、足畸形程度及性質(zhì)、畸形角度、小腿最大直徑以及患足的大小,選用秦泗河等[6]等根據(jù)國人體質(zhì)及病情而研制的Ilizarov足踝外固定矯形器械。術(shù)前將Ilizarov外固定牽伸器大體框架組裝備用,術(shù)中安裝時僅對其進(jìn)行微調(diào)。足踝部牽伸器基本構(gòu)型[7]主要包括環(huán)式脛骨外固定器、馬蹄形足部外固定器、中間連接的2個鉸鏈以及后方和前方各1根牽伸桿。

        1.2.3 安裝Ilizarov外固定矯形裝置 應(yīng)遵循Ilizarov技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)[8]。即先用兩組直徑為2.5 mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段,并與牽伸器位于脛骨上的2個鋼環(huán)相固定;再用直徑為2 mm的鋼針交叉穿過跟骨,并固定于足后部C形環(huán),前足鋼針則應(yīng)橫穿5個跖骨,并將其固定于另一半環(huán)。在足的內(nèi)、外側(cè)應(yīng)用單螺紋桿,將前足和后足的2個半環(huán)相連接,在踝關(guān)節(jié)水平安裝可旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)。使得能夠在多個平面緩慢拉伸前足,改變前足與后足的相對位置關(guān)系,以達(dá)到矯正前足內(nèi)收畸形的目的。通過內(nèi)、外側(cè)單螺紋桿將后足環(huán)連接至脛骨遠(yuǎn)端環(huán),以達(dá)到糾正后足內(nèi)翻、跖屈的畸形。前足環(huán)通過前外側(cè)的牽伸桿與脛骨近端環(huán)相連接,向上牽拉前足并矯正前足內(nèi)翻和跖屈畸形。

        1.3 術(shù)后處理 術(shù)后7 d待患足消腫后,即可開始旋轉(zhuǎn)螺紋桿,進(jìn)行馬蹄內(nèi)翻足畸形的矯正。矯正的順序?yàn)橄葼可熳銉?nèi)側(cè)螺桿,以糾正前足內(nèi)收、內(nèi)旋畸形;然后牽伸踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)螺桿,矯正中、后足內(nèi)翻畸形,同時牽開患足的踝關(guān)節(jié)間隙,避免脛距關(guān)節(jié)擠壓[9]。最后牽伸踝關(guān)節(jié)前后方螺桿,以矯正足下垂畸形。旋轉(zhuǎn)螺母的頻率、速度依據(jù)局部軟組織情況及患者的耐受情況而定,一般以每天0.5~1.0 mm為宜,每天分3~4次完成。在矯正過程中,需注意觀察患足皮膚顏色、感覺及跟腱緊張度,并對牽伸速度做出及時調(diào)整。矯正期間需定期復(fù)查X線片,觀察畸形足的矯正情況。當(dāng)畸形足矯正達(dá)到滿意位置后,可佩戴Ilizarov外固定牽伸器下、近完全負(fù)重行走3周,使足部矯形后的骨性結(jié)構(gòu)遵循Wolff定律,并按照患足新的負(fù)重要求重新進(jìn)行骨的塑造礦化[10]。拆除Ilizarov外固定矯形器后,需在矯形鞋的保護(hù)下行走6~8周。

        2 結(jié) 果

        本組30例患者均獲得了隨訪,隨訪時間6~30個月,平均16個月,患足均無畸形復(fù)發(fā),負(fù)重行走功能良好,患者滿意度高。截骨愈合時間8~11周,平均9.5周,拆除外固定架。依據(jù)國際馬蹄足畸形研究會(international club foot study group,ICFSG)評分系統(tǒng)評價(jià),總分60分,主要包括三個方面:形態(tài)特征12分,功能狀況36分,X線表現(xiàn)12分;0分正常,0~5分優(yōu),6~15分良,16~30分可,大于30分為差。末次隨訪時本組優(yōu)28足,ICFSG平均4.5分;良6足,ICFSG平均11.5分;可2足,ICFSG平均18.5分,優(yōu)良率94%。

        3 討 論

        Ilizarov張力-應(yīng)力法則是矯正足部畸形的基本原理。20世紀(jì)60年代,前蘇聯(lián)醫(yī)生Ilizarov等通過大量的動物實(shí)驗(yàn)和相關(guān)的臨床研究,形成了Ilizarov生物學(xué)理論,即張力-應(yīng)力法則[11-12]:生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能夠刺激細(xì)胞分裂、增殖以及組織生成,從而修復(fù)肢體的各種缺損。

