王闖，官義，焦坤，張偉

(盤錦市中心醫(yī)院骨一科，遼寧 盤錦 124000)

先天性馬蹄內(nèi)翻足(congenital clubfoot，CCF)是足部常見的先天性畸形，最初由希波克拉底和阿茲特克人描述并定義[1]。目前，全球每年有超過10萬名CCF患兒出生，其中發(fā)展中國家占80%以上，其男女比例為3︰1，雙足發(fā)病約占全部患兒的50%[2-3]。馬蹄內(nèi)翻足畸形的病理改變主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括：跟腱延長、軟組織松解，三關(guān)節(jié)融合、四關(guān)節(jié)融合及跗骨切除等，但上述治療易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[1，4]，治療效果欠佳。近年來，國內(nèi)外利用Ilizarov技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，我科自2014年6月至2018年7月應(yīng)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限截骨治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足30例36足，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者共36足，年齡12～22歲，平均17歲；其中男22足，女14足；雙足6例。根據(jù)秦氏馬蹄內(nèi)翻足畸形分度[5]：Ⅰ度患足12例，足底前外側(cè)負(fù)重；Ⅱ度患足16例，足前外側(cè)緣(即第4、5跖骨處)負(fù)重；Ⅲ度患足8例，足背外側(cè)或背側(cè)負(fù)重，足極度內(nèi)翻、內(nèi)旋，足趾向內(nèi)后方，足心向上。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)的患者年齡、足畸形程度及性質(zhì)、畸形角度、小腿最大直徑以及患足的大小，選用秦泗河等[6]等根據(jù)國人體質(zhì)及病情而研制的Ilizarov足踝外固定矯形器械。術(shù)前將Ilizarov外固定牽伸器大體框架組裝備用，術(shù)中安裝時僅對其進(jìn)行微調(diào)。足踝部牽伸器基本構(gòu)型[7]主要包括環(huán)式脛骨外固定器、馬蹄形足部外固定器、中間連接的2個鉸鏈以及后方和前方各1根牽伸桿。

1.2.3 安裝Ilizarov外固定矯形裝置 應(yīng)遵循Ilizarov技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)[8]。即先用兩組直徑為2.5 mm的鋼針交叉穿過脛骨中下段，并與牽伸器位于脛骨上的2個鋼環(huán)相固定；再用直徑為2 mm的鋼針交叉穿過跟骨，并固定于足后部C形環(huán)，前足鋼針則應(yīng)橫穿5個跖骨，并將其固定于另一半環(huán)。在足的內(nèi)、外側(cè)應(yīng)用單螺紋桿，將前足和后足的2個半環(huán)相連接，在踝關(guān)節(jié)水平安裝可旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)。使得能夠在多個平面緩慢拉伸前足，改變前足與后足的相對位置關(guān)系，以達(dá)到矯正前足內(nèi)收畸形的目的。通過內(nèi)、外側(cè)單螺紋桿將后足環(huán)連接至脛骨遠(yuǎn)端環(huán)，以達(dá)到糾正后足內(nèi)翻、跖屈的畸形。前足環(huán)通過前外側(cè)的牽伸桿與脛骨近端環(huán)相連接，向上牽拉前足并矯正前足內(nèi)翻和跖屈畸形。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后7 d待患足消腫后，即可開始旋轉(zhuǎn)螺紋桿，進(jìn)行馬蹄內(nèi)翻足畸形的矯正。矯正的順序?yàn)橄葼可熳銉?nèi)側(cè)螺桿，以糾正前足內(nèi)收、內(nèi)旋畸形；然后牽伸踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)螺桿，矯正中、后足內(nèi)翻畸形，同時牽開患足的踝關(guān)節(jié)間隙，避免脛距關(guān)節(jié)擠壓[9]。最后牽伸踝關(guān)節(jié)前后方螺桿，以矯正足下垂畸形。旋轉(zhuǎn)螺母的頻率、速度依據(jù)局部軟組織情況及患者的耐受情況而定，一般以每天0.5～1.0 mm為宜，每天分3～4次完成。在矯正過程中，需注意觀察患足皮膚顏色、感覺及跟腱緊張度，并對牽伸速度做出及時調(diào)整。矯正期間需定期復(fù)查X線片，觀察畸形足的矯正情況。當(dāng)畸形足矯正達(dá)到滿意位置后，可佩戴Ilizarov外固定牽伸器下、近完全負(fù)重行走3周，使足部矯形后的骨性結(jié)構(gòu)遵循Wolff定律，并按照患足新的負(fù)重要求重新進(jìn)行骨的塑造礦化[10]。拆除Ilizarov外固定矯形器后，需在矯形鞋的保護(hù)下行走6～8周。

2 結(jié) 果

本組30例患者均獲得了隨訪，隨訪時間6～30個月，平均16個月，患足均無畸形復(fù)發(fā)，負(fù)重行走功能良好，患者滿意度高。截骨愈合時間8～11周，平均9.5周，拆除外固定架。依據(jù)國際馬蹄足畸形研究會(international club foot study group，ICFSG)評分系統(tǒng)評價(jià)，總分60分，主要包括三個方面：形態(tài)特征12分，功能狀況36分，X線表現(xiàn)12分；0分正常，0～5分優(yōu)，6～15分良，16～30分可，大于30分為差。末次隨訪時本組優(yōu)28足，ICFSG平均4.5分；良6足，ICFSG平均11.5分；可2足，ICFSG平均18.5分，優(yōu)良率94%。