        馬蹄內(nèi)翻足畸形主要的病理改變包括:后足內(nèi)翻畸形,踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的跖屈畸形,以及中足、前足的內(nèi)收、內(nèi)翻和跖屈位畸形;畸形僵硬者,往往還伴有跗骨畸形改變。

        青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形程度不一,類型復(fù)雜多樣,局部解剖關(guān)系紊亂,還有部分患肢因軟組織攣縮而變得僵硬。既往應(yīng)用廣泛的軟組織松解、強(qiáng)力的手法矯正,易使局部皮膚張力增高,血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、切口裂開及更加廣泛的瘢痕黏連等并發(fā)癥。為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中常需行跗骨切除,通過短縮患足的長度和高度的方式達(dá)到矯形目的。但這使得本已發(fā)育遲緩的患足變得更短,治療效果欠佳,患者滿意度低。特別是對于Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的患者,單純應(yīng)用Ilizarov外固定牽伸器治療難度較大,術(shù)中甚至因?yàn)榛芜^重,無法直接安裝牽伸器。通過制定個體化治療方案,即三關(guān)節(jié)有限截骨,可以部分糾正患足的內(nèi)收、內(nèi)翻及跖屈畸形,最大程度上保留了患足的長度與高度,殘余畸形可以通過Ilizarov外固定牽伸器逐步得到矯正。術(shù)中的有限截骨不僅更大程度地糾正了馬蹄內(nèi)翻畸形,而且減少了術(shù)后牽拉矯形的時間。同時利用Ilizarov技術(shù)緩慢牽拉足踝部攣縮、緊張的軟組織,刺激受牽拉的組織再生并進(jìn)行生物性重塑[13]。

        圖1 術(shù)前患足大體照及正側(cè)位X線片示患足內(nèi)翻、內(nèi)收、高弓畸形

        圖2 術(shù)后1周患足大體照及正側(cè)位X線片示患足馬蹄內(nèi)翻畸形較術(shù)前有所糾正

        圖3 術(shù)后3.5個月拆除Ilizarov外固定架后患足大體照及正側(cè)位X線片示患足內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄畸形糾正良好,力線恢復(fù)

        本文患者均采用了三關(guān)節(jié)周圍有限截骨,并且應(yīng)用Ilizarov外固定牽伸器進(jìn)行畸形足術(shù)后的緩慢牽拉,順利地完成了矯形治療,最大限度地保留了患足的長度和高度,減少了軟組織的損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是在充分的軟組織松解及肌力平衡后,再進(jìn)行骨性畸形的矯正,盡量不做或少做關(guān)節(jié)融合,可用關(guān)節(jié)周圍的截骨來代替;有限截骨雖無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但應(yīng)盡可能少地去除骨質(zhì),手術(shù)僅打開骨性連接,因患足由Ilizarov外固定架通過鋼針固定,穩(wěn)定性良好,術(shù)后無需內(nèi)固定,并通過Ilizarov外固定牽伸器緩慢牽拉來完成矯形治療[14]。

        但是安裝Ilizarov外固定牽伸器對術(shù)者要求較高,需要在術(shù)區(qū)安全部位穿針,醫(yī)師必須掌握外固定器的應(yīng)用技術(shù),避免神經(jīng)血管損傷;術(shù)后的管理相對復(fù)雜,需要專業(yè)的外固定護(hù)理知識,注意外固定針道感染等問題。在矯形過程中,Ilizarov外固定牽伸器的針道感染發(fā)生率為21%~42%。在本組患者中,有4例術(shù)后出現(xiàn)針道感染,經(jīng)局部加強(qiáng)換藥后治愈。將酒精紗布纏繞在針道周圍能有效減少針孔的紅腫及滲出。特別強(qiáng)調(diào)的是,在針道周圍形成的柱狀干痂能夠預(yù)防感染,故不建議清理[15]。

        此外,在拆除Ilizarov外固定牽伸器后,患足需要在矯形支具的保護(hù)下行走。一方面避免拆除外固定架后,因軟組織攣縮而造成足部畸形的復(fù)發(fā);另一方面長期的非完全負(fù)重行走,導(dǎo)致了足踝部的骨質(zhì)疏松,在矯形支具保護(hù)下逐漸增加負(fù)重行走力量,促進(jìn)足踝功能逐步恢復(fù)。

        應(yīng)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限截骨方法,治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形,遵循了骨自然重建理念,秉承著“持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽引”的原則。由于采用了個體化的治療方案,不僅使得局部創(chuàng)傷較小,切緣壞死、裂開、瘢痕黏連等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低;而且精確的控制了內(nèi)翻足的畸形矯正,最大限度的減小了足的自然破壞,保留了足的原有組織結(jié)構(gòu)并重建了部分其功能,是臨床上值得推廣的治療方法。

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