3 討 論

Ilizarov張力-應(yīng)力法則是矯正足部畸形的基本原理。20世紀(jì)60年代，前蘇聯(lián)醫(yī)生Ilizarov等通過大量的動物實(shí)驗(yàn)和相關(guān)的臨床研究，形成了Ilizarov生物學(xué)理論，即張力-應(yīng)力法則[11-12]：生物組織在持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽拉下能夠刺激細(xì)胞分裂、增殖以及組織生成，從而修復(fù)肢體的各種缺損。

馬蹄內(nèi)翻足畸形主要的病理改變包括：后足內(nèi)翻畸形，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的跖屈畸形，以及中足、前足的內(nèi)收、內(nèi)翻和跖屈位畸形；畸形僵硬者，往往還伴有跗骨畸形改變。

青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形程度不一，類型復(fù)雜多樣，局部解剖關(guān)系紊亂，還有部分患肢因軟組織攣縮而變得僵硬。既往應(yīng)用廣泛的軟組織松解、強(qiáng)力的手法矯正，易使局部皮膚張力增高，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、切口裂開及更加廣泛的瘢痕黏連等并發(fā)癥。為了避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中常需行跗骨切除，通過短縮患足的長度和高度的方式達(dá)到矯形目的。但這使得本已發(fā)育遲緩的患足變得更短，治療效果欠佳，患者滿意度低。特別是對于Ⅲ度馬蹄內(nèi)翻足畸形的患者，單純應(yīng)用Ilizarov外固定牽伸器治療難度較大，術(shù)中甚至因?yàn)榛芜^重，無法直接安裝牽伸器。通過制定個體化治療方案，即三關(guān)節(jié)有限截骨，可以部分糾正患足的內(nèi)收、內(nèi)翻及跖屈畸形，最大程度上保留了患足的長度與高度，殘余畸形可以通過Ilizarov外固定牽伸器逐步得到矯正。術(shù)中的有限截骨不僅更大程度地糾正了馬蹄內(nèi)翻畸形，而且減少了術(shù)后牽拉矯形的時間。同時利用Ilizarov技術(shù)緩慢牽拉足踝部攣縮、緊張的軟組織，刺激受牽拉的組織再生并進(jìn)行生物性重塑[13]。

圖1 術(shù)前患足大體照及正側(cè)位X線片示患足內(nèi)翻、內(nèi)收、高弓畸形

圖2 術(shù)后1周患足大體照及正側(cè)位X線片示患足馬蹄內(nèi)翻畸形較術(shù)前有所糾正

圖3 術(shù)后3.5個月拆除Ilizarov外固定架后患足大體照及正側(cè)位X線片示患足內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄畸形糾正良好，力線恢復(fù)

本文患者均采用了三關(guān)節(jié)周圍有限截骨，并且應(yīng)用Ilizarov外固定牽伸器進(jìn)行畸形足術(shù)后的緩慢牽拉，順利地完成了矯形治療，最大限度地保留了患足的長度和高度，減少了軟組織的損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是在充分的軟組織松解及肌力平衡后，再進(jìn)行骨性畸形的矯正，盡量不做或少做關(guān)節(jié)融合，可用關(guān)節(jié)周圍的截骨來代替；有限截骨雖無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)盡可能少地去除骨質(zhì)，手術(shù)僅打開骨性連接，因患足由Ilizarov外固定架通過鋼針固定，穩(wěn)定性良好，術(shù)后無需內(nèi)固定，并通過Ilizarov外固定牽伸器緩慢牽拉來完成矯形治療[14]。

但是安裝Ilizarov外固定牽伸器對術(shù)者要求較高，需要在術(shù)區(qū)安全部位穿針，醫(yī)師必須掌握外固定器的應(yīng)用技術(shù)，避免神經(jīng)血管損傷；術(shù)后的管理相對復(fù)雜，需要專業(yè)的外固定護(hù)理知識，注意外固定針道感染等問題。在矯形過程中，Ilizarov外固定牽伸器的針道感染發(fā)生率為21%～42%。在本組患者中，有4例術(shù)后出現(xiàn)針道感染，經(jīng)局部加強(qiáng)換藥后治愈。將酒精紗布纏繞在針道周圍能有效減少針孔的紅腫及滲出。特別強(qiáng)調(diào)的是，在針道周圍形成的柱狀干痂能夠預(yù)防感染，故不建議清理[15]。

此外，在拆除Ilizarov外固定牽伸器后，患足需要在矯形支具的保護(hù)下行走。一方面避免拆除外固定架后，因軟組織攣縮而造成足部畸形的復(fù)發(fā)；另一方面長期的非完全負(fù)重行走，導(dǎo)致了足踝部的骨質(zhì)疏松，在矯形支具保護(hù)下逐漸增加負(fù)重行走力量，促進(jìn)足踝功能逐步恢復(fù)。

應(yīng)用Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限截骨方法，治療青少年先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形，遵循了骨自然重建理念，秉承著“持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢牽引”的原則。由于采用了個體化的治療方案，不僅使得局部創(chuàng)傷較小，切緣壞死、裂開、瘢痕黏連等并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低；而且精確的控制了內(nèi)翻足的畸形矯正，最大限度的減小了足的自然破壞，保留了足的原有組織結(jié)構(gòu)并重建了部分其功能，是臨床上值得推廣的治療方法